Anti-coagulación Oral

El objetivo del tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) es alargar el tiempo de coagulación, hasta un intervalo eficaz y seguro (rango terapéutico), en el que se evite la aparición de trombos sin provocar riesgo de hemorragia.(2,3,) En personas no anticoaguladas el índice de razón normalizada internacional (INR), es cercano o igual a 1. El INR ideal para cada paciente anticoagulado puede variar, fijándose por lo común rangos entre 2 y 3, o ligeramente superiores, de forma individual, atendiendo a las características de cada individuo y la causa del tratamiento. Si el INR es inferior al rango terapéutico, el efecto anticoagulante es insuficiente; y, a la inversa, si es muy superior, existe riesgo aumentado de hemorragia. Las enfermeras y enfermeros son responsables de los cuidados de estos pacientes tanto en el ámbito de los cuidados en atención primaria como hospitalarios, con el objetivo último de la capacitación y control del proceso, del paciente, de su enfermedad. En tratamientos complejos como es el caso de la anticoagulación oral, como en otros muchos, la valoración de la capacidad de cumplimiento, afrontamiento, y conocimientos sobre los signos y síntomas de alarma de complicaciones, son de vital importancia para que los beneficios del tratamiento y que los resultados en salud. Por lo tanto, este protocolo de Seguimiento Farmacológico Individualizado, se incorpora como una herramienta más, para beneficio del paciente. El enfermero/a puede incorporar el plan de cuidados individualizado del pacientes las intervenciones de control del INR (*), incluyendo una respuesta finalista al paciente, colaborando junto al medico, en la adaptación de la dosis farmacológica en función de protocolos y del tratamiento de anticoagulantes. Este control se realiza mediante la obtención de una gota de sangre capilar, con el que se determina el resultado del INRISI. El valor ISI se expresa cómo un lote particular de factor tisular comparado con una muestra normalizada a nivel internacional. Cada fabricante asigna un valor de ISI (Índice Internacional de Sensibilidad). El INR es el resultado de dividir el TP del paciente en segundos entre el TP control y elevado al ISI .

ANTICOAGULANTES ORALES : ACENOCUMAROL/WARFARINA

El uso terapéutico de los anticoagulantes orales (ACO) se inició hace más de cincuenta años. La utilidad de los ACO es fundamentalmente de carácter preventivo y mejorando notablemente el pronóstico de los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica, ya que pueden evitar gran número de trombosis venosas profundas (TVP), embolismos pulmonares y embolias cerebrales. Los fármacos ACO antagonizan en el hígado la acción de la vitamina K y bloquean la síntesis de varios factores de la coagulación (II, VII, IX y X), así como de las proteínas procoagulantes C y S. El más utilizado en España es el acenocumarol. Es absorbido rápidamente en el tracto gastrointestinal (tiempo máximo 3-4 horas), el tiempo preciso para que se produzca la acción sobre el tiempo de protrombina es de 2 horas y la duración máxima de 48 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en un alto porcentaje (99%), se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su semivida de eliminación es de 8-11 horas. La warfarina5 también se absorbe rápidamente por vía oral alcanzando concentraciones plasmáticas máximas entre 1 y 9 horas. Su unión a proteínas plasmáticas también es alta (97%). Se metaboliza en el hígado en el Citocromo P 450 y se elimina vía renal. Su semivida de eliminación es de 48 horas con grandes variaciones interindividuales

El sintrom es un medicamento anticoagulante que disminuye la capacidad de coagulación de la sangre, por eso impide la formación de coágulos que pueden obstruir la circulación de los vasos sanguíneos.

Es muy importante seguir bien las instrucciones sobre la toma de este medicamento. El sintrom no es como otros fármacos, la dosis que usted debe tomar se ajusta individualmente, en función del resultado de la prueba de coagulación que le realizarán periódicamente. Por eso cada persona necesita una dosis diferente.Seguimiento farmacológico protocolizado del tratamiento con anticoagualantes orales

(ACENOCUMAROL O WARFARINA)

Definición. Guiar el seguimiento protocolizado para enfermeros/as acreditados al efecto para la aplicación de dicho protocolo, en pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol y warfarina), tras estabilización de la dosis de mantenimiento, tras la indicación y la derivación médica para la incorporación del paciente al seguimiento colaborativo Procesos asistenciales y patologías en los que debe integrarse.  Arritmias 9  Ataque Cerebro Vascular10  Riesgo Vascular  Tromboembolismo pulmonar (que incluye trombosis venosa profunda)11  Síndrome Coronario agudo12 Patologías clínicas asociadas.  Tromboembolismo venoso 11  Fibrilación Auricular9  Tratamiento post infarto de miocardio 12  Prótesis valvulares cardiacas 13  Embolismo sistémico recurrente

 Iinteracciones medicamentosas

Esta tabla tiene por objeto facilitar la labor de sus médicos a la hora de recetarle.  Se han organizado los medicamentos de uso más frecuente en tres grupos: potenciadores, inhibidores de la anticoagulación y por último los que teóricamente tienen menor interferencia.

