Apendicitis

Apendicitis:

El apéndice, llamado también apéndice vermiforme, apéndice vermicular o apéndice cecal es un órgano pequeño (parecido a un gusano o cilindro sin salida) de unos 8 a 10 cm (3 a 4 pulgadas) de largo que se adhiere al ciego justo debajo de la válvula ileocecal. El apéndice se llena con subproductos de la digestión y se vacía regularmente en el ciego. Debido a que se vacía de manera ineficiente y su luz es pequeña, el apéndice es propenso a obstruirse y es particularmente vulnerable a infecciones (es decir, apendicitis). La apendicitis, la causa más frecuente de abdomen agudo y el motivo más común de cirugía abdominal de emergencia. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, típicamente ocurre entre las edades de 10 y 30 años. Su incidencia es levemente mayor entre los varones y existe una predisposición familiar. 

Fisiopatología:

Etiologicamente es desconocida la causa de la apendicitis, se cree que el apéndice se inflama y edematisa como resultado de retorcerse u ocluirse por un fecalito (es decir, una masa endurecida de heces) a este proceso también se le denomina estasis fecal, hiperplasia linfoide (secundaria a inflamación o infección) o, raramente, cuerpos extraños (p. Ej., Semillas de frutas) o tumores. El proceso inflamatorio aumenta la presión intraluminal, provocando edema y obstrucción del orificio. Una vez obstruido, el apéndice se vuelve isquémico, se produce un crecimiento excesivo de bacterias y, finalmente, se produce gangrena o perforación.

La isquemia, infecciones bacterianas y la inflamación es un teoría común. Las causas más frecuentes de obstrucción apendicular son:  

• Fecalito 
• Heces  
• Hiperplasia linfoide  
• Semillas  
• Parásitos (oxiuriasis (infección por  oxiuros) parásitos  intestinales  que  pueden  vivir  en  el  colon  y  en  el  recto,  se  pueden  adquirir cuando se tragan los huevos del parásito.) 
• Tumores   

Manifestaciones clínicas:

1. Dolor peri-umbilical vago (es decir, dolor visceral que es sordo y localizado) que se irradia al cuadrante inferior derecho ( dolor parietal que es agudo, discreto y bien localizado)
2. Rigidez de la pared del abdomen.
3. Mareos.
4. Vómitos y Nauseas.
5. Anorexia (Pérdida del apetito).
6. Fiebre.
7. Diarrea
8. Estreñimiento. (Importante: Los laxantes dados en este caso puede resultar en la perforación del apéndice inflamado. En general, no se debe administrar un laxante o catártico cuando una persona tiene fiebre, náuseas y dolor abdominal).
9. Distensión abdominal (se desarrolla como resultado del íleo paralítico y el empeoramiento de la la condición del paciente)
10. Leucocitosis (aumento del número de leucocitos en el hemograma).

Es posible que se produzca dolor a la palpación local en el punto de McBurney cuando se aplica presión  Puede haber sensibilidad de rebote (es decir, producción o intensificación del dolor cuando se libera la presión). El signo de Rovsing puede obtenerse palpando el cuadrante inferior izquierdo; esto paradójicamente hace que se sienta dolor en el cuadrante inferior derecho. Si el apéndice se ha roto, el dolor se vuelve compatible con peritonitis:

Signos y síntomas

Hallazgos de evaluación y diagnóstico:

El diagnóstico se basa en los resultados de una historia clínica completa y examen y en los resultados de laboratorio y estudios de imágenes. 

El hemograma demuestra un recuento elevado de glóbulos blancos con una elevación de los neutrófilos. Los niveles de proteína C reactiva suelen estar elevados. 

Una tomografía computarizada puede revelar una densidad en el cuadrante inferior derecho o una distensión localizada del intestino; el agrandamiento del apéndice de al menos 6 mm sugiere apendicitis. 

