domingo, 4 de agosto de 2019

Pericardiocentesis



Definición:

La pericardiocentesis (Punción del saco pericárdico) es un procedimiento en el que se emplea una aguja para extraer exudado seroso, sangre, pus o gas del saco pericárdico. Este es el tejido que rodea el corazón, el espacio pericárdico contiene normalmente entre 15 y 50 ml de líquido. Se entiende por derrame pericárdico la presencia de una cantidad de líquido mayor.

La etiología de sindromes pericardicos que llevan a realizar una pericardiocentesis figuran: Cáncer, perforación cardíaca, Trauma cardíaco, Hipotiroidismo (mixedema), Insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis, insuficiencia renal, infección, ruptura de un aneurisma ventricular y pericarditis autoinmune (fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, artritis seronegativa, esclerodermia, vasculitis).

Indicaciones:


  • Diagnóstica: pericarditis purulenta, líquido en el saco pericárdico de etiología dudosa, siempre que su grosor en el estudio ecocardiográfico (en la fase diastólica) sea >20 mm o derrame Pericárdico crónico.
  • Terapéutica: taponamiento cardiaco, derrame pericárdico con repercusión hemodinámica.

Signos y síntomas del derrame pericárdico o taponamiento cardiaco:

  • Dolor retroesternal y precordial izquierdo, frecuentemente se irradia hacia el cuello y hombro. Suele aumentar en la posición supina, con la tos, con la inspiración profunda o con la deglución y mejora en la posición sentado. En ocasiones existe dolor pleurítico asociado por afectación concomitante de la pleura.
  • Roce pericárdico. Se ausculta en un 60-85% de los casos. Es el signo patognomónico de la pericarditis aguda. Es un ruido rugoso y superficial que se ausculta con la máxima intensidad en el mesocardio y el borde paraesternal izquierdo bajo y que aumenta habitualmente con la inspiración. Puede estar presente en la pericarditis sin líquido, en las pericarditis con derrame importante e incluso en taponamiento cardíaco1, 5.
  • Pulso paradójico. Se define como el descenso de 10mmHg o más en la presión arterial sistólica durante la inspiración, mientras que la presión arterial diastólica permanece sin cambios6
  • Disfagia. Por compresión del esófago.
  • Tos. Por compresión de un bronquio o de la tráquea.
  • Disnea. Por compresión del parénquima pulmonar. Puede agravarse si existe derrame pleural o ascitis que eleva el diafragma.
  • Hipo. Por compresión del nervio frénico.
  • Afonía. Por compresión del nervio laríngeo recurrente.
  • Distensión venosa yugular.
  • Palidez. Cianosis.
  • Hipotensión.
  • Taquicardia.
  • Taquipnea.
  • Diaforesis.
  • Aminoración o debilitamiento de los ruidos cardíacos.
  • Inquietud. Ansiedad.
  • Oliguria.
  • Bajo gasto cardíaco.
  • Shock cardiogénico.

Contraindicaciones y Riesgos:

Si se trata de un procedimiento electivo, no se debe realizar sin hemograma y estudio de coagulación previos y nunca se debe practicar en un paciente inestable.
Ante sospecha de taponamiento cardiaco, se procederá a la punción independientemente del estado del niño y sin requerir ningún estudio previo.

Otros riesgos y complicaciones pueden incluir:
  1. Sangrado
  2. Atelectasia pulmonar
  3. parada cardíaca
  4. Infección (pericarditis)
  5. Latidos irregulares del corazón (arritmias ventriculares)
  6. Punción del músculo cardíaco, una arteria coronaria, el pulmón, el hígado o el estómago
  7. Neumopericardio (aire en el saco pericárdico)
  8. Punción pulmonar (hemo- o neumotórax).
  9. Laceración de las arterias coronarias.
  10. Perforación de vísceras abdominales.
  11. Laceración hepática.

Materiales y Equipos:

  • Equipo estéril: bata, guantes, gasas y paños. Gorro y mascarilla.
  • Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina).
  • Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina).
  • Cánula intravenosa o angiocatéter del 14, 16 ó 18 G (18 G en neonatos y lactantes; 14 ó 16 G en niños mayores).
  • Jeringas de 20 ó 50 ml (dependiendo del tamaño del niño).
  • Llave de tres pasos con extensión (para conectar cánula intravenosa con jeringa).
  • Tres tubos estériles para recogida de muestras.

