Definición:
La intoxicación por consumo de cocaína se refiere a los efectos psíquicos y orgánicos; subjetivos, deseados y adversos que este estupefaciente produce en el organismo y el comportamiento de los consumidores. Tanto la intoxicación por cocaína autoinducida como la involuntaria tienen implicaciones médicas y legales.
La cocina, se han utilizado como estimulante en Sudamérica durante más de 4000 años. La cocaína se aisló por primera vez de las hojas a mediados del siglo XIX. Se consideraba segura y se utilizaba en gotas para el dolor de muelas, pastillas para las náuseas, tónicos energéticos y, por supuesto, en la bebida original, la Coca-Cola.
El abuso de cocaína es un grave problema de salud pública, con aproximadamente 20 millones de usuarios en todo el mundo, según el último Informe Mundial sobre Drogas de las Naciones Unidas. Está catalogada como sustancia controlada de la Lista II de la DEA debido a su uso médico, pero también presenta un alto potencial de abuso y adicción.
Caracteristica y múltiples mecanismos de toxicidad:
- La cocaína es una droga semisintética, estimulante simpaticomimético, fabricada a partir de las hojas de la planta Erythtoxylon coca junto con varios solventes químicos.
- Actúa bloqueando la recaptación presináptica de noradrenalina, dopamina y serotonina.
- La cocaína se puede fumar, inhalar, inyectar o ingerir.
- La forma ahumada suele ser en forma de base libre o crack.
- La toxicidad varía según la tolerancia, adherencia y la dosis individual puede ser:
- Agudo: bloquea la recaptación de noradrenalina (efectos adrenérgicos); bloquea los canales de sodio/potasio (efectos anestésicos locales); y daña directamente los vasos.
- Crónica: fibrosis cardíaca, miocarditis y necrosis.
Toxicocinética:
La cocaína se puede inhalar, tragar, inyectar o fumar.. La farmacodinamia de la cocaína es compleja, con efectos que ocurren simultáneamente en varios sistemas orgánicos. Sin embargo, el evento inicial para todos estos sistemas es simple: la cocaína se une a proteínas unidas a la membrana, incluyendo transportadores, receptores y canales iónicos dependientes de voltaje. Una vez que ocurre la interacción, se activa (o inhibe) una señal específica, y la combinación de estos efectos produce las manifestaciones clínicas de la intoxicación por cocaína. La interacción cocaína-proteína depende de dos factores principales: la concentración de cocaína (suponiendo que la concentración de proteína es constante) y la afinidad entre la cocaína y la proteína.
La cocaína y sus metabolitos pueden causar vasoconstricción arterial horas después de su consumo. Las arterias coronarias epicárdicas son especialmente vulnerables a estos efectos, lo que lleva a una disminución del suministro de oxígeno al miocardio. La activación plaquetaria y la formación de trombos inducidas por la cocaína son otros efectos nocivos causados por el aumento de la agregación plaquetaria mediado por los receptores adrenérgicos alfa y difosfato de adenosina. El inhibidor del activador del plasminógeno también aumenta tras el consumo de cocaína, lo que favorece la trombosis. Al igual que los anestésicos locales como la lidocaína, la cocaína bloquea los canales de sodio e interfiere con la propagación del potencial de acción.
Signos y síntomas de la intoxicación por cocaína:
los principales signos y síntomas que el médico debe observar cuando sospecha una intoxicación aguda por cocaína
| Principales signos y síntomas de la intoxicación por cocaína. | |
|---|---|
| Intoxicación Leve a Moderada | Intoxicación Grave |
| Agitación | Agitación severa o convulsiones: sospecha de hemorragia o infarto intracerebral. |
| Alucinaciones | Arritmias |
| Ansiedad | Coagulopatía |
| Diaforesis | Colapso cardiovascular |
| Dolor en el pecho | Insuficiencia renal aguda |
| Midriasis | Lesión hepática |
| Náuseas y vómitos | Rabdomiólisis |
| Palpitación | Función cardíaca reducida |
| Taquicardia | Taquicardia |
| Taquipnea | Taquipnea |
| Hipertensión | Hipertensión |
| Hipertermia | Hipertermia |
Evaluación:
- Diagnóstico generalmente clínico e histórico. Valoración de Toxidromes
- La prueba de toxicología de la orina rara vez es útil. Puede ser potencialmente positivo hasta 72 horas después de la ingestión. A menudo negativo en caso de ingestión aguda.
