lunes, 10 de febrero de 2020

Bloqueos Cardiacos

Definición:

El bloqueo cardíaco es un trastorno de la conducción del impulso, lo que significa que un impulso eléctrico no puede viajar a lo largo de su ruta normal. El bloqueo cardíaco también se denomina bloqueo auriculoventricular, porque a menudo ocurre en el nodo auriculoventricular, o AV, que transmite señales eléctricas desde las aurículas (las cámaras superiores del corazón) a los ventrículos (las cámaras inferiores del corazón). Dependiendo de su gravedad, el bloqueo AV puede ser un retraso anormal, una interrupción parcial o una interrupción completa del impulso, en este ultimo caso no hay paso del potencial eléctrico hay ausencia de despolarización y contracción ventricular. Los retrasos a menudo no tienen síntomas, pero pueden hacer que la frecuencia cardíaca caiga tan por debajo de lo normal que provoque mareos o desmayos. Ciertas formas de bloqueo intermitente pueden ocurrir en personas normales durante el sueño y causar frecuencias cardíacas de 40 latidos por minuto e incluso más bajas.

Un dispositivo médico llamado marcapasos se usa para tratar el bloqueo cardíaco de tercer grado y algunos casos de bloqueo cardíaco de segundo grado. Este dispositivo utiliza pulsos eléctricos para estimular al corazón a latir a un ritmo normal. Los marcapasos generalmente no se usan para tratar el bloqueo cardíaco de primer grado.

Los bloqueos Auriculoventriculares se clasificación  según la duración del retraso:

Bloqueo AV de primer grado:

El bloqueo auriculoventricular de primer grado ( bloqueo AV) es una enfermedad del sistema de conducción eléctrica del corazón en el que el intervalo PR se alarga más allá de 0,20 segundos (ó > 200mseg).  El termino bloqueo, es algo engañoso en el caso del bloqueo AV de primer grado porque no existe un bloqueo real, sino simplemente un retraso anormal de la conducción del impulso desde las aurículas hasta los ventrículos. 

En el bloqueo AV de primer grado, el impulso que conduce desde las aurículas a los ventrículos a través del nodo auriculoventricular (nodo AV) se retrasa y viaja más lento de lo normal. Tiene una prevalencia en la población normal (adultos jóvenes) del 0,65-1,1% y la incidencia es de 0,13 por 1000 personas. El bloqueo AV de primer grado rara vez es grave y puede dejarse sin tratar en la mayoría de los casos. 

El bloqueo AV de primer grado con complejo QRS normal (duración QRS 0,12 s) se localiza en el nodo AV en el 90% de los casos y el haz de His en el 10% de los casos.Si el ECG muestra bloqueo AV de primer grado (intervalo PR ≥0,22 s) junto con complejos QRS anchos (duración QRS ≥0,12 s), existe una alta probabilidad de que el bloqueo se encuentre bilateralmente en las ramas del haz. Este tipo de bloqueo AV de primer grado a menudo progresa a un bloqueo AV de tercer grado (completo) y, por lo tanto, necesita un marcapasos artificial.

Las causas más comunes de bloqueo cardíaco de primer grado son una enfermedad ganglionar AV, un tono vagal mejorado (por ejemplo en atletas), miocarditis , infarto agudo de miocardio (especialmente MI inferior agudo), trastornos electrolíticos y medicamentos. Los medicamentos que más comúnmente causan bloqueo cardíaco de primer grado son aquellos que aumentan el tiempo refractario del nodo AV, lo que ralentiza la conducción AV. Estos incluyen bloqueadores de los canales de calcio , betabloqueantes , glucósidos cardíacos y cualquier cosa que aumente la actividad colinérgica, como los inhibidores de la colinesterasa .



Bloqueo cardíaco de segundo grado :

los impulsos del latido cardíaco se retrasan o bloquean dentro o alrededor del nodo AV, y algunos de los impulsos no llegan a los ventrículos; El bloqueo cardíaco de segundo grado se divide además en dos subtipos:

  1. Bloqueo AV de segundo grado tipo I. (Tipo I de Mobitz o fenómeno de Wenckebach):

El Bloqueo AV de segundo grado tipo 1 o de Mobitz 1 se ve generado por una conducción deficiente de los impulsos eléctricos por el Nodo Auriculoventricular. Al igual que con el Bloqueo AV de primer grado el Bloqueo Mobitz 1 es benigno y suele cursar de forma asintomática.