Salvo los del último grupo, al iniciar o terminar un tratamiento con los que se consideran potenciadores o inhibidores debe realizar un control a los 5-7 días. Para ello, deberá contactar con el laboratorio en el teléfono que figura al final de su hoja de anticoagulación para cambiar la cita. En algunos casos especiales (que su médico le indicará) es preciso realizar un ajuste de dosis antes del cambio en la medicación.

Interacciones Medicamentosas
POTENCIADORES	INHIBIDORES	NO INTERFERENCIA
Analgésicos y Antiinflamatorios
- Ácido Acetil Salicílico (AAS) - Tramadol - AINEs - Fenilbutazona (se desaconseja)		- Paracetamol (a dosis < 2 g/día) - Codeína y Dihidrocodeína *Diclofenaco *Naproxeno *Nabumetona *Ketorolac *Metoxicam *Nimesulida *(Siempre a dosis bajas y tratamientos cortos, añadiendo protección gástrica con Pantoprazol o Famotidina)
Antibacterianos
- Cotrimoxazol - Eritromicina, Claritromicina - Penicilina G, Ampicilina - Cefazolina, Aztreonam - Isoniacida - Cloramfenicol - Tetraciclinas - Quinolonas: Ác. nalidíxico, Norfloxacino, Ciprofloxacino, Ofloxacino - Metronidazol	- Rifampicina: hay casos descritos de resitencia a la anticoagulación. - Dicloxacilina y Nafcilina	- Amoxicilina - Ácido Clavulánico - Azitromicina - Josamicina - Vancomicina - Aminoglucósidos - Clindamicina - Fosfomicina - Nuevas quinolonas: levo y moxifloxacino (parecen no interferir aunque no hay gran experiencia)
Antifúngicos y antivirales
- Miconazol (incluso en óvulos vaginales y geles orales) - Fluconazol, Itraconazol y Ketoconazol - Inhibidores de proteasas: Saquinavir, ritonavir - Interferon alfa y beta	- Griseofulvina
Hipolipemiantes
- Estatinas: Lovastatina, Fluvastatina, Simvastatina, Atorvastatina - Fibratos: se aconseja reducir la dosis del anticoagulante antes de iniciar su administración	- Colestiramina - Colestipol: la interacción prácticamente desaparece tomando el anticoagulante 2 horas antes o 6 horas después.	- Pravastatina
Antidiabéticos
- Sulfonilureas		- Insulina - Antidiabéticos orales salvo sulfonilureas
Antigotosos
- Alopurinol - Sulfinpirazona: además interfiere con la función plaquetaria		- Colchicina: sí se debe controlar si provoca diarreas
Cardiotónicos y Diuréticos
- Ácido etacrínico	- Espironolactona - Clortalidona	- Digoxina - Tiazidas - Bumetanida - Furosemida (solo interfiere si provoca diuresis aguda)
Antiarrítmicos, antihipertensivos y vasodilatadores
- Amiodarona (su efecto potenciador puede durar hasta cuatro meses después de haber sido suspendida) - Disopirimida - Propafenona - Moricizina, Quinidina - Propanolol		- Atenolol, Metoprolol, Esmolol, Acebutolol - Diltiazem - Nifedipino - Verapamilo - Metildopa - Prazosina - IECAs
Altiulcerosos
- Cimetidina - Omeprazol	- Sucralfato	- Pantoprazol - Famotidina - Hidróxido de aluminio - Almagato - Magaldato
Ansiolíticos y Antidepresivos
- Hidrato de Cloral - IMAO - ISRS: Fluvoxamina, Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina	- Barbitúricos - Glutetimida	- Benzodiacepinas - Meprobamato - Antidepresivos tricíclicos - Mianserina
Anticonvulsivantes
- Ácido Valproico (además inhibe la función plaquetaria) * Fenitoína	- Fenobarbital - Primidona - Carbamacepina * Fenitoína	- La Fenitoína puede inhibir y en algunos casos potenciar.  Se aconseja no asociar y de ser imprescindible, monitorizar INR y niveles de Fenitoína ya que ambos se alteran.
Hormonas tiroideas y sexuales
- Tiroxina - Anabolizantes y andrógenos: oximetolona, estanozol, etilestrenol, noretandrolona, metiltestosterona, danazol.	- Antitiroideos (está descrita la potenciación paradójica por propiltiouracilo),
Antineoplásicos
- Ciclofosfamida, 5-FU, Levamisol, Metotrexate, VP 16, Vindesina, Carboplatino, Gemcitabina, Ifosfamida, Tamoxifeno, Flutamida - Imatinib: se aconseja la utilización de HBPM en lugar de cumarínicos.  Si es imprescindible, monitorización muy estrecha.	- Aminoglutetimida, Mercaptopurina, Mitotane, Azatioprina
Antimigrañosos
		- Ergotamina
Antiparkinsonianos
		- Levodopa - Biperideno
Mucolíticos
		- Sin asociaciones, todos.
Antihistamínicos
		- Todos
Laxantes
		- Lactulosa - Supositorios de glicerina
Vitaminas
- Vitamina E	- Vitamina K
Otros
- Disulfiram - Glucagon - Cisaprida - Mifepristone (totalmente contraindicado por sangrado excesivo post-aborto)