- ECG: Puede mostrar prolongación del complejo QRS y del intervalo QT.
- Prueba de función hepática
- Considere CT/LP si existe preocupación por HIC
- Considere lactato/ATC si existe preocupación por isquemia intestinal
- Análisis sanguíneo
| Exámenes | Valores de Referencia |
|---|---|
| CBC | |
| Hemoglobina (g/dL) | 13,5–17,8 |
| Leucocitos (/µL) | 3.600–11.000 |
| Plaquetas (/µL) | 150.000–450.000 |
| electrolitos | |
| En (mEq/L) | 136–145 |
| K (mEq/L) | 3.5–5.1 |
| Ca (mEq/L) | 8.8–10.6 |
| Calcio ionizado (mEq/L) | 1.16–1.31 |
| Mg (mEq/L) | 1.8–2.6 |
| Cl (mEq/L) | 96–106 |
| Función renal | |
| Cr (mg/dL) | 0,67–1,17 |
| Ur (mg/dL) | 17–43 |
| Coagulograma | |
| INR | 1.0–1.3 |
| PTT (segundos) | 30,5–36,5 |
| Fibrinógeno (mg/dL) | 200–400 |
| Gastroenterología | |
| pH | 7.350–7.450 |
| PCO2 (mmHg ) | 32–45 |
| HCO3 - (mEq/L ) | 20–26 |
| SER | -2–+2 |
| SaO2 | 95–100% |
| Otros | |
| Lactato (mmol/L) | 0,5–2,2 |
| CPK (µg/L) | <171 |
| Glucosa (mg/dL) | >70 |
| Troponina (ng/mL) | <0,012 |
| Lipasa (U/L) | <67 |
| TODO (U/L) | <50 |
| AST (U/L) | <40 |
CSC = hemograma completo; Na = sodio; K = potasio; Ca = calcio; Mg = magnesio; Cl = cloro; Cr = creatinina; Ur = urea; ABG = gas en sangre arterial; HCO 3 - = bicarbonato; BE = exceso de base; CPK = creatina fosfoquinasa; ALT = alanina aminotransferasa; AST = aspartato aminotransferasa
| Toxidromes | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Hallazgo | Colinérgico | Anticolinérgico | Simpaticomimético | Simpaticolítico | Sedante/hipnótico |
| Ejemplo | Organofosforados | TCA | Cocaína | Clonidina | OH |
| Temperatura | Países Bajos | Nl / ↑ | Nl / ↑ | Nl / ↓ | Nl / ↓ |
| Respiración | Variable | Nl / ↓ | Variable | Nl / ↓ | Nl / ↓ |
| Pulso | Variable | ↑ | ↑ (firma) | Nl / ↓ | Nl / ↓ |
| Presión Arterial | ↑ | ↑ | ↑ | Nl / ↓ | Nl / ↓ |
| Nivel de Conciencia | Nl / Letárgico | Nl, agitado, psicótico, comatoso | Nl, agitado, psicótico | Nl, letárgico o comatoso | Nl, letárgico o comatoso |
| Pupilas | Variable | Midriático | Midriático | Nl / Miótico | |
| Respuesta Motora | Fasciculaciones, parálisis flácida | Países Bajos | Nl / Agitado | Países Bajos | |
| Piel | Sudoración (sig) | Caliente, seco | Transpiración | Seco | |
| Pulmones | Broncoespasmo/rinorrea | Países Bajos | Países Bajos | Países Bajos | |
| Ruidos intestinales | Hiperactivo (SLUDGE) | ↓ / Ausente | Nl / ↓ | Nl / ↓ | |
Diagnósticos diferenciales:
Se indican los principales diagnósticos diferenciales que pueden asemejarse a la intoxicación aguda por cocaína:
- Hipertermia maligna
- Síndrome serotoninérgico
- Síndrome neuroléptico maligno
- Síndromes de abstinencia de alcohol y sedantes-hipnóticos
- Intoxicación por cannabinoides sintéticos
- Feocromocitoma
- Intoxicación por drogas de abuso (Simpaticomiméticos): Cocaína, Anfetaminas, Catinonas sintéticas (khat), Ketamina, Éxtasis (MDMA), cannabinoides sintéticos, Sales de baño, Alcohol, Éxtasis, Gamma hidroxibutirato (GHB), Heroína, Abuso de inhalantes (Toxicidad de los hidrocarburos y Difluoroetano (limpiador de polvo electrónico)), Marijuana, Kratom, Fenciclidina (PCP), Psilocibina ("hongos mágicos"), cannabinoides sintéticos, hidrato de cloral, Embalaje de carrocería
Tratamiento:
-Los cuidados generales de apoyo incluyen estabilización, ABC y monitorización.