Técnica y procedimientos:

  1. Monitorización: se debe mantener control continuo de la función cardiorrespiratoria (ECG, FR, SatO2, TA). En función del estado del niño, podría requerir TA invasiva o PVC.
  2. Sedación: realizar el procedimiento bajo sedación profunda. Se pueden emplear bolos IV de: ketamina 1-2 mg/kg, midazolam 0,1-0,3 mg/kg o etomidato 0,2-0,3 mg/kg.
  3. Lugar de la punción: con mayor frecuencia se utiliza el acceso subesternal: punto de punción de la aguja en el triángulo entre el apéndice xifoides y el arco costal izquierdo (acceso fuera de la pleura, borde de las arterias coronarias y pericárdicas, además de la arteria torácica interna).
  4. Posición: colocar al paciente en decúbito supino en antitrendelemburg (incorporado 30-45º sobre la horizontal). Con ello se desplaza anteriormenente el líquido pericárdico.
  5. Limpiar con solución antiséptica la zona de punción (región subxifoidea), realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia, abarcando la parte inferior del tórax y la superior del abdomen. El médico debe estar ataviado con guantes, mascarilla, bata y gorro.
  6. Infiltrar la piel y el tejido subcutáneo con solución anestésica local (a nivel subxifoideo, 1 cm a la izquierda de la línea media; en la unión entre el cartílago costal y el esternón).
  7. Cubrir la zona con paños estériles.
  8. Punción: se introduce la aguja/angiocatéter en región subxifoidea (donde se infiltró el anestésico local) con una inclinación de 45º con respecto al tórax, dirigida hacia la línea media clavicular izquierda.
  9. Se avanza despacio, aspirando a medida que se introduce la aguja/angiocatéter, hasta notar una resistencia (al llegar al saco pericárdico) que desaparece al atravesarlo. A modo orientativo, en niños se debe introducir la aguja unos 5 cm y en adolescentes 6-8 cm. No obstante, se realizará la técnica bajo visión directa ecográfica (a menos que no se disponga de ecógrafo y el niño presente taponamiento cardiaco) y con monitorización electrocardiográfica (si se observan extrasístoles ventriculares, alteraciones del complejo QRS o de la repolarización, se retirará lentamente la aguja).
  10. Cuando se obtenga líquido o gas, no se debe avanzar más. Si se emplea angiocatéter (es preferible, pues disminuye el riesgo de daño miocárdico), se introduce el catéter y se retira la aguja.
  11. Se conecta la llave de tres pasos a la aguja/catéter (se puede conectar una extensión para facilitar la maniobra) y se aspira lentamente con la jeringa (cuando esta se llene, se cierra la llave de tres pasos y se cambia la jeringa por otra vacía). Se recogen muestras en tres tubos estériles para estudio (bioquímica, citología, microbiología).
  12. Una vez extraído el contenido del saco pericárdico, se retira el catéter y se cubre la zona con apósito estéril.
Si se quiere dejar un drenaje continuo, se introducirá por el catéter un alambre guía en “J”, se extraerá el catéter y se introducirá un catéter Pigtail, conectándolo a un sistema de aspiración continua con presión negativa.

Puede ser necesario un drenaje quirúrgico si el problema es difícil de corregir o reaparece. Se trata de un procedimiento más invasivo, en el cual se drena el pericardio hacia la cavidad torácica (pleural). Alternativamente el líquido puede ser drenado hacia la cavidad peritoneal, pero es menos común. Para realizar este proceso se puede necesitar que usted esté bajo anestesia general.








Cuidados de Enfermería:

Previos al procedimiento y preparación del paciente:

  • Informar al paciente de la técnica a realizar, indicación, riesgo y complicaciones; esto nos permite disminuir su ansiedad y facilitar su colaboración.
  • El paciente permanecerá en ayunas al menos cuatro horas antes de la realización de la técnica.
  • Conocer el estado hemodinámico del paciente FC, TA, Sat O2, PVC, Tª.
  • Comprobar alergias del paciente a fármacos, antisépticos, látex…
  • Conocer la toma de medicación anticoagulante y/o antiagregante, su modificación y/o retirada una vez valorado riesgo/beneficio.
  • Comprobar que el paciente ha dado el consentimiento escrito para el procedimiento.
  • Comprobar que el paciente tiene canalizada una vía de 18 G o 16 G.
  • Indicarle que ha de permanecer sin moverse y respirar lentamente durante la técnica, para evitar lesionar órganos vitales.
  • Preparar y tener a mano medicación de emergencia, carro de paradas y desfibrilador revisados para su correcto funcionamiento.

Cuidados de Enfermería durante el procedimiento

  • Comunicación constante con el paciente, para que verbalice cualquier síntoma.
  • Ayudar en la colocación del paciente en la posición adecuada: decúbito supino o Semi-Fowler.
  • Controlar la esterilidad del campo quirúrgico y del material necesario.
  • Monitorización hemodinámica: ECG, FC, TA, Sat O2.
  • Vigilancia y control del registro ECG durante todo el procedimiento y comunicación con rapidez de la aparición de signos y síntomas adversos.
  • Colaboración con el facultativo durante la realización de la técnica y recogida de muestras.