Se puede solicitar una prueba de embarazo a las mujeres en edad fértil para descartar un embarazo ectópico y antes de que se realicen estudios radiológicos. Como alternativa, se puede utilizar una ecografía transvaginal para confirmar el diagnóstico. Por lo general, se obtiene un análisis de orina para descartar infección del tracto urinario o cálculos renales. Se puede utilizar una laparoscopia diagnóstica para descartar apendicitis aguda en casos dudosos .

Complicaciones:

1. Preoperatorias
   • Gangrena
   • Perforación del apéndice (ocurre dentro de las 6 a 24 horas posteriores al inicio del dolor )
   • Peritonitis
   • Formación de abscesos o pileflebitis portal (trombosis séptica de la vena porta causada por émbolos vegetativos que surgen de intestinos sépticos)
2.  Postoperatorias
   • Infección de la herida (es la complicación más frecuente)
   • Abscesos intraabdominales
   • Íleo paralítico

Consideraciones gerontológicas:

1. La apendicitis aguda es poco común en los adultos mayores. Cuando ocurre la apendicitis, los signos y síntomas clásicos se alteran y pueden variar mucho. 
2. El dolor puede estar ausente o ser mínimo. 
3. Los síntomas pueden ser vagos, sugiriendo obstrucción intestinal u otro proceso. Es posible que no haya fiebre ni leucocitosis. Como resultado, el diagnóstico y el tratamiento oportuno pueden retrasarse, provocando complicaciones y mortalidad. 
4. El paciente puede no presentar síntomas hasta que el apéndice se gangrenosa o se perfora. 
5. La incidencia de complicaciones es mayor en los adultos mayores porque muchos de estos pacientes no buscan atención médica tan rápidamente como los pacientes más jóvenes.

Tratamiento:

El tratamiento es quirúrgico y de forma urgente: se procede a la extirpación quirúrgica del apéndice y se realiza lo antes posible para disminuir el riesgo de perforación (apendicectomía). Se realiza con anestesia general con una incisión abdominal baja (laparotomía) o por laparoscopia. Solamente en los pacientes con apendicitis subaguda, que tiene una duración más larga sin afección general, la cirugía se suele realizar más tardíamente, la técnica puede ser:

1. Laparoscopia: un método cada vez más utilizado, que consiste en realizar unas pequeñas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo. La apendicectomía laparoscópica está siendo de elección en una gran cantidad de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas avanzadas. Uno de los beneficios de esta técnica es el corto post-operatorio y la rápida recuperación del paciente.
2. Laparotomía: en este caso se realiza una incisión mayor en el abdomen para poder buscar y extirpar el apéndice manualmente. La incisión más utilizada es la incisión de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la región inferior derecha del abdomen, donde está el apéndice.

Algunos pacientes pueden tener formación de abscesos que comprometen el ciego y/o íleon terminal, en estos casos, la apendicectomía puede aplazarse hasta que se drene la masa. Con mayor frecuencia, estos abscesos se drenan por vía percutánea o quirúrgica. El paciente sigue recibiendo tratamiento con antibióticos. Una vez que se drena el absceso y no hay más evidencia de infección, se realiza una apendicectomía.

El tratamiento médico no quirúrgico se reserva para la apendicitis no complicada (es decir, ausencia de gangrena o perforación del apéndice, empiema o formación de abscesos, o peritonitis) se ha instituido en algunos casos con un riesgo reducido de complicaciones y una estancia hospitalaria similar a la de la apendicectomía. 

Para corregir o prevenir el desequilibrio de líquidos y electrolitos, la deshidratación y la sepsis, se administran antibióticos y líquidos por vía intravenosa hasta que se realiza la cirugía.

Para apendicitis complicada (p. ej., con gangrena o perforación), el paciente generalmente se trata con un ciclo de antibióticos de 3 a 5 días en el post-operatorio. Hoy se desaconseja colocar un drenaje quirúrgico, los hallazgos de investigaciones recientes sugieren que no hay mejoría en los resultados, por el contrario prolonga la estancia hospitalaria y la infección nosocomial.

