Definición:
La hiponatremia Na+ ≤ 135 mEq/l) es un trastorno frecuente en los pacientes hospitalizados y nunca es asintomática: es un factor independiente que aumenta la morbimortalidad de los pacientes, llegando a duplicar la estancia hospitalaria. Además, a nivel ambulatorio aumenta el riesgo de caídas y fracturas, favorecidas también por un incremento de la incidencia de osteoporosis. .
La hiponatremia es la disminución de la concentración sérica de sodio.136 mEq/L (136 mmol/L) causado por un exceso de agua en relación con el soluto.
Hipovolemica Hipervolemica Euvolemica
| Hiponatremia hipotónica hipovolémica | Hiponatremia hipotónica euvolémica | Hiponatremia hipotónica hipervolémica | |
|---|---|---|---|
| Descripción |
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Cambios normales o mínimos en el Fluido extra-celular | Fluido extracelular alto |
| Causas renales |
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| Causas extrarrenales |
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Signos y sintomas:
Las características clínicas dependen del inicio, la duración y la gravedad de la hiponatremia. La mayoría de los pacientes conhiponatremia crónicasodio
Hiponatremia leve y moderadamente sintomática.
Los síntomas generalmente se desarrollan lentamente (inicio > 48 horas ) y normalmente son inespecíficos (los pacientes también pueden ser asintomáticos).
- Olvido
- Alteraciones de la marcha
- Debilidad muscular
- Malestar
- Dolor de cabeza
- Mareo
- Fatiga
- Letargo
- Náuseas y vómitos
Hiponatremia grave sintomática:
Los síntomas suelen desarrollarse de forma aguda (inicio <48 horas ). La gravedad tiende a correlacionarse con el grado de edema cerebral
- Confusión, estupor
- Convulsiones
- Ataxia
- Insuficiencia respiratoria
- Otro malestar: letargo y cefalea
Síntomas motor y sensoriales :
- Convulsiones y coma
- Disartria, anartria y disfagia
- Dismetría, ataxia y distonía
- Síndrome Akineto-rígido
- Tremor
- Paraplejia y síndrome de enclaustramiento
- Desórdenes oculares motores
- Ceguera cortical
Síntomas Psiquiátricos y neurosicológicos
- Demencia
- Depresión
- Alteración en la concentración
- Alteración en la memoria
- Catatonia
Clasificación de la hiponatremia:
| Criterios | Clasificación | Valor |
|---|---|---|
| A. Gravedad: | ||
| Concentración absoluta de sodio en suero | Leve | 130 a 135 mEq/L |
| Moderado | 125-129 mEq/L | |
| Severo | < 125 mEq/L | |
| Extremo | ||
| B. Inicio de la enfermedad: | ||
| Tiempo de desarrollo > 10 mEq/l en < 48 h | Aguda | |
| Tiempo de desarrollo ≥ 48 horas | Crónica | |
| C. Osmolaridad plasmática: | ||
| Evaluación clínica del estado del volumen. | Hipovolémico | |
| Euvolémico | ||
| Hipervolémico | ||
Clasificación según la Gravedad
| Grave | Moderado | Leve |
|---|---|---|
| Estupor | Nauseas vómitos | Cefalea, Bradipsiquia |
| Coma | Desorientación | Déficit de atención |
| Convulsiones | Somnolencia | Alteraciones de la marcha |
| Insuficiencia respiratoria | Confusión | Alteraciones de la memoria |
Criterio diagnostico:
En algunos pacientes el diagnóstico preciso del tipo de hiponatremia resulta difícil. La eliminación urinaria de sodio, la osmolalidad en orina y sangre y la estimación del agua corporal total y de la volemia intravascular son elementos esenciales para conocer el mecanismo etiológico de la hiponatremia. Además se aconseja que se realicen a la vez las determinaciones de potasio y conviene seguir siempre un esquema diagnóstico que obligue a pensar en todas las posibilidades bajo un criterio fisiopatológico.