Evite la succinilcolina si es posible, especialmente en el contexto de rabdomiólisis, debido a la elevación del potasio.
Terapia con emulsión lipídica IV: una consideración para la ansiedad persistente: consulte con el Centro de Control de Envenenamiento
| Neurosiquiátrico | Se ha demostrado que las benzodiazepinas reducen la mortalidad que los antipsicóticos: Diazepam IV 5-10 mg cada 5 minutos según sea necesario Lorazepam IV 1-2 mg cada 5 minutos según sea necesario Midazolam IV 1-2 mg cada 5 minutos Midazolam IM 5-10 mg cada 10-20 minutos Ketamina, barbitúricos o propofol de segunda línea El haloperidol aumenta el riesgo de convulsiones, por lo que requiere una evaluación riesgo/beneficio. |
| Hipertensión | Comenzar con benzodiazepinas, pero también se pueden utilizar fentolamina, nitroglicerina y betabloqueantes a pesar del riesgo de hipotensión refleja y taquicardia. Fentolamina IV 1 mg cada 3 minutos con monitoreo continuo de la presión arterial y si dos dosis no reducen la PAM en al menos un tercio, entonces aumente la dosis en 1 mg hasta 5 mg/dosis hasta alcanzar este objetivo Labetalol 0,25 mg/kg (20 mg) y luego 40-80 mg IV cada 10 minutos o infusión de 1-2 mg/hora; Dosis total 300 mg |
| Hipertermia (objetivo 38,8 °C) | Si la temperatura es > 38,5 °C; hidratar y sedar con benzodiazepinas. Si la temperatura es > 39,5 °C; enfriamiento rápido, generalmente con inmersión en bolsas de hielo, nebulización y ventiladores. Tenga en cuenta que los antipiréticos generalmente son ineficaces. |
| Convulsiones | Benzodiazepinas, aunque la dosis requerida puede ser mayor En caso de estado epiléptico, seguir los protocolos estándar. NaCl al 0,9 % IV para la depleción de volumen y la hipotensión |
| rabdomiólisis | Cristaloides intravenosos agresivos (>2 L) hasta estado euvolémico con infusión continua de 200 mL/h a 500 mL/h hasta una producción de orina adecuada No se admite el bicarbonato intravenoso ni el manitol Los casos graves de rabdomiólisis pueden requerir diálisis. |
| Taquiarritmias | Evite los fármacos beta antagonistas debido al potencial efecto alfa sin oposición que resulta en un aumento de la vasoconstricción/hipertensión (esto no es apoyado por la literatura, pero esto probablemente se extrapola del tratamiento del feocromocitoma y en teoría tiene sentido) Los antiarrítmicos de clase Ia y Ic están contraindicados (la lidocaína es 1b). -La amiodarona se utiliza a menudo, pero no está bien investigada. No se recomienda la administración de adenosina/cardioversión porque la disritmia puede reaparecer. Fibrilación auricular = diltiazem Disritmias complejas anchas (TV) = (la cocaína bloquea los canales de sodio del miocardio) bicarbonato de sodio: 50-100 mmol IV cada 3-5 min, la lidocaína es de segunda línea: bolo de 1,5 mg e infusión de 2 mg/min. |
| Síndrome coronario agudo | Evite los betabloqueantes, incluso el labetalol, durante las primeras 24 horas si es posible. Utilizar anticoagulantes pero análisis riesgo-beneficio con riesgo de disección, sangrado Terapia fibrinolítica para STEMI pero mayor riesgo de complicaciones (enfoque de decisión compartida con el paciente) Se prefiere la PCI para la reperfusión en STEMI |
| Disección aórtica | -Reparación quirúrgica y control de la presión arterial. -Labetalol - como se indica arriba en la sección de hipertensión |