Cuidados de Enfermería tras el procedimiento

  • Valorar la respuesta del paciente al procedimiento.
  • Control de constantes vitales: FC, TA, Sat O2, Tª y patrón respiratorio. Vigilar la aparición de arritmias.
  • Control del drenaje pericárdico, anotando la cantidad extraída y las características del líquido (seroso, serohemático, hemático, purulento, etc.). Comprobar la permeabilidad del catéter.
  • Informar al médico de cualquier evento o complicación.
  • Administrar analgesia y antibióticos según prescripción médica.
  • Cura del punto de inserción según protocolo o necesidad.
  • Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel del paciente, si hay que movilizarlo para realizar la higiene clampar vacío o cerrar la llave de tres vías para evitar reflujo inverso.
  • La retirada de catéter una vez dada por finalizada la evacuación, se realizará por orden médica, habitualmente si el débito es menor a 75ml.

Diagnósticos de Enfermería:

Temor r/c desconocimiento del procedimiento manifestado por inseguridad, miedo, inquietud.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.
NIC 5380: Potenciación de la seguridad
NIC 5820 Disminución de la ansiedad.

CRITERIOS DE RESULTADOS

NOC 1404: autocontrol del miedo.
Indicador 140403: busca información para reducir el miedo.
Indicador 140415: mantiene el sentido del propósito a pesar del miedo.
Indicador 140417: controla la respuesta de miedo.

Escala Likert:

 1= Nunca demostrado.
 2= Raramente demostrado.
 3= A veces demostrado.
 4= Frecuentemente demostrado.
 5= Siempre demostrado.

Ansiedad r/c alto grado de estrés manifestado por preocupación y estimulación del sistema nervioso simpático y parasimpático.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.
NIC 5270: Apoyo emocional.
NIC 5820: Diminución de la ansiedad.

CRITERIOS DE RESULTADOS

NOC 1211: Nivel de ansiedad.
Indicador 121101: Desasosiego.
Indicador 121119: Aumento de la presión sanguínea.
Indicador 121121: Aumento de la frecuencia. respiratoria.
Indicador 121123: Sudoración.

Escala Likert:
 1= Grave.
 2= Sustancial.
 3= Moderado.
 4= Leve.
 5= Ninguno.

Déficit de autocuidado: baño r/c dolor y debilidad manifestada por incapacidad para acceder al cuarto de baño.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

NIC 1801: Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

CRITERIOS DE RESULTADOS

NOC 0305: Autocuidados: higiene.
Indicador 030517: Mantiene la higiene corporal.

Escala Likert:

1= Gravemente comprometido.
2= Sustancialmente comprometido.
3= Moderadamente comprometido.
4= Levemente comprometido.
5= No comprometido.

Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro de la movilidad manifestado por incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

NIC 1804: Ayuda con el autocuidado: micción/ defecación.
CRITERIOS DE RESULTADOS
NOC 0310: Autocuidados: uso del inodoro.
Indicador 031006: Vacía la vejiga.

Indicador 031011: Vacía el intestino.
Escala Likert:

1= Gravemente comprometido.
2= Sustancialmente comprometido.
3= Moderadamente comprometido.
4= Levemente comprometido.
5= No comprometido.

Dolor r/c agente lesivo físico manifestado por comunicación verbal.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

NIC 1400: Manejo del dolor.
NIC 2210: Administración de analgésicos.
NIC 6482: Manejo ambiental: confort.

CRITERIOS DE RESULTADOS

NOC 1605: Control del dolor.

Indicador 160501: Reconoce factores causales.
Indicador 160507: Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.
Indicador 160511: Refiere dolor controlado.

Escala Likert:

1= Nunca demostrado.
2= Raramente demostrado.
3= A veces demostrado.
4= Frecuentemente demostrado.
5=Siempre demostrado.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física y humedad

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

NIC 3540: Prevención de úlceras por presión.
NIC 3590: Vigilancia de la piel.
NIC 4070: Precauciones circulatorias

CRITERIOS DE RESULTADOS

NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicador 110104: Hidratación.
Indicador 110111: Perfusión tisular.
Indicador 110113: Integridad de la piel.

Escala Likert:

1= Gravemente comprometido.
2= Sustancialmente comprometido.
3= Moderadamente comprometido.
4= Levemente comprometido.
5= No comprometido.

Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

NIC 2300: Administración de medicación.
NIC 6540: Control de infecciones.
NIC 6550: Protección contra las infecciones.
NIC 6680: Monitorización de los signos vitales.

CRITERIOS DE RESULTADOS

NOC 1902: Control del riesgo.

Indicador 190207: Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
Indicador 190214: Utiliza los sistemas de apoyo personal para reducir el riesgo.
Indicador 190216: Reconoce cambios en el estado general de salud.

Escala Likert:

1= Nunca demostrado.
2= Raramente demostrado.
3= A veces demostrado.
4= Frecuentemente demostrado.
5= Siempre demostrado





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