Eliminación de sodio en orina. Es un índice del estado de volumen plasmático efectivo, no obstante, pierde su valor con el tratamiento diurético, la edad y la insuficiencia renal;
1. Anamnesis y exploración física:
Se deben recoger antecedentes de vómitos, diarrea, uso de diuréticos, potomanía, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, Descartar hipoglucemia, buscar signos neurológicos, revisar las infusiones de volumen actuales y recientes, etc., así como valorar el estado del VEC, buscando la existencia de signos de depleción de volumen (tensión arterial sistémica, PVC, turgencia de mucosas y pliegue cutáneo) o edemas.
2. Pruebas de laboratorio:
- Determinar si existe un estado hipoosmolar. Para ello hay que medir la osmolalidad plasmática, aunque con los datos clínicos y la glucemia es suficiente en la mayoría de los casos. La mayoría de los casos cursan con hipoosmolaridad; la Osm (p) permite descartar pseudohiponatremia; ).
- Determinar si se está excretando una orina diluida o no: CH2Oe. Si hay ganancia de agua libre: respuesta patológica que implica que existe un exceso de ADH. Si hay pérdida de agua libre: respuesta normal.
- Determinar clínicamente el VEC y el volumen del LEC.
- VEC disminuido: 1) LEC contraído: pérdidas extrarrenales o renales; 2) LEC normal o aumentado: síndromes edematosos.
- VEC normal: sospechar SIADH, descartar hipotirodismo.
- VEC aumentado: insuficiencia cardiaca, hepatopatía, síndrome nefrótico...
3. Determinaciones complementarias:
- Osmolaridad sérica 275-290mOsm/Kg, con el cáculo de la siguiente fórmula (Na x 2) + (glucemia/18) + (urea/2,8).
- Na+ urinario, se observa < 20mEq/L en depleción de volumen y > 20-40mEq/ en "euvolémicos";
- Glucemia, el Na desciende 1,6-2,4mEq/L por cada >100mg de glucemia;
- Tests de función tiroidea y adrenal: TSH - T4 -ACTH y Test de estimulación de ACTH
- Ácido úrico y urea, valores normales sugieren euvolemia y SIADH.
- Osmolaridad en orina. Si es menor de 100 mOsm/kg apoya el diagnóstico de polidipsia primaria o reprogramación del osmotato hipotalámico;
- Equilibrio ácido-base y balance de potasio. La alcalosis metabólica con hipopotasemia se asocia a vómitos y diuréticos; la acidosis metabólica e hiperpotasemia acompañan a la insuficiencia renal y suprarrenal.
Formula:
| ⬇ Na = | 0,6xpeso(Kg) | X | (Na Deseado - Na Actual) |
Aclaramiento de Creatinina
(Recolección de orina de 24h)
| ClCr(ml/min) = | Concentr CrU% x Cant. Orina (ml/min) |
| Concentración CrP |
*CrP = Creatinina en plasma; CrU = Creatinina en Orina
Tratamiento:
El tratamiento depende de la causa subyacente, la gravedad de la hiponatremia, del tiempo de evolución, de las manifestaciones clínicas (presencia de edema cerebral, alteraciones de volemia) y del riesgo de complicaciones neurológicas. El tratamiento puede ser a corto o largo plazo.
- Un tratamiento a corto y largo plazo incluye:
- Limitar la ingesta de agua.
- Ajustar o suspender los medicamentos, , o agregar medicamentos alternativos.
- Tratamiento de las causas subyacentes.
- Agregando sal a tu dieta.
- Hiponatremia sintomática (cursa con edema cerebral): siempre requiere tratamiento urgente, incluso si la concentración de sodio es de 125-129 mmol/l. Administrar soluciones hipertónicas NaCl al 3% en bolo. El objetivo es un aumento rápido de la natremia, entre 4 a 6 mEq/l, para revertir el edema cerebral, sin que sea necesario alcanzar concentraciones normales. Las tasas de infusión podrían ser de 4-6 ml/kg/h en casos muy graves y de 1-2 ml/kg/h en menos graves. Si coexiste una situación edematosa o si la osmolalidad urinaria es > 350 mOsm/kg, puede acompañarse con diuréticos del asa (furosemida 1 mg/kg/4-6 h), con precaución. En general, el tratamiento agudo de una hiponatremia sintomática grave debe interrumpirse cuando se resuelven los síntomas y se alcanza una corrección total de 5 mEq/l.