| Accidentes cerebrovasculares isquémicos/hemorrágicos | Control de la presión arterial con nicardipina o labetalol para accidentes cerebrovasculares hemorrágicos -Atención estándar aplicable a los accidentes cerebrovasculares isquémicos asociados a la cocaína |
| Embalaje del cuerpo | = ocultar intencionalmente paquetes de cocaína en el tracto gastrointestinal para su transporte o tráfico Limite la necrosis intestinal y las secuelas potencialmente mortales causadas por fugas de paquetes. -Continuación de la irrigación intestinal completa 1-4 L/h hasta que el paciente elimine líquido claro del intestino. 20 mL/kg/h en pediatría Cirugía si hay obstrucción |
| relleno del cuerpo | = ingerir cocaína inmediatamente, generalmente mientras es atrapado por la policía Asegúrese de que todos los paquetes pasen a través de la irrigación intestinal completa (PEG). Generalmente se desaconseja la recuperación endoscópica debido al riesgo de ruptura. Irrigación intestinal continua Radiografías o tomografías computarizadas para evaluar el número de paquetes No hay indicación de intervención quirúrgica para retirar paquetes de droga a menos que se trate de pacientes sintomáticos que muestren signos de obstrucción/perforación gastrointestinal o sospecha de rotura de paquete con toxicidad significativa persistente por cocaína. |
| vasoespasmo | -Otras manifestaciones de vasoespasmo en órganos terminales pueden persistir a pesar de las intervenciones. Se puede administrar fentolamina hasta que los síntomas desaparezcan o se desarrolle hipotensión. |
Complicaciones:
1. Agudas:
- Dolor torácico asociado a la cocaína
- Cualidades simpaticomiméticas
- Taquiarritmia – tacómetro sinusal; fibrilación auricular; Torsade de Pointes, taquicardia ventricular
- Hipertensión grave
- Síndrome coronario agudo
- Fiebre, Hipertermia
- Diaforesis
- Neuropsiquiátrico: agitación, paranoia, manía y delirio severo, Convulsión
- Disminución de nivel de conciencia = hemorragia/isquemia intracerebral o co-ingesta de fármacos sedantes.
- Complicaciones pulmonares:
- Pulmón agrietado = fiebre, hemoptisis, hipoxia, SDRA, insuficiencia respiratoria.
- Hemorragia alveolar difusa
- SDRA
- neumonía eosinofílica aguda
- Neumotórax
- Neumomediastino
- Embolias pulmonares
- Epiglotitis térmica - cocaína caliente
- Otras complicaciones
- Rabdomiólisis
- Glaucoma de ángulo cerrado
- Isquemia de extremidades, Celulitis y Tromboflebitis
- Insuficiencia renal aguda
- Riesgo a VIH
- Hepatitis
- Aneurismas
2. Crónicos:
- Aterosclerosis
- Miocardiopatía
- Daño en el tabique nasal
- Hasta el 70% de la cocaína estadounidense está contaminada con levamisol , lo que puede provocar neutropenia y vasculitis.
Criterios de ingreso hospitalario:
Las siguientes son consideraciones a admitir si no se resuelven:
- Hipertermia.
- Rabdomiólisis.
- Otros signos de daño en los órganos terminales.
- ECG diagnósticos o evolutivos que sugieran isquemia o infarto.
- Arritmias distintas de la taquicardia sinusal.
- Biomarcadores cardíacos positivos y síntomas continuos.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Paso/seguimiento de pacientes que presentan body packing.
- Mantener el umbral bajo para los pacientes pediátricos incluso si los síntomas de toxicidad simpática son leves.
Criterios para un alta segura a domicilio:
- Consideraciones para una descarga segura
- Pacientes con presentación simpaticomimética relativamente leve que se resuelve espontáneamente.
