Delirium

Delirio : 

Es un síndrome de confusión aguda caracterizado por fluctuaciones en la conciencia, la cognición y la atención, que cumple con los criterios de diagnóstico: Criterios del " método de evaluación de la confusión ". El delirium llamado en pasado, como estados confusionales agudos, síndrome cerebral agudo, reacción orgánica aguda, psicosis tóxica y encefalopatías metabólicas (de caractéristica difusa que se manifiesta en horas o días, pero < 4 semanas). 

Delirio sub-sindrómico, es un término propuesto para pacientes con características clínicas de delirio que no cumplen los criterios para un diagnóstico de delirio. 

Etiología:

El delirio suele ser secundario a otra afección médica o polifarmacia. La siguiente es una lista no exhaustiva de causas comunes de delirio.

1. Causas metabólicas:
   • Hipoxia, narcosis por dióxido de carbono
   • Hipoglucemia, Anemia.
   • Encefalopatía hepática, encefalopatía urémica
   • Insuficiencia cardíaca, Arritmias cardíacas, Paro cardíaco
   • Deshidratación y desequilibrio de electrolitos (por ejemplo, agua, Na+, K+, Mg++, Ca++)
   • Acidosis o alcalosis metabólica
   • Fiebre, Anemia, Shock hipovolémico
   • Síndrome carcinoide, Porfiria
   • Síndrome carcinoide, Porfiria
2. Causas endocrinas:
   • Hipo e Hiperpituitarismo
   • Hipo e Hipertiroidismo
   • Hipo e hiperparatiroidismo
   • Hipo e hiperadrenalismo
3. Drogas (Tanto la ingestión como la abstinencia pueden causar delirio) y Venenos:
   • Digitalis, Quinidina, Antihipertensivos
   • Anticolinérgicos
   • Alcohol, sedantes, hipnóticos (especialmente barbitúricos)
   • Antidepresivos tricíclicos, Antipsicóticos, Anticolinérgicos, Disulfiram
   • Antipsicóticos (especialmente aquellos con actividad anticolinérgica , por ejemplo, quetiapina )
   • Antihistamínicos (particularmente en pacientes mayores)
   • Anticonvulsivos, L-dopa, Opiáceos
   • Salicilatos, esteroides, penicilina, insulina
   • Antihistamínicos (particularmente en pacientes mayores)
   • Diuréticos (pueden causar anomalías electrolíticas)
   • Drogas recreativas (intoxicación/abstinencia)
   • Metales pesados ​​(p. ej., arsénico , plomo, mercurio )
   • Alcohol metílico, metales pesados, biocidas
4. Deficiencias nutricionales:
   • Deficiencias de vitaminas (p. ej., deficiencia de vitamina B 12 , deficiencia de ácido fólico, deficiencia de tiamina )
   • Proteínas Infecciones Sistémicas i. Aguda y crónica, p. Septicemia, Neumonía, Endocarditis
5. Causas intracraneales:
   • Epilepsia (es decir, estados postictales)
   • Traumatismo craneoencefálico, Hemorragia subaracnoidea, Hematoma subdural
   • Infecciones intracraneales, p. Meningitis, encefalitis, paludismo cerebral
   • Migraña
   • Accidente cerebrovascular (especialmente; fase aguda), encefalopatía hipertensiva
   • Lesiones focales, p. lesiones parietales derechas (por ejemplo, absceso, neoplasia)
6. Causas Infección:
   • ITU (causa más común en pacientes mayores)
   • Neumonía
   • Condiciones cardiorrespiratorias: Hipoxia (p. ejm., anemia, embolia pulmonar), Hipercapnia (p. ej., EPOC)
   • Enfermedades del SNC
   • Meningitis
7. Misceláneas:
   • Estados postoperatorios (incluido el delirio de la UCI) 
   • Privación del sueño 
   • Calor, Electricidad, Radiación.
   • Estreñimiento
   • Retención urinaria
   • Cirugía mayor
   • Trauma (p. ej., fractura de cadera , lesión cerebral traumática )
   • Dolor
   • Pérdida de la audición o la visión.

