Fisioterapia Respiratoria

Definición:

Conjunto de procedimientos físicos o de adiestramiento educacional utilizados en el tratamiento de pacientes con una incapacidad, enfermedad, lesión o disfunción del aparato respiratorio con el fin de prevenir, rehabilitar, estabilizar o mejorar un rendimiento optimo de la capacidad funcional pulmonar.

En pacientes criticos, las técnicas actuales de fisioterapia respiratoria, basadas en parámetros de mecánica ventilatoria, junto con el uso de ayudas instrumentales, deben contribuir a optimizar la VMNI y VM y, conjuntamente con los sistemas de humidificación, garantizar la permeabilidad de la vía aérea.

Objetivos de la fisioterapia respiratoria:

• Permeabilización de la vía aerea para mejorar la ventilación
• Brindar higiene bronquial, que alivie el broncoespasmo, facilite el aclaramiento mucociliar y favoresca la expulsión de secreciones
• Reeducación del patron ventilatorio
• Entrenamiento y optimizacion funcional del músculo respiratorio para mantener y/o mejorar su resistencia, eficacia y eficiencia
• Fortalecer la tolerancia a la actividad física
• Evitar los efectos nocivos de la inmovilización

Indicaciones Generales:

1. Secreciones pulmonares espesas o broncospasmo que hacen dificil su eliminación.
2. Aumento de la producción de moco que predisponen a las infecciones.
3. Tos ineficaz: en pacientes con enfermedad neuromuscular, coma y pos-operados.
4. Debilidad de músculos respiratorios o en dificultad  de expectoración voluntaria: en fibrosis quística

Beneficios que aporta la Fisioterapia Respiratoria:

1. Limpieza de las vías aéreas mediante el drenaje de las secreciones.
2. Reeducación y mejora del patrón respiratorio.
3. Previene y corrige alteraciones musculo-esqueleticas de la caja toraxica y del los MMSS
4. Optimización de la ventilación mecánica.
5. Mejora de la disnea y la sensación de cansancio.
6. Mejora la capacidad para realizar ejercicio y las actividades diarias.
7. Menor número de episodios infecciosos.
8. Eliminación completa de los síntomas y si no es posible, una mejora de los mismos en patologías crónicas.
9. Fortalecimiento de los músculos implicados en la respiración y mejor movilidad torácica.
10. Disminución de la ingesta de medicamentos, de los ingresos hospitalarios y de las estancias en urgencias.
11. Mejora la calidad de vida: Control de la ansiedad y el estrés
12. Corrección del patrón respiratorio, asinergias y movimientos paradójicos.
13. Entrenamiento diafragmático y torácico.
14. Fortalecimiento de los músculos respiratorios: inspiratorios y espiratorios. 
15. Expandir las zonas pulmonares colapsadas o con falta de elasticidad.
16. Disminuir volúmenes residuales para evitar la hiperinsuflación.
17. Aprendizaje y facilitación de tos y expectoración efectivas. Enseñar autolimpieza bronquial.
18. Manejar la patología respiratoria. 
19. Entrenamiento de grandes grupos musculares para disminuir la sensación de disnea.

Precauciones y contraindicaciones:

No realizar ejercicios respiratorios después de las comidas hasta pasadas una hora y media, para evitar posibles nauseas, vómitos y/o broncoaspiraciones.

Abstenerse de hacer presión sobre la columna vertebral y vísceras, para evitar lesiones del raquis u órganos internos.

Realizar la percusión sin joyas, evitando además realizarla sobre botones y cremalleras que puedan lesionar al paciente.

Están contraindicados los ejercicios respiratorios en aquellos pacientes que presenten:

1. Cianosis o disnea producida por la fisioterapia respiratoria y el drenaje postural.
2. Neumotórax no tratado.
3. Infarto de miocardio reciente.
4. Tuberculosis pulmonar activa.
5. Empiema.
6. Asma o brocoespasmo agudo.
7. Hemoptisis activa.
8. Aumento de presión intracraneal.
9. Sangrado posquirúrgico.
10. Trombosis Venosa Profunda.
11. Edema pulmonar.
12. Hipoxemia grave no corregida con suplemento de oxígeno.
13. Técnicas por percusión y vibración durante las 24 horas siguientes a la realización de una broncoscopia.
14. Sistema osteoarticular debilitado con riesgo de fracturas.
15. Fractura costal.
16. Dolor o molestias.
17. Obesidad extrema.
18. Las contraindicaciones relativas son: fiebre, hipertensión pulmonar y aquellas que estén en función de la valoración general del paciente. 