- Pacientes que no muestran signos de daño en los órganos diana.
- Pacientes sin antecedentes ni elementos de presentación preocupantes.
- Pacientes con buena respuesta a la terapia de sedación.
- Alta después de que los signos vitales y el estado mental permanezcan normales después de 4-6 horas.
- Las personas que llevan un cadáver deben haber expulsado todos los paquetes y permanecer asintomáticas con signos vitales normales durante 6 a 12 horas.
- Para pacientes con dolor en el pecho
- Algunos centros recomiendan hasta 12 horas de monitoreo, pero cada vez son más los que optan por duraciones más cortas.
- Se puede considerar la aplicación de un protocolo abreviado de enzimas cardíacas (a las 0, 2, 4 y 8 horas) con monitorización cardíaca continua.
- Los pacientes que no presentan dolor ni anormalidades en el ECG pueden recibir el alta si un solo marcador cardíaco después de 8 horas del inicio del dolor en el pecho es normal.
- Para todos los pacientes, proporcionar una referencia para desintoxicación.
Observaciones y recomendaciones de enfermería:
- La presentación de la intoxicación aguda por cocaína puede ser similar a la de múltiples diagnósticos, lo que requiere una buena anamnesis, exploración física y análisis de laboratorio para su identificación, lo que debe ir seguido de un tratamiento temprano. Si bien su presentación puede variar significativamente, todos los casos requieren una evaluación médica, ya que las complicaciones y la muerte no son infrecuentes.
- La intoxicación intensa por anfetaminas puede presentarse con confusión mental, habla errática, cefalea, agitación psicomotora e ira extrema, con amenazas o manifestaciones de comportamiento agresivo, síntomas muy similares a los de la intoxicación por cocaína. Sin embargo, la psicosis y las alucinaciones suelen durar más de 48 horas. En este caso, el paciente no reportó consumo de esta sustancia.
- La intoxicación por cannabinoides puede presentar efectos cardiovasculares y neurológicos, como taquicardia, infarto de miocardio, convulsiones, vómitos, hipertensión arterial, aumento del apetito e inyección conjuntival . Estos últimos síntomas no se presentaron en el paciente, y tampoco se reportó su consumo.
- La abstinencia alcohólica se divide en fases. En la fase leve, se presentan temblores, taquicardia, hipertensión arterial y agitación en un plazo de 48 horas. La fase de alucinación alcohólica se caracteriza por los síntomas mencionados, junto con alucinaciones sin delirio. Finalmente, el delirium tremens se caracteriza por alucinaciones intensas y disfunción autonómica, seguidas de delirio y convulsiones . El síndrome de abstinencia no cursa con rabdomiólisis ni insuficiencia renal, y suele provocar la muerte por convulsiones o paro cardíaco. Según informó el acompañante del paciente, este había ingerido alcohol ese mismo día, bebiendo 800 ml (aproximadamente 27 onzas) de destilado.
- El síndrome neuroléptico maligno se presenta clínicamente con confusión mental, agitación, coma, rigidez muscular, fiebre alta (a menudo superior a 40 °C o 104 °F), taquicardia, taquipnea e hipertensión arterial. Además, puede provocar daño renal agudo debido a la mioglobina. No obstante, se relaciona con el uso de antipsicóticos. El caso presentó muchas similitudes con el síndrome neuroléptico maligno; sin embargo, no se reportó el uso de antipsicóticos por parte del paciente en ningún momento, y no presentó rigidez muscular, un signo clásico de la afección.
- El síndrome serotoninérgico se produce debido a una mayor estimulación de los receptores de serotonina en el cerebro, generalmente causada por la interacción farmacológica. La presentación clínica del síndrome es grave, con síntomas como ansiedad, agitación, inquietud, sobresaltos, delirio con confusión, temblores o espasmos musculares, hiperreflexia, taquicardia, hipertensión, fiebre alta, sudoración, escalofríos, vómitos y diarrea. Aunque la afección es muy similar a la de este paciente, no presentó hiperreflexia ni estuvo en contacto con fármacos que pudieran haber causado la afección.