Las características del Bloqueo AV de 2° grado tipo I son:

Intervalo PR que se prolonga de forma progresiva hasta generar una Onda P no seguida de QRS (Onda P bloqueada o no conducida). A esto se le conoce como Conducta o Fenómeno Wenckebach.
El Intervalo PR que sigue de la Onda P bloqueada es el mas corto del ciclo.
Acortamiento del Intervalo RR.
La pausa de la Onda P bloqueada mide menos del doble del Intervalo RR anterior.

  1. -Bloqueo cardíaco de segundo grado tipo II , también llamado bloqueo Mobitz Tipo II.

Los Bloqueos AV de segundo grado de tipo Mobitz 2 esta definido como la presencia de una Onda P bloqueada asociada a Intervalos PR constantes. A diferencia del tipo 1 en los Bloqueos AV de segundo grado tipo 2 no hay una prolongación progresiva del Intervalo PR.

Los Bloqueos AV de 2° grado tipo 2 son menos frecuentes que los de tipo 1 y su presencia usualmente no se considera benigna. En la mayoría de los casos se les considera como la manifestación de una enfermedad grave o severa del Sistema de conducción del corazón.

Características del Bloqueo AV de 2° grado tipo 2.La característica principal del Bloqueo AV de segundo grado de tipo 2 es la presencia de Intervalos PR constantes antes de una Onda P bloqueada o no conducida seguida de Intervalos PR de similar duración.


El Bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz 2 cuenta con las siguientes características:

Intervalos PR constantes antes y después de la Onda P bloqueada.
Presencia de una única Onda P bloqueada o no conducida por ciclo.
Intervalos PP e Intervalos RR constantes.
El intervalo RR que incluye a la Onda P no conducida es similar a la suma de los 2 Intervalos PP anteriores.


  1. -Bloqueo AV de segundo grado tipo 2:1.
El Bloqueo AV de segundo grado de tipo 2:1 como su nombre lo indica es aquel que presenta un Intervalo PR con Onda P normal seguido de un ciclo con Onda P no conducida o bloqueada.


Recordemos que para poder identificar si un Electrocardiograma presente un Bloqueo AV de 2° grado de tipo 1 o de tipo 2 se requiere de la presencia o ausencia de la prolongación del Intervalo PR. Dado que en el Bloqueo AV de 2° grado de tipo 2:1 solo se encuentra un Intervalo PR antes del bloqueo no es posible determinar si el mismo es de tipo 1 o de tipo 2.

Bloqueo Auriculo-ventricular AV de tercer grado :

También llamado bloqueo cardíaco completo, cada impulso del nodo sinusal se interrumpe por completo en el nodo AV o más allá, y los ventrículos deben generar su propio impulso para contraerse. Dependiendo de su causa, el bloqueo de tercer grado puede ser transitorio (temporal) o permanente.



Características del Bloqueo AV de tercer grado.
La principal característica del Bloqueo AV completo o tercer grado es la disociación entre el ritmo auricular y ventricular. Lo que genera un ritmo de escape. El Bloqueo AV de 3° grado entonces se caracteriza por:

Ritmo Regular e Intervalos RR regulares.
Intervalos PP regulares.
Intervalos PR muy variables.
Morfología QRS variable, generalmente mayor a 0.12 segundos.
Ondas P y complejos QRS sin relación. Pueden existir Ondas P inscritas o montadas en la Onda T o Complejo QRS.

Ritmo de Escape en el Bloqueo AV completo.
Fisiologicamente las Aurículas son estimuladas por el Nodo Sinsual. El cual transmite el impulso eléctrico al Nodo Auriculoventricular.  Luego por el Has de His para generar la contracción Ventricular. En el Bloqueo Auriculoventricular este impulso puede estar retrasado como en los Bloqueos AV de primer y segundo grado o completamente bloqueado como en el Bloqueo AV de tercer grado.