Tipos de pruebas respiratorias para diagnosticar terapias respiratorias:

Los síntomas respiratorios como la disnea no aclarada o la tos crónica  y las enfermedades respiratorias más frecuentes,  como el asma, bronquitis, enfisema o la EPOC pueden diagnosticarse gracias a las pruebas de función respiratoria (PFR), que miden desde espiraciones sencillas hasta exámenes más sofisticados para evaluar la mecánica ventilatoria. Estos exámenes ofrecen datos objetivos, precisos y fiables a los médicos para la posterior toma de decisiones, la interpretación clínica, el diagnóstico detallado y la evaluación.

Para la realización de estos estudios se necesitan distintos equipos técnicos y personal cualificado y experimentado, así como seguir las normas de control de higiene establecidas para obtener, así, resultados de calidad. Asimismo, es conveniente no fumar, ni beber alcohol, ni hacer ejercicio pocas horas antes de la prueba y un dato relevante es no llevar ropas ajustadas que pueda comprimir el abdomen.

Espirometría: El paciente tiene que respirar a través de la boquilla de un espirómetro, manteniendo cerrados los labios y con la nariz tapada con unas pinzas. Hay que inspirar de forma profunda, y a continuación, expulsar todo el volumen de aire que se es capaz de sacar.

La espirometría puede ser simple o forzada, según la espiración sea relajada o bien con esfuerzo. La espirometría forzada implica expulsar todo el aire de los pulmones en el menor tiempo posible y sirve, especialmente, para confirmar el diagnóstico de EPOC y para valorar la intensidad de la enfermedad. La espirometría es la prueba modelo para medir los volúmenes pulmonares. Sin duda, es el estudio que se emplea con mayor frecuencia en los laboratorios.

Pletismografía corporal: Aporta datos que no da la espirometría, como son el volumen residual, es decir, el volumen que queda en el pulmón después de expulsar todo el aire, y la capacidad pulmonar total. Se trata de una prueba compleja que es esencial para el diagnóstico de enfermedades respiratorias.

El paciente está sentado dentro de una cabina, respira por la boca a través de una boquilla y con una pinza en la nariz, y hace un jadeo tranquilo. Luego el explorador cierra durante unos segundos la entrada de aire al sistema y la persona hace esfuerzos para vencer el obstáculo.

Volúmenes Pulmonares: Esta prueba mide la capacidad pulmonar total (el aire que cabe en los pulmones) y el volumen residual (aire que queda en los pulmones después de una espiración completa). Esto permite conocer determinadas capacidades pulmonares, que pueden ser importantes para entender la fisiopatología de sus pulmones.

Normalmente se usa el método de dilución de helio, que se basa en respirar repetidamente una mezcla de gases de helio, oxígeno y nitrógeno. Ayuda a medir las concentraciones iniciales y finales de helio y a partir de aquí poder calcular todos los volúmenes pulmonares.

Difusión Pulmonar de monóxido de carbono: Este estudio calcula la eficiencia con la que los pulmones llevan el oxígeno al torrente sanguíneo. Consiste en respirar un gas inofensivo durante un tiempo muy corto (a menudo solo una respiración) y medir la concentración del gas en el aire exhalado. La diferencia en la cantidad de gas inhalado y exhalado mide la eficacia del paso de los gases del alveolo a la sangre.

Para realizarla hay que respirar por una boquilla conectada a una máquina, vaciar los pulmones espirando tanto aire como se pueda. Después hacer una inspiración rápida de un gas de prueba y mantener el aire 10 segundos, para posteriormente espirar.

Test de la marcha de 6 minutos: Es conocido también como 6MWT (por sus siglas en inglés 6 minutes walking test). Es una prueba funcional cardiorrespiratoria consistente en medir la distancia máxima que puede recorrer un sujeto durante 6 minutos.

Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada, que refleja muy bien las actividades de la vida diaria, además de un importante marcador pronóstico en diversas enfermedades respiratorias como la EPOC, la hipertensión pulmonar y la fibrosis pulmonar idiopática.

Es muy sensible para detectar cambios posteriores a ciertas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas como el entrenamiento físico, siendo muy útil para ver la cantidad de oxígeno que un paciente necesita para la deambulación, ya que para que este sea efectivo es necesario conseguir una SaO2 es = 90% con el dispositivo portátil recomendado.