Glosario de términos en TACO:

Anticoagulantes orales AINES: Antiinflamatorio no esteroideo

Farmacocinética: Es la parte de la farmacología que estudia los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo y que incluye su liberación, absorción, distribución, metabolización y excreción (LADME). Las interacciones farmacocinéticas ocurren cuando la respuesta de un fármaco se ve modificada como consecuencia de la interferencia de otro medicamento en alguna fase del proceso LADME.

Farmacodinamia: Es la parte de la farmacología que estudia la acción ejercida por el fármaco en el organismo. Las interacciones de carácter farmacodinámico se producen como consecuencia de la interrelación de las acciones de los fármacos en el organismo.

INR: razón normalizada internacional. (Tiempo de protrombina del paciente/Tiempo de protrombina control)ISI Interacciones

Farmacocinéticas: Se producen cuando un fármaco modifica alguna de las fases del proceso LADME de otro medicamento que se suministra simultáneamente. Interacciones farmacodinámicas: son las que se producen en el mecanismo de acción de un fármaco, cuando otro actúa sobre el mismo receptor o modifica la respuesta del órgano efector.

ISI: Indice de Sensibilidad Internacional TAO: Tratamiento anticoagulación oral.

Tome el anticoagulante todos los días a la misma hora, preferentemente por la tarde o noche, de tal manera que si es necesario se pueda ajustar la dosis el  mismo día del control.

Trate de no olvidar tomar el anticoagulante. Si se olvidó, anote la fecha para contarle al hematólogo en su próximo control. No tome una dosis extra del medicamento si tiene dudas sobre si ya tomó o no el anticoagulante. No venga a control si omitió una dosis en los últimos cuatro días, es preferible continuar la toma y postergar el control 5 días. Si se le olvidó tomas una dosis y falta poco para la siguiente, espere y tome la que le corresponde, no doble la dosis. Si se le olvidó tomas la dosis y se acuerda pronto, tómela en cuanto le sea posible. Si le tocaba descansar y no lo hizo, descanse hoy.

Concurra regularmente a los controles de coagulación. La indicación de la dosis debe ser efectuada por un médico con experiencia en el manejo de anticoagulación. Es importante saber que nivel del anticoagulante tiene en sangre al menos una vez cada 4-6 semanas. Períodos mayores de tiempo podrían ser peligrosos. Puede desayunar para el control de coagulación, pero no debe ingerir alimentos grasos.

Lleve la cartilla de instrucciones con usted. Muéstrela al doctor, odontólogo o farmacéutico antes de cualquier tratamiento nuevo. Constate que en el laboratorio de coagulación tengan su teléfono y dirección por si tienen que comunicarse urgente con Ud. Use una identificación que indique su condición de anticoagulado.

Procedimientos: informe a su médico o dentista que recibe tratamiento anticoagulante en caso de cirugía o tratamiento odontológico, como extracción dentaria o tratamiento de conducto. Recuerde que estos medicamentos tardan entre 3 y 5 días en dejar de actuar, por lo que en caso de una cirugía programada se debe planificar la suspensión al menos una semana antes.

Medicamentos: muchos pueden interferir con el efecto del anticoagulante, aumentando o disminuyendo su acción en sangre, por lo que en caso que le prescriban algún medicamento nuevo, consulte con su hematólogo dentro de los 3 días de iniciado el tratamiento. Especialmente si le indican analgésicos y antiinflamatorios, estrógenos, antiepilepticos, drogas para bajar el colesterol, antibióticos, antidepresivos y antiarrítmicos. Tenga en cuenta que muchos medicamentos de venta libre podrían afectar el tratamiento anticoagulante como antigripales, antiácidos, laxantes y vitaminas. Cuando deba romper el comprimido, tire aquellas partes que se han partido mal. No tome otros medicamentos sin consultar con su médico, algunos pueden modificar la acción del sintrom.