Los pacientes pediátricos, mayores ( > 65 años ) y hospitalizados son particularmente susceptibles al delirio .

Tipos de delirium:

1. Delirio hipoactivo: las personas pueden sentirse cansadas o deprimidas o moverse más lento de lo normal, aunque están están tranquilos y pueden parecer soñolientos. Este tipo a menudo se confunde con la depresión o la demencia.
2. Delirio hiperactivo: las personas pueden sentirse inquietas, agitadas o agresivas
3. Delirio mixto: las personas alternan entre estados hipoactivos e hiperactivos.

Signos y sintomas clínicos:

El síntoma principal es una alteración aguda (de horas a días) en el nivel de conciencia y atención, de comienzo agudo, curso fluctuante, peor especialmente, en la noche, las características pueden incluir:

1. Deterioro de la conciencia: pensamiento desorganizado, lento o de baja actividad, desorientación, confusión y mala percepción de la realidad.
2. Pobre atención también concentración, perplejidad 
3. Memoria: generalmente, la alteración de la memoria afecta el registro, la retención y el recuerdo, así como el nuevo aprendizaje.  
4. La percepción puede distorsionarse con malas interpretaciones, ilusiones y alucinaciones visuales. Además, se producen alucinaciones táctiles y auditivas, pero son menos frecuentes.
5. Deficiencias cognitivas (p. ej., memoria)
6. Inversión del ciclo sueño-vigilia
7. Labilidad emocional, depresión.
8. Agitación, irritabilidad, ansiedad y combatividad
9. Comportamiento Hiperactivo: Pueden presentarse alteraciones en la actividad psicomotora .
10. La gravedad de los síntomas fluctúa a lo largo del día y empeora por la noche (lo que se denomina ocaso ).

Los síntomas son reversibles ; su duración y gravedad dependen de la enfermedad subyacente.
El delirio se describe comúnmente en función del tipo de alteración que se observa.

El deterioro de la conciencia es el síntoma más importante, y se ve como un Déficit de atención, concentración y conciencia. Además, a menudo el paciente no podrá seguir o participar en una conversación lógica. Con todo, las características fluctúan en intensidad y suelen empeorar por la noche.

Criterios de diagnóstico:

El delirio se diagnostica clínicamente , según los criterios del DSM 5 o del Método de evaluación de la confusión ( CAM ) . Se deben realizar más estudios para determinar la etiología subyacente.

Método de evaluación de la confusión

Los profesionales de la salud pueden usar el Método de evaluación de la confusión (CAM) para ayudarlos a diagnosticar el delirio. Buscarán las siguientes indicaciones de delirio durante una evaluación de CAM:

Método de Evaluación de Confusión (CAM) para el diagnóstico de delirio
Caracteristica	Evaluación
Las características necesarias:
1. Comienzo agudo y evolución fluctuante	Se muestra por las respuestas positivas a las siguientes preguntas: "¿Ha cambiado el estado mental del paciente abruptamente comparado con su estado basal?" "¿El comportamiento anormal fluctúa durante el día (es decir, tiende a aparecer y desaparecer o aumentar y disminuir en gravedad)?"
2. Falta de atención	Se muestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: "¿El paciente ha tenido dificultad para enfocar la atención (p. ej., se distrae fácilmente o tiene dificultades para seguir la conversación)?"
Se requiere una de las siguientes características adicionales:
3. Pensamiento desorganizado	Se muestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: "¿El pensamiento del paciente es desorganizado o incoherente (p. ej., una conversación irrelevante, flujo de ideas poco claro o ilógico, o cambios impredecibles de un tema a otro)?"
4. Nivel de conciencia alterado	Se muestra por cualquier respuesta que no sea "alerta" a la siguiente pregunta: "En general, ¿cómo calificaría el nivel de conciencia de este paciente?" Normal = alerta Hiperalertas = vigilantes Somnoliento, fácil de despertar = letárgico Difícil de despertar = estupor No despierta = coma
El diagnóstico de delirio requiere las características 1 y 2 MÁS una de las segundas característica 3 o 4.