Dado que las Aurículas no consiguen estimular a los Ventrículos el corazón desarrolla un fenómeno conocido como Ritmo de escape. Básicamente lo que sucede es que los Ventrículos utilizaran otro Marcapasos para poder estimular su contracción. De forma general este sitio se encuentra distal al lugar del bloqueo.

Ubicación del Bloqueo.
Recordemos que el Complejo QRS es la representación eléctrica de la despolarizacion y contracción ventricular. Entonces es gracias al QRS que se puede estimar el sitio de bloqueo. Cuando el QRS es estrecho lo mas probable es que el Bloqueo se encuentra a nivel del Nodo AV. Mientras que si el Complejo QRS es ancho lo mas probable es que este se encuentre en el Has de His o en sus ramas.

Bloqueo de rama derecha (RBBB ó BRD):

El bloqueo de rama derecha (RBBB) se debe a una disfunción anatómica o funcional en la rama derecha, de modo que el impulso eléctrico está bloqueado.
En la configuración de RBBB, la despolarización (es decir, la activación) del ventrículo derecho dependerá de los impulsos eléctricos que se propagan desde el ventrículo izquierdo. Sin embargo, el impulso eléctrico que se propaga desde el ventrículo izquierdo (hacia el ventrículo derecho) se propagará lentamente porque viaja parcial o totalmente fuera del sistema de conducción. La propagación lenta del impulso dará como resultado una activación lenta (y anormal) del ventrículo derecho, lo que produce un complejo QRS extraño y prolongado en ECG.
El sello distintivo del bloqueo de rama derecha es la duración del QRS ≥0,12 segundos una onda R 'grande en V1 / V2 y una onda S amplia y profunda en V5 / V6
criterios de ECG:
Duración del QRS ≥0,12 segundos.
Leads V1-V2: El complejo QRS aparece como la letra "M". Más específicamente, el complejo QRS muestra el patrón rsr ', rsR' o rSR '(rSR' es el más común, ejemplificado en la Figura 1).
Ocasionalmente, la onda S no alcanza la línea de base. La segunda onda R (denotada R ') es prácticamente siempre más grande que la primera onda R.
Lleva V5, V6, I, aVL: onda S amplia. La duración de la onda S es mayor que la duración de la onda R, o la duración de la onda S es mayor de 40 ms en V6 e I.
Cambios ST-T: V1-V2 muestra segmentos ST descendentes y ondas T invertidas Conduce V5, V6, I y aVL muestra ondas T positivas.

Bloqueo de rama izquierda (LBBB ó BRI):

Cuando la que se bloquea es la rama izquierda, el impulso eléctrico viaja de manera rápida por la rama derecha, dando lugar a la despolarización del ventrículo derecho y después de manera lenta, a través del tabique interventricular y finalmente del ventrículo izquierdo, de manera inversa a la despolarización normal4. Observaremos en la derivación V1 un patrón rS o QS (un complejo QS profundo y ancho sin onda R. En V6 se puede observar un complejo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco marcada, posiblemente con una escotadura) o bien un patrón rSR´.


Cuales son sus sintomas de bloqueos AV:

Los síntomas de bloqueo cardíaco pueden variar de acuerdo con su tipo, frecuencia, duración y si existe una cardiopatía estructural subyacente. El bloqueo cardíaco puede contribuir a la bradiarritmia, o una arritmia que causa una frecuencia cardíaca anormalmente lenta (menos de 60 latidos por minuto). Las personas con bradiarritmia pueden experimentar los siguientes síntomas:
Mareos o aturdimiento;
Presión arterial baja;
Palpitaciones (la sensación de latidos omitidos);
Fatiga; y
Síncope (desmayo).