Patologias que demandan terapia respiratoria:

E.P.O.C: Es una enfermedad progresiva e irreversible que produce disnea (dificultad para respirar) por obstrucción de las vías respiratorias.

Bronquiectasia: Dilatación anómala y permanente del árbol bronquial (bronquios y bronquiolos) por debilidad de los elementos elásticos y musculares de sus paredes. Consecuencias de ello: gran acumulo de secreciones e infecciones que generan un daño pulmonar progresivo.

Neumonía: Infección pulmonar localizada en los alveolos que genera una reacción inflamatoria observable en una radiografía del tórax. Es la patología que provoca mayor número de ingresos hospitalarios. Entre sus factores predisponentes destacan el tabaquismo, las enfermedades pulmonares crónicas, el alcoholismo, la desnutrición, la diabetes y otros problemas inmunitarios.

Asma: Enfermedad que afecta a un 5% de la población adulta producida por una alteración en el mecanismo de defensa del organismo que reacciona de manera exagerada ante sustancias no nocivas (polen, ácaros del polvo, alimentos, medicamentos…).

Las crisis asmáticas se producen por inflamación de la mucosa que recubre los conductos respiratorios, un espesamiento de la mucosidad que obstruye las vías aéreas y una contracción de la musculatura por lo que el aire no puede fluir bien y esto es lo que complica la respiración. Normalmente estas crisis van asociadas a tos, sibilancias (pitidos al respirar) y sensación de ahogo que varían según la edad.

Atelectasia: Disminución del volumen pulmonar por un flujo de aire limitado debido a una restricción en las vía aéreas. Los alveolos (pequeños sacos de aire) se van retrayendo y colapsando por acumulo de secreciones. Si no se trata de manera adecuada se genera un daño irreversible en el tejido pulmonar.

Enfisema pulmonar: Proceso en el cual los alveolos no se desinflan en su totalidad por un deterioro progresivo de sus paredes. En consecuencia, la cantidad de oxígeno que llega al torrente sanguíneo es menor y no siempre se expulsa todo el dióxido de carbono producido en el metabolismo celular.

La enfermedad, asintomática los primeros años, se desarrolla gradualmente cuando se está expuesto continuamente a humos y al tabaco. El primer signo es la sensación de falta de aire (disnea) en movimiento. En etapas más avanzadas esta dificultad se presenta también cuando la persona está en reposo. Otros síntomas son: tos leve pero constante, sibilancias, producción continua de mocos, fatiga y falta de apetito ya que al comer aumenta la dificultad respiratoria.

Fibrosis quistica: Enfermedad hereditaria, crónica y degenerativa que se manifiesta desde el nacimiento. Provoca un espesamiento de las secreciones corporales y, en consecuencia, una obstrucción de las mismas ya que el contenido de agua, sodio y potasio disminuye.

Neumotórax: Patología que indica entrada de aire en la cavidad pleural quedando colapsado en el espacio que hay entre las dos capas de pleura (membrana fina que recubre el exterior de los pulmones y el interior de la pared torácica). El neumotórax puede ser espontáneo, sus síntomas aparecen sin previo aviso en personas que se consideradas sanas, o bien traumático tras una lesión en el tórax.

Procesos oncológicos: El cáncer de pulmón es un problema de salud actual consecuencia directa del aumento del consumo de tabaco. Puede provocar sibilancias por el estrechamiento de las vías aéreas, colapso de esa parte del pulmón (atelectasia), neumonía con tos (vincular con definición en pág 10), fiebre, dolor torácico y sensación de ahogo por acumulo de líquido alrededor del pulmón (derrame pleural).

Técnicas de fisioterapia respiratoria:

1. Técnicas que mejoran la higiene bronquial o desobstrucción bronquial: son técnicas para la permeabilización de las vías aéreas, que favorecen la epuración bronquial impidiendo la acumulación de secreciones y facilitando, de esta manera, el paso del flujo aéreo a través del árbol bronquial. Ejemplo

• Drenaje postural, 
• Clapping, 
• vibraciones, 
• Técnica de espiración forzada (TEF) 
• Tos productiva o asistida
• Hidratación general y aerosolterapia

1. Técnicas que mejoran la eficacia de la respiración o de reexpansión pulmonar: son técnicas encaminadas a la reeducación respiratoria, para mejorar la relación ventilación-perfusión (V/Q) y, por lo tanto, el intercambio de gases. Ejemplo.