- Actualmente, la intoxicación aguda por cocaína se divide en tres etapas, comenzando con síntomas más leves y clásicos de activación simpática y finalmente presentándose con coma, disfunción miocárdica, insuficiencia respiratoria y muerte.
- Los principales protocolos en la evaluación de un paciente con sospecha de intoxicación incluyen el manejo ABCDE y la estabilización del paciente. Las pruebas recomendadas incluyen función renal y hepática, hemograma completo, creatinquinasa, troponina, electrocardiograma (ECG) y orina parcial con pruebas toxicológicas. Dependiendo de la condición de cada paciente, se pueden incluir más pruebas, como una radiografía de tórax en casos de sospecha de inhalación o una tomografía computarizada de la cabeza en casos de sospecha de accidente cerebrovascular. Como el diagnóstico solo se realiza de manera concluyente con pruebas toxicológicas, que no están ampliamente disponibles en los hospitales públicos brasileños, es extremadamente importante que el equipo médico contacte a familiares o conocidos para comprender el contexto de cada paciente.
- El feocromocitoma es un tumor relacionado con la sobreproducción de catecolaminas, hormonas que pueden causar aumentos significativos de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Los episodios de presión pico ocurren de forma intermitente y se relacionan con la hiperglucemia. Esta afección no se relaciona con rabdomiólisis, confusión mental ni insuficiencia renal, como se describe en el caso .
- La hipertermia maligna se caracteriza por una elevación significativa de la temperatura corporal, con riesgo de muerte, y puede estar asociada con taquipnea, taquicardia, náuseas, vómitos y principalmente rigidez muscular . La hipertermia maligna suele asociarse con la administración de medicamentos anestésicos, como relajantes musculares, pero se asocia más con succinilcolina que con atracurio . Cabe mencionar que el paciente no demostró rigidez muscular ni mejoró tras el inicio del dantroleno y la suspensión del relajante muscular. En los casos en que se identifica y trata rápidamente la hipertermia maligna, menos del 5 % de los pacientes finalmente fallecen. Todos estos factores no respaldan el diagnóstico mencionado anteriormente.
- Poblaciones de riesgo observar: Dolor torácico asociado a la cocaína, Toxicidad por levamisol (erupción cutánea, neutropenia, vasculitis). Hasta el 70% de la cocaína en EE.UU. está contaminada
- Toxicidad pulmonar aguda por crack (pulmón del crack)
- Burrier o mulas (Body packing):
- - Múltiples paquetes de cocaína insertados en bolsas de látex, ingeridos para cruzar fronteras
- - Cada paquete contiene una dosis potencialmente tóxica de cocaína (probable muerte si la bolsa revienta)
- - Considere la irrigación intestinal completa, mediante sonda nasogástrica a 2 L por hora.
- - Endoscopia contraindicada (alto % de fuga/rotura de paquetes)
- - La extirpación quirúrgica está indicada ante cualquier evidencia de toxicidad por cocaína.
- - No descargue hasta que se hayan eliminado todos los paquetes o haya 3 deposiciones sin paquetes.
- - No utilice laxantes a base de aceite, reducen la resistencia a la tracción de los paquetes.
- Relleno corporal (Body stuffing)
- - Ingestión de drogas ilícitas mientras es perseguido por la policía; generalmente en pequeñas cantidades
- - Considere carbón activado , 1 g/kg (hasta 50 g) VO cada 4 horas para varias dosis
- - Considere la irrigación intestinal completa si desarrolla toxicidad.
- - Considere el alta si no desarrolla toxicidad después de 4 horas de observación.
- La hipertermia (empeoramiento) presagia un paro inminente: enfriamiento externo agresivo, sedación y, si es necesario, intubación, para facilitar medidas de enfriamiento más invasivas.
- Delirio se evidencia como: “Delirio hiperactivo con agitación severa”.
- Toxicidad por levamisol (erupción cutánea, neutropenia, vasculitis) Hasta el 70% de la cocaína en EE.UU. está contaminada
- Los pacientes que no presenten complicaciones podrán ser dados de alta a su domicilio.
- Los pacientes que presenten disfunción de órganos terminales (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva) deben ser ingresados.
https://wikem.org/wiki/Cocaine_toxicity