Pruebas y estudios de laboratorio:

Junto con la evaluación de CAM, los profesionales de la salud pueden usar otras pruebas para identificar la causa subyacente del delirio.

• Análisis de sangre: Hemograma completo
• Análisis de orina : anomalías relacionadas con ITU (p. ej.,piuria,bacteriuria) o insuficiencia renal(p. ej., cilindros urinarios)
• Urea y creatinina
• Niveles de Magnesio
• Pruebas de drogas y alcohol
• Electrocardiografía
• Radiografía de pecho
• Tomografía computarizada
• Pruebas de función hepática
• Punción lumbar
• Prueba de tiroides

DELIRIUM : Fármacos , anomalías electrolíticas , falta de medicación (abstinencia), infección , entrada sensorial reducida , patología intracraneal, retención urinaria o impactación fecal , enfermedad miocárdica y pulmonar.

Diagnósticos diferenciales:

Los síntomas del delirio se superponen con otros trastornos neurológicos, incluida la demencia . Además, los pacientes con enfermedades neurológicas preexistentes, como la demencia , son más vulnerables a desarrollar delirio.

El delirio se confunde más a menudo con la demencia . Sin embargo, existen diferencias significativas en la presentación de las enfermedades.

Tratamiento del delirium:

1. Tratar la causa subyacente: Obviamente, esto depende de la etiología exacta, pero con frecuencia implica administrar oxígeno, líquidos, antibióticos y analgésicos, así como cualquier tratamiento específico. El acceso intravenoso (y otros procedimientos invasivos) solo debe realizarse si existe una indicación válida.
2. Tranquilización y reorientación: Los pacientes necesitan tranquilidad para reducir la ansiedad y la desorientación; esto debe repetirse con frecuencia. Un reloj debe estar visible en todo momento, y el paciente debe recordar la hora, el lugar, el día y la fecha con regularidad.
3. Rutina consistente y predecible: En la sala, el paciente debe ser atendido en una habitación lateral tranquila o al lado de la estación de enfermería. Debe estar razonablemente oscuro por la noche y claro durante el día. Las comidas y actividades deben ocurrir en horarios estándar cada día. Se debe alentar a los familiares y amigos a que se queden o visiten con frecuencia.
4. Evite medicamentos innecesarios.
5.  Explique a familiares y amigos: qué es el delirio y qué lo ha causado. Esto les ayuda a tranquilizar y reorientar al paciente.
6. Sueño: A menudo es molesto y es razonable administrar pequeñas dosis de hipnóticos (p. ej., 3,75 mg de zopiclona) o benzodiazepinas (p. ej., 10 mg de temazepam) por la noche para promover el sueño. Las benzodiazepinas deben evitarse durante el día ya que sus efectos sedantes pueden aumentar la desorientación. La excepción a esto es la abstinencia de alcohol o para tratar las convulsiones.
7. Comportamiento perturbado, violento o angustiado: Puede tratarse con medicamentos antipsicóticos cuidadosamente controlados. Además, existe una buena evidencia de control aleatorio que respalda el uso de antipsicóticos en el delirio, con dos tercios consistentes de pacientes que experimentan una mejoría clínica.
   • El haloperidol es la opción tradicional, 0.25 a 2 mg cada 4 h, aunque los antipsicóticos atípicos se usan con más frecuencia. El haloperidol está disponible en preparaciones orales, intramusculares e intravenosas.
   • La olanzapina ha demostrado ser tan eficaz para aliviar la agitación como el haloperidol, pero la formulación intramuscular no está ampliamente disponible.
   • El lorazepam también es efectivo, pero tiene un riesgo moderado de empeorar el estado mental. Si un paciente está muy angustiado o agitado, generalmente se necesita una dosis IM, con un tratamiento de seguimiento por vía oral durante el tiempo que sea necesario.
   • Esto debe revisarse regularmente y nunca usarse a menos que se hayan agotado otros métodos de manejo.