• Ventilación lenta controlada 
• Respiración de labios fruncidos
• Ventilación dirigida
• Reeducación del sincronismo: Movilizaciones, expansión o flexibilización de la caja torácica
• Técnicas de Relajación
• Respiración diafragmática profunda y costal
• Ejercicios con cinturón.

1. Técnicas que facilitan  la recuperación de una buena condición física: son técnicas de reacondicionamiento muscular, para mejorar la tolerancia al esfuerzo.

• Entrenamiento físico general
• Entrenamiento especifico de los músculos respiratorios
• Potenciación y reentrenamiento para la tolerancia al esfuerzo.

1. Técnica Instrumental: son técnicas que hacen uso de dispositivos mecánicos

• PEP
• Dispositivos oscilatorios (Flutter, percusión intrapulmonar, oscilación de alta frecuencia de la pared torácica)
• Inspirometyro / Espirometro
• Estimulación eléctrica de los músculos respiratorios

Materiales y Equipos:

• Guantes no estériles.
• Mascarilla.
• Almohadas.
• Pañuelos o servilletas de papel.
• Bolsas desechables.
• Fonendoscopio.
• Mesa o cama articulable.
• Equipo de aspiración.
• Inspirómetro de incentivo de volumen o flujo.
• Material para higiene bucal.

Procedimientos y Técnicas:

Preparación del paciente
Identificar al paciente según protocolo establecido.
Explicar la técnica al paciente y/o familia y la finalidad del procedimiento.
Estimular al paciente para que colabore en la ejecución de los ejercicios.
Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable, teniendo en cuenta la técnica a aplicar.
Seleccionar la técnica, posición del paciente, el ritmo e intensidad, en función de las  características y enfermedad teniendo en cuenta: Posibilidad de colaboración, presencia de dolor, mecánica ventilatoria y presencia de disnea o fatiga.

Respiración diafragmática o abdominal:
Esta técnica tiene como función ayudar al paciente a elevar el diafragma incrementando la expansión pulmonar y mejorando la ventilación de las bases pulmonares con un reducido gasto de energia.

• Posición Semi-Fowler con las caderas y rodillas flexionadas o estirado en la cama.
• El paciente debe colocar una mano sobre su tórax y la otra sobre el abdomen.
• Instruir al paciente para que utilice los músculos abdominales y diafragma como estructuras principales respiratorias, en lugar de cómo músculos accesorios.
• Asegurarse de que las vías nasales están permeables.
• Realizar una inspiración profunda por la nariz con la boca cerrada haciendo descender el diafragma forzando a la pared abdominal a salir hacia fuera (la mano en el abdomen se eleva).
• Exhalar lentamente con los labios fruncidos y contrayendo el abdomen.
• Observar la técnica hasta asegurarse que es efectuada de manera apropiada.
• Registrar la educación sanitaria impartida.
• Realizar este ejercicio durante un minuto, dejando descansar al paciente dos minutos antes de repetir el ciclo.
• Realizar el ejercicio 10 veces al día.

Respiración con Labios fruncidos (PLB):
Esta técnica tiene como función evitar el colapso de la vía aérea distal y su cierre prematuro, facilitando la eliminacion del CO2 reduce el reflejo respiratorio y disminuye la disnea. Está principalmente indicado en pacientes con EPOC.

• Posición Semi-Fowler.
• Comprobar la permeabilidad de los orificios nasales antes de iniciar los ejercicios.
• Inspiración profunda a través de la nariz.
• Exhalar aire con labios fruncidos de forma relajada y lenta (la exhalación debe ser el doble que la inspiración.)
• Pedirle que realice una inspiración a través de la nariz con la boca cerrada.
• Colocar los labios como para silbar y pedir que exhale el aire con los labios fruncidos de forma relajada.
• Controlar la frecuencia respiratoria antes y después del ejercicio.
• Repetir el ejercicio durante 2 minutos.

Técnica de insuflación pulmonar con inspirómetro incentivado:
Esta técnica tiene la función de procurar una inhalación máxima prolongada, consiguiendo que se expandan los alvéolos y ayudando a eliminar las secreciones de los conductos respiratorios.
El inspirometro e s un instrumento de material plástico desechable que forma un circuito en donde se hallan una bolas también de plástico, conectando a una boquilla mediante un tubo coarrugado. La elevación de las bolas en las cámaras transparentes mide el flujo o el volumen de aire inspirado/espirado por el paciente a través de la boquilla. Cada cámara mide una cantidad distinta de aire.