Causas y factores de bloqueos AV:

El bloqueo cardíaco puede ocurrir a cualquier edad, pero comúnmente se vuelve más frecuente durante la mediana edad y se asocia con el envejecimiento. Entre las personas sin enfermedad cardíaca, la causa exacta del bloqueo cardíaco puede ser desconocida. Las formas más leves de bloqueo cardíaco pueden ser causadas por ciertos medicamentos, que incluyen:

  • Fibrosis idiopática del sistema de conducción  : aproximadamente la mitad de todos los bloqueos AV se deben a fibrosis. Esto se correlaciona fuertemente con la edad.
  • Cardiopatía isquémica: el 35% de todos los bloqueos AV se deben a cardiopatía isquémica aguda o crónica (arteriopatía coronaria) . Todos los tipos de bloqueo AV pueden ocurrir debido a isquemia / infarto. Tenga en cuenta que el infarto de miocardio inferior generalmente causa bloqueos AV transitorios (que se resuelven en 7 días), mientras que el infarto de la pared anterior generalmente causa bloqueos AV permanentes. Se ha discutido el bloqueo AV en la isquemia / infarto de miocardio
  • Estimulación vagal: el nervio vago reduce la frecuencia cardíaca y la conducción a través del nodo AV. La actividad vagal aumenta en las siguientes situaciones: masaje del seno carotídeo (intencional o no), maniobra de Valsalva, dolor agudo y reflejo del seno carotídeo hipersensible. Las fibras vagales descargan acetilcolina en las células nodales AV, lo que ralentiza la conducción e incluso puede bloquear la conducción con la consiguiente asistolia.En la gran mayoría de los casos, la asistolia es transitoria. La cardiopatía estructural : estenosis aórtica, regurgitación aórtica, estenosis de la válvula mitral, regurgitación de la válvula mitral, miocarditis, perimiocarditis, infarto de miocardio, cirugía cardíaca y cardiomiopatía pueden provocar daños en el sistema de conducción y causar bloqueos AV.
  • Congénito: cualquier grado de bloqueo AV puede ocurrir al nacer.
  • Hipercalemia,hipocalemia.
  • Digoxina: recuerde que la digoxina puede causar todas las arritmias y defectos de conducción, incluidos todos los grados de bloqueo AV.
  • El verapamilo, la amiodarona, los betabloqueantes y la fenitoína pueden causar bloqueo AV. La hipotermia
  • Borreliosis (enfermedad de Lyme, causada porBorrelia spp.


Figura 2. Bloque de rama de paquete derecho (RBBB) y bloque de rama de paquete izquierdo (LBBB). Tenga en cuenta que la velocidad del papel es de 50 mm / s (1 caja grande equivale a 100 ms). El sello distintivo de RBBB y LBBB es la duración del QRS, que es por definición de 120 ms o más. La distinción entre RBBB y LBBB es simple, como se ilustra en esta figura.

Diagnostico:

Debido a que el bloqueo cardíaco puede ser impredecible y breve, la condición puede ser difícil de diagnosticar. Además de tomar el historial médico de una persona, escuchar al paciente describir los síntomas y realizar un examen físico, el médico usará una de las siguientes pruebas: electrocardiograma en reposo o ECG, o un ECG ambulatorio que use máquinas portátiles, ya sea un monitor Holter o un monitor de eventos.

Enfoque de tratamiento:

El bloqueo cardíaco de una persona puede resolverse naturalmente. En algunos casos, el bloqueo cardíaco puede no ser frecuente, sostenido o lo suficientemente molesto como para requerir tratamiento. Otras formas de bloqueo cardíaco pueden controlarse una vez que la enfermedad cardíaca subyacente. Por ejemplo, en las personas que toman medicamentos para el corazón que pueden causar bloqueo cardíaco, los médicos pueden suspender el uso del medicamento. Cuando una persona desarrolla un bloqueo cardíaco completo después de un ataque cardíaco, por ejemplo, el bloqueo cardíaco puede resolverse con la curación del área del músculo cardíaco afectada por el ataque cardíaco.

Las formas más graves de bloqueo cardíaco que causan síntomas pueden requerir tratamiento, incluido el ritmo, que es el uso de un marcapasos para la estimulación eléctrica del corazón y medicamentos.

Los medicamentos comunes para el bloqueo cardíaco incluyen atropina e isoproterenol. Estos medicamentos pueden usarse a corto plazo para tratar una frecuencia cardíaca lenta que causa síntomas, pero el bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado puede no responder a la atropina.

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