Evite laxantes oleosos.

Las hormonas que se administran en la menopausia en forma de parches o pastillas son compatibles con la medicación anticoagulante.

Aspirinas: no tome ninguna preparación que contenga ácido acetil salicílico (aspirina), a menos que lo prescriba su cardiólogo o hematólogo. Si tiene fiebre o dolor puede tomar paracetamol.

Sangrados: la complicación más importante de la anticoagulación es la hemorragia. Informe a su doctor en caso de sangrados como: sangrados por nariz o encías, orina roja u oscura, materia fecal negra o con sangre roja, hematomas o moretones espontáneos, y cualquier otro sangrado que lo alarme, o en caso de un traumatismo serio o golpes importantes en la cabeza. Recuerde que existen antídotos para revertir el efecto anticoagulante, como la vitamina K o concentrados de factores que su hematòlogo indicará en caso que sea necesario.

Inyecciones intramusculares: no son recomendables, para evitar la formación de hematomas en el sitio de inyección. Puede aplicarse inyecciones subcutáneas o endovenosas sin peligro, al igual que vacunas antigripales o de otro tipo.

Evitar golpes y caídas. No practique deportes de riesgo, tenga especial cuidado con las escaleras. Avise de que está tomando sintrom si necesita extracciones dentarias, en casos de accidentes... Si aparece algún morado o sangrado, acuda a su médico.

Alimentación: lo que usted come puede afectar el nivel de anticoagulación. No haga cambios bruscos en su dieta. No consuma en forma irregular alimentos ricos en vitamina K , pero tampoco los suprima por completo. Tenga en cuenta que algunos compuestos vitamínicos o suplementos dietarios hipercalóricos tienen altos contenidos de vitamina K. Coma de forma sana y equilibrada, evitando el exceso de vegetales como la coliflor, espinacas, acelgas, espárragos, tomates ...

Alimentos con ALTA concentración de Vitamina K:(NO consumir más de 2 veces por semana)

En caso de diarrea o vómitos hay que tener en cuenta que como la medicación se absorbe por el aparato digestivo, si vomita inmediatamente después de tomar la medicación, no le va ha hacer efecto, por lo que deberá repetir la toma. En caso de diarrea deberá hacer una dieta líquida o astringente y consultar a su médico. Si esta situación persiste más de dos días deberá hacerse un control ya que es posible que se tenga que ajustar el tratamiento.

Alcohol: no lo consuma en grandes cantidades ya que puede afectar su hígado que es donde actúa el anticoagulante.

Embarazo: avise a su médico hematólogo de inmediato si queda embarazada, para poder reemplazar el anticoagulante oral por otro, como la heparina, ya que estos medicamentos pueden traer serios problemas al bebé en las primeras semanas del embarazo. Si es posible avísemos si tiene planeado embarazarse para informarle el camino a seguir con su tratamiento anticoagulante. La lactancia no está contraindicada en madres que reciben anticoagulante.

Comunique a su hematólogo en caso de internación o si tiene diarrea, fiebre, si se pone amarillo o si se descompensa su corazón, ya que  podría requerir ajustes de dosis del anticoagulante. Es muy importante que su presión arterial se mantenga normal,  ya que si está muy alta predispone a un mayor riesgo de sangrado cerebral.

Si va a hacer un viaje prolongado recuerde llevar cantidad suficiente del medicamento. Avise a su hematólogo antes de salir para coordinar si requiere un control previo al viaje o en otro centro.

Si bien lo ideal es mantener una dosis estable, algunas personas requieren modificar constantemente la cantidad de comprimidos que reciben y no por eso están peor. Tampoco está usted peor si requiere más o menos cantidad de anticoagulante que un conocido, amigo o pariente suyo que tome la misma droga.

http://www.onsoni.com/2012/02/numerar-una-lista-en-entradas-de.html

https://www.w3schools.com/html/html_lists.asp
http://www.compartidisimo.com/2012/12/personalizar-las-listas-numeradas-en.html


https://www.w3schools.com/html/tryit.asp?filename=tryhtml_lists_description

http://www.compartidisimo.com/2012/12/personalizar-las-listas-numeradas-en.html

http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/anticoagulacionGUIA.asp#SANGRADOS IMPORTANTES

http://anticoagulados.info/index.php?r=site/page&id=929&title=Publicaciones&idm=106

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