Existen dos tipos:
INSPIRÓMETRO DE INCENTIVO POR FLUJO.
Estos dispositivos son utilizados como una de las medidas para tratar y prevenir las complicaciones pulmonares perioperatorias aumentando el volumen pulmonar, favoreciendo el drenaje de secreciones y mejorando el intercambio de gases(5,6). Su función es animar (incentivar) al paciente a realizar inspiraciones largas y profundas

• Colocar al paciente sentado con la espalda recta.
• Durante el ejercicio respiratorio el paciente tendrá que colocar el equipo en posición vertical, cerca de su cara.
• Indique al paciente que antes de comenzar el ejercicio deberá inhalar y exhalar normalmente.
• Dar las siguiente instrucciones al paciente:

1. Colocar la boquilla entre sus labios.
2. Inhalar hasta conseguir elevar las bolas, manteniéndolas el mayor tiempo posible.
3. Retirar la boquilla para exhalar.
4. Descansar entre cada ejercicio, respirando normalmente (según instrucciones de uso).
5. Espirar normalmente antes de hacer una inspiración profunda.
6. Rodear la boquilla con los labios bien apretados.
7. Inspirar profundamente hasta conseguir elevar el marcador (feedback visual) y mantenerlo elevado el máximo tiempo posible.
8. Soltar la boquilla y exhalar.
9. Repetir el proceso varias veces.

• Es importante favorecer su correcta utilización ya que pueden tener efectos contraproducentes como: cansancio de la musculatura inspiratoria, hipocapnia e hiperoxemia.

INSPIRÓMETRO DE INCENTIVO POR FLUJO-VOLUMEN
Monitorizan el volumen de aire inspirado y facilitan el control del flujo inspiratorio. Indican al paciente el flujo medio correcto para conseguir altos volúmenes inspiratorios a la vez que monitorizan el volumen incentivando al paciente a ventilar acercándose a su capacidad vital. Consigue así el principal fin para el que se indica este dispositivo, el reclutamiento alveolar.
Estos dispositivos son los más adecuados para recuperar/mejorar el volumen pulmonar, imprescindibles para la reexpansión pulmonar
Fijar el volumen en el inspirómetro

• Indicar al paciente que antes de comenzar el ejercicio deberá inhalar y exhalar normalmente.
• Colocar al paciente cómodo, sentado, con la espalda recta.
• Dar las siguiente instrucciones al paciente:

1. Sostenga en posición vertical el inspirometro.
2. Exhale de forma normal.
3. Coloque la boquilla entre los labios apretándola firmemente.
4. Hacer una inspiración profunda intentando elevar el pistón hasta el nivel del volumen prescrito.
5. Mantenga el aire entre 3 y 5 segundos.
6. Deje salir el aire lentamente.
7. Descanse y repita los ejercicios varias veces.

Vibración:
Esta técnica tiene la función de favorecer la eliminación de secreciones bronquiales, especialmente en aquellos pacientes en los que esté contraindicada la percusión, o no pueden realizarse drenajes posturales por problemas de movilidad.
Puede ser utilizada junto al drenaje postural para ayudar a desprender secreciones.
Consiste en la presión suave y rítmica de las manos sobre el tórax del enfermo, cuando está en fase de espiración, mediante esta técnica se consigue aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.

Colocar al enfermo en posición sentado o supina, si no es posible la anterior.
o Colocarse frente al hemitórax afectado.
o Auscultar la zona afectada.
Colocar una mano en la base lateral del hemitórax y la otra mano en la región apical del mismo lado.
o Comprimir suavemente el hemitórax del paciente en la fase espiratoria a fin de ayudarle a expulsar el aire.
o Realizar movimientos vibratorios durante unos segundos, antes de finalizar esta fase, hasta el final de la misma.
o Repetir el ciclo varias veces, descansando cada 3 o 4 ciclos.
o Pedir al paciente que expectore o realizar aspiración de las secreciones si él no pudiera expulsarlas.
o Auscultar al paciente a fin de evaluar la eficacia de la técnica.

Percusión o clapping:
Esta técnica tiene la función de movilizar las secreciones golpeando la pared torácica de forma rítmica, con las manos huecas transmitiendo un impulso. Esta técnica ayuda a desprender las secreciones adheridas para que puedan ser aspiradas o expectoradas.Previene la atelectasia, ayuda a reespandir los alveolos e incrementa la oxigenación alveolar.