Tratamiento de la agitación en el delirio:

1. Los pacientes con delirio pueden volverse agitados o agresivos como resultado de una confusión aguda, particularmente en ambientes desconocidos.
2. Para la agitación en pacientes con demencia , consulte “ Manejo de la demencia ”.
3. Para un manejo más integral, consulte también “ Manejo del paciente agitado ”.
4. Medidas no farmacológicas
5. La agitación debe manejarse inicialmente con estrategias no farmacológicas.
6. Continúe con la atención de apoyo (p. ej., reafirmación, reorientación).
7. Haga arreglos para que un miembro de la familia o una niñera permanezca con el paciente en todo momento.
8. Identificar y tratar las causas de agitación fácilmente reversibles : por ejemplo, deshidratación , hambre, dolor , hipoxia o retención urinaria .
9. Utilice técnicas de desescalada : por ejemplo, interacción verbal tranquila, comunicación clara.
10. Evite las restricciones físicas tanto como sea posible en pacientes mayores con delirio, ya que pueden empeorar la angustia y la agitación , además de contribuir a lesiones prevenibles.

Estrategias de prevención:

Más de un tercio de los casos de delirio se pueden prevenir con estrategias no farmacológicas. 

1. Identificación temprana de pacientes en riesgo
2. Exámenes regulares para detectar signos tempranos de delirio
3. Atención personalizada según el riesgo, p. ej., herramientas de seguimiento validadas y estrategias de prevención para pacientes mayores.
4. El delirio es muy común en la UCI, por tanto es importante identificar la causa.
5. Profilaxis no farmacológica
6. Reducir la exposición a factores de riesgo modificables .
7. Evite los medicamentos que pueden empeorar el delirio (p. ej., benzodiazepinas , anticolinérgicos , opioides ).
8. Evite las restricciones si es posible.
9. Asegúrese de que el paciente se sienta cómodo y que los síntomas estén bien controlados (consulte “Cuidados de apoyo” en la sección “Manejo”).
10. Reorientar al paciente periódicamente.
11. Mantenga un reloj y/o calendario cerca del paciente para ayudarlo con la orientación.
12. Proporcionar ayudas visuales y auditivas para pacientes con deficiencias.
13. Mantenga las cortinas abiertas y las luces encendidas durante el día.
14. Por la noche, reduzca la cantidad de ruido, procedimientos y administración de medicamentos.
15. La desorientación puede empeorar si se despierta al paciente por la noche.
16. El sueño ininterrumpido es importante tanto para la prevención como para el tratamiento del delirio .
17. Consulte también “ Manejo del insomnio en pacientes hospitalizados ”.
18. Organice visitas periódicas de familiares y amigos.
19. Evalúe regularmente a los pacientes en riesgo utilizando la herramienta CAM para detectar el delirio de manera temprana.
20. Profilaxis farmacológica : se han utilizado algunos medicamentos (p. ej., dexmedetomidina , melatonina ) para prevenir el delirio en los entornos postoperatorios/de atención crítica, pero los beneficios aún son inciertos.
21. El sueño ininterrumpido es particularmente importante en pacientes con delirio, quienes pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos al atardecer y durante la noche, lo que se conoce como ocaso .
22. No se ha demostrado que los inhibidores de la colinesterasa sean efectivos en la prevención o el tratamiento del delirio . Sin embargo, los pacientes que requieren un tratamiento a largo plazo con inhibidores de la colinesterasa pueden continuar usándolos.