La gestión de cuidados de enfermería:

Los objetivos: 

1. Aliviar el dolor
2. Prevenir el déficit de volumen de líquidos
3. Reducir ansiedad
4. Prevenir o tratar la infección del sitio quirúrgico
5. Prevenir atelectasia
6. Mantenimiento de la integridad de la piel
7. Mantener una nutrición óptima.

Cuidados generales de enfermería
Diagnosticos de Enfermería	Acciones de Enfermería
Alteración del bienestar general r/c  dolor agudo evidenciado por expresión verbal y gesticular del dolor, y posición antálgica para evitarlo.	Valore el dolor: localización, características (duración, frecuencia, intensidad) Valore signos vitales Canalice vía EV  periférica. Administre analgesicos y líquidos IV según prescripción médica. Proporcione un ambiente tranquilo de comodidad y confort.
Desequilibrio hidroelectrolítico relacionado a pérdida activa de líquidos (vómitos). Evidenciado por debilidad, Sed, sequedad de la piel y mucosas, Disminución de la diuresis	Controle peso diario Valore los signos de deshidratación y control de diuresis horaria. Mantener una vía E.V. permeable Reponer líquidos y electrolitos según prescripción. Realice balance hídrico estricto. Observe perdida de líquidos (hemorragia, vómito, diarrea, ) Valore los resultados de electrolitos séricos. Valore características de piel y mucosas.
Riesgo potencial o real de infección r/c la ruptura del apéndice.	Valoración de la temperatura corporal y demas signos vitales c/8 h. Nunca administrar un enema porque puede provocar una perforación del apéndice. Realice lavado de manos y demás técnicas asépticas. Inspeccione el sitio de incisión de herida quirúrgica en busca de signos de infección. Administración de medicación prescrita (antibioterapia). Obtención de exudado de heridas para cultivo, si es preciso. Cura de las heridas mediante técnica cura húmeda por 2ª intención c/12 (ó según protocolo establecido). Control y cuidados de los drenajes quirúrgicos c/turno. Valoración de la piel y herida quirúrgica. c/turno. Registre y notificar cualquier cambio producido en la herida. Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C. Facilite la deambulación: Realice caminatas pasivas diarias.
Dolor agudo r/c intervención quirúrgica.	Valore la intensidad de dolor según escalas establecidas y los signos vitales Después de la cirugía, colocar al paciente en una posición alta de Fowler. Esta posición reduce la tensión en la incisión y los órganos abdominales, lo que ayuda a reducir el dolor. Revalúe la intensidad del dolor. Administre analgésicos según prescripción médica. Brindar comodidad y confort.
Náuseas r/c medicación anestésica.	Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes. Identificar factores (medicamentos y procedimientos) que puedan causar o contribuir a las náuseas/vómitos. Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas/vómitos (malos olores, ruido y estimulación visualdesagradable). Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas/vómitos. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar las náuseas/vómitos. Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas/vómitos. Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas. Proporcionar información acerca de las náuseas/vómitos, sus causas y su duración.
Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica.	Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno. Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente. Ayudar/enseñar al paciente a sentarse en un lado de la cama, en la silla de ruedas que faciliten la mecanica corporal. Ayudar al paciente en técnicas de traslado, movilidad y deambulación segura Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda para la deambulación si el paciente no camina bien. Fomentar la deambulación inmediata reduce los riesgos de atelectasia y formación de tromboembolias venosas (TEV). Educar al paciente sobre el uso de un espirómetro incentivador y se le anima a usarlo al menos cada 2 horas mientras está despierto. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
Déficit de autocuidado de baño e higiene y vestir r/c el temor o miedo al dolor, dehiscencia de la herida	Higiene del paciente que requiere ayuda parcial, no encamado. Cambio de ropa de cama de paciente encamado o autónomo. Higiene del paciente en cama. Higiene de genitales, manejo del orinal tipo botella y/o cuña. Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse. Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes…). Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados
Motilidad gastrointestinal disfuncional: Riesgo a desnutrición r/c Cirugía, inmovilidad y ansiedad	Brindar soporte nutricional preoperatorio: mantener o mejorar el estado nutricional del paciente antes del trauma quirúrgico. Se recomiendan administrar soporte nutricional en el preoperatorio durante 7-14 días a todos los pacientes con desnutrición moderada o severa que serán sometidos a cirugía mayor. El reinicio de la dieta sera inicialmente con tolerancia líquidos por vía oral y luego solidos. Los alimentos se proporcionan según se desee y se toleren el día de la cirugía, ya que el intestino delgado retorna a su peristaltismo normal en 6-12 horas de la cirugía y la nutrición puede ser asimilada y absorbida en su totalidad antes de la válvula ileocecal. Valorar ausencia de ventosidades (flatos), ruidos intestinales, calambres abdominales, distensión abdominal, residuo gástrico de color bilioso, regurgitación y vomitos. Control de deposiciones (frecuencia, caracteristicas y volumen)
Deterioro de la integridad tisular r/c herida quirúrgica.	Controle de los signos vitales Realice lavado de manos y demás técnicas asépticas. Inspeccione el sitio de incisióndeherida quirúrgica en busca de signos de infección. Curación de la herida quirúrgica con Suero salino 0.9%. Registre y notificar cualquier cambio producido en la herida. Administre antibióticos según prescripción médica. Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C. Realice caminatas diarias y pasivas
Ansiedad r/c intervención quirúrgica. evidenciado por Inquietud, incertidumbre, angustia, preocupación creciente	Mantenga una relación terapéutica con empatía y simpatia con el paciente, y brinde apoyo emocional. Explique al paciente los procedimiento que se le realiza. Valore el nivel de ansiedad. Anime al paciente a que exprese sus dudas y temores. Escuche las expresiones de sentimientos y creencias espirituales. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Programar una cita con el cirujano para que retire las suturas e inspeccione la herida entre 1 y 2 semanas después de la cirugía.
Riesgo de aspiración r/c medicación anestésica.	Prevención de la aspiración. Cambios posturales programados. Instalar sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.
Retención urinaria r/c intervención.	Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y la percusión. Proporcionar intimidad para la eliminación Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo, haciendo correr agua. Control de sonda vesical y valorar posible RAO
Riesgo de infección de herida quirúrgica r/c intervención quirúrgica.	Valoración de la temperatura corporal y demas signos vitales c/8 h. Realice lavado de manos y demás técnicas asépticas. Inspeccione el sitio de incisión de herida quirúrgica en busca de signos de infección. Administración de medicación prescrita (antibioterapia) Obtención de exudado de heridas para cultivo, si es preciso. Cura de las heridas mediante técnica cura húmeda por 2ª intención c/12 (ó según protocolo establecido). Control y cuidados de los drenajes quirúrgicos c/turno. Valoración de la piel y herida quirúrgica. c/turno. Registre y notificar cualquier cambio producido en la herida. Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C. Facilite la deambulación: Realice caminatas pasivas diarias.
Hemorragia r/c intervención quirúrgica.	Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia. Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después, si está indicado. Realizar estudios de coagulación, si procede. Controlar los signos vitales. Mantener reposo en cama durante la hemorragia. Evitar esfuerzos. Valorar signos y síntomas de hipovolemia
Íleo paralítico r/c intervención quirúrgica.	Control de ausencia de movimientos peristálticos. Observar la presencia de distensión abdominal y timpanismo. Mantener al paciente a dieta absoluta. Valorar la necesidad de sondaje nasogástrico.
Dehiscencia de sutura r/c intervención quirúrgica.	Valorar signos y síntomas de dehiscencia de sutura. Reducir riesgo de infección. Evitar que el paciente levantar objetos pesados después de la operación, aunque la actividad normal generalmente se puede reanudar en 2 a 4 semanas. Informar al médico.