- Hiponatremia asintomática: en primer lugar requiere establecer la causa. El tratamiento consiste en una elevación lenta de la concentración de sodio hasta 130 mmol/l (→más adelante); si >125-130 → comenzar con restricción hídrica.
- Los controles de la concentración sérica de sodio deben realizarse siempre con el mismo método.
- El tiempo de corrección de la hiponatremia debe ser tanto más lago cuanto mayor es su tiempo de evolución. Corregir muy lentamente los casos de hiponatremia crónica sin síntomas o con síntomas neurológicos sutiles aislados. Se pueden corregir rápidamente los casos documentados de hiponatremia aguda (<48 h).
- Dejar de administrar líquidos si no son imprescindibles y suspender los fármacos que pueden empeorar la hiponatremia.
- Si es posible, hay que eliminar la causa de la hiponatremia y corregir las alteraciones concomitantes del metabolismo de potasio (a menudo hipopotasemia).
- Los enfermos con hiponatremia crónica y concentración de Na+ ≤120 mmol/l tienen riesgo de desarrollar el síndrome de desmielinización osmótica si la corrección de la natremia es demasiado rápida. En estos casos, el aumento de la natremia debe ser de unos 4-8 mmol/l/d, sin sobrepasar los 10 mmol/l cada día. Si se dan factores de riesgo del síndrome de desmielinización (hiponatremia ≤105 mmol/l, hipopotasemia coexistente, alcoholismo, desnutrición, sexo femenino, enfermedad hepática avanzada), el incremento de la natremia debe ser de 4-6 mmol/l/d y no sobrepasar 8 mmol/l en 24 h.
- Se debe tener un especial cuidado durante la corrección de la hiponatremia (Na+ <120 mmol/l) causada por un déficit de la excreción renal de agua libre (SIADH, hiponatremia con hipovolemia, sobre todo secundaria a diuréticos tiacídicos, déficit de aldosterona o cortisol). En estos casos la desaparición de la causa puede provocar un aumento brusco del aclaramiento de agua libre (la densidad específica de la orina disminuye <1,009) con aumento rápido peligroso de la natremia. Cuantificar la diuresis: una diuresis >100 ml/h indica aumento de la eliminación renal de agua libre que puede provocar un aumento rápido y peligroso de la natremia. Si la natremia se acerca a unos niveles de seguridad recomendados (→más arriba) → interrumpir el tratamiento y corregir el déficit de agua producido o administrar iv. 2-4 μg de desmopresina. Si se produce un aumento de la natremia excesivamente rápido (mayor a los niveles de seguridad recomendados) → disminuir la concentración de Na+ en el suero, administrando 10 ml/kg de solución de glucosa al 5 % en 1 h o infusión de 3 ml/kg/h hasta alcanzar una natremia segura. Administrar desmopresina 2-4 μg iv. cada 8 h para prevenir una pérdida ulterior de agua. En caso de un aumento excesivamente rápido de la natremia se pueden utilizar 4 mg de dexametasona cada 6 h durante 24-48 h (esto protege de la aparición del síndrome de desmielinización).
Puntos claves:
- La hiponatremia puede ocurrir con un volumen de líquido extracelular normal, aumentado o disminuido.
- Las causas comunes incluyen el uso de diuréticos, diarrea, insuficiencia cardíaca, enfermedades hepáticas y renales.
- La hiponatremia es potencialmente mortal. El grado, la duración y los síntomas de la hiponatremia se utilizan para determinar la rapidez con la que se debe corregir el sodio sérico.
- El tratamiento varía según el estado del volumen de líquidos, pero en todos los casos el nivel de sodio sérico debe corregirse lentamente: ≤ 8 mEq/L (≤ 8 mmol/L) en 24 horas, aunque la corrección es bastante rápida, de 4 a 6 mEq/L mediante hipertónico. Con frecuencia se necesita solución salina durante las primeras horas para revertir los síntomas neurológicos graves.
- El síndrome de desmielinización osmótica puede seguir a una corrección demasiado rápida de la hiponatremia.
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