Realizar higiene de manos.
Colocar al paciente en la posición de drenaje postural que permita su situación.
Proteger la zona con ropa o cremas para disminuir las molestias.
Con las manos huecas aplicar golpes secos, rítmicos y suaves(3).
Con las manos en forma de cuenco y los dedos unidos, hacer percusión mediante flexión y extensión de las muñecas, con los codos y hombros relajados.
Realizar la percusión de cada segemento de un modo lento y rítmico durante 3-4 minutos, en sentido ascendente.
Asegurarse de que el palmeo produce un ruido hueco, ya que esto indica eficacia en la técnica.
El sonido de la región percutida será hueco y resonante.
Pedir al paciente que tosa después de una espiración profunda, a fin de que expulse las secreciones.
Evitar percutir sobre columna vertebral, esternón, área renal, zona de lesión cutánea, quemaduras, fracturas o intervención quirúrgica.
Es preferible realizar las técnicas después de 10-20 minutos de drenaje postural.
Auscultar al paciente a fin de comprobar la eficacia de la técnica.

Tos provocada y dirigida:
Esta técnica tiene la función de provocar la expectoración de secreciones acumuladas y consolidadas en el paciente mediante el estimulo previo de la tos. Una tos eficaz se caracteriza por el sonido grave y profundo, mientras que la ineficaz tiene un sonido agudo. La inmovilización de la pared torácica ayuda a producir una estabilización que, a su vez, reduce las molestias.

• Colocar en posición semi-Fowler.
• Realizar algunas respiraciones diafragmáticas lentas.
• Indicar al paciente que tosa dos veces seguidas (tos en dos fases), el primer golpe de tos elevada las secreciones, el segundo facilita la expectoración.
• Respirar profundamente y repetir el ejercicio varias veces.(Recordar que si se realizan muchas respiraciones profundas pueden reducirse las reservas de CO2 y producir mareo).
• En pacientes postoperados se usará una almohada como soporte de sujeción de la incisión, o bien se le enseñará a hacerlo con las manos.
• Educar al paciente que la tos excesiva puede irritar la garganta y producir dolor diafragmatico.
• En pacientes con deterioro neurológico que determine debilidad muscular, proporcionales soporte abdominal mientras tose.
• Proporcionar papel o recipientes adecuados para recoger la expectoración.
• Examinar las secreciones: color, olor, viscosidad y cantidad.
• Registrar el procedimiento.

Respiración Segmentaria:
Técnica que ayuda a movilizar las secreciones en un segmento pulmonar determinado, permitiendo la mayor ventilación alveolar en esa zona y previene atelectasias del segmento pulmonar afectado.

• Colocar al paciente en posición de drenaje postural con el segmento pulmonar afectado (ver drenaje postural). También puede permanecer sentado.
• Colocar la mano sobre el segmento que se quiere que reciba la mayor ventilación, aplicando una presión moderada.
• El paciente tomará aire a través de la nariz, en este momento aplicar presión intermitente sobre el segmento pulmonar, reduciéndola después.
• Al final de la inspiración, interrumpir la presión.
• Exhalar el aire a través de la boca, mientras se aplica una ligera presión sobre el mismo sitio.
• Realizar la técnica alrededor de 10 veces, 3 ó 4 veces al día.

Soplido:
Es una técnica de espiración forzada (huffing) y ciclo activo de técnicas respiratorias, consiste en una secuencia de 3-4 respiraciones diafragmáticas a volumen corriente, seguida de 3-4 movimientos de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensión del paciente y por tanto sólo es aplicable a niños mayores de 4 años.

Drenaje postural:
Esta técnica tiene la función de conseguir que las secreciones drenen por acción de la gravedad por la adopción de diversas posturas (estaticas o dinamicas: sentado) hacia los bronquios mayores (drenaje bronquial) y tráquea, hasta conseguir ser expulsadas por la tos.
Se obtienen mejores resultados cuando el bronquio segmentario está perpendicular al suelo, las secreciones son menos viscosas y cuando se efectúa percusión y vibración junto con el drenaje postural.
Las posiciones del cuerpo dependen del sitio de retención de secreción. Se recomienda un tiempo total de 45-60 min 2-3 × d o 30 min 4-5 × d, comenzando por sesiones de 15-20 min. En posición de Trendelenburg (posición invertida: el eje de la cadera por encima del eje de los hombros) el paciente no debe permanecer por más de 30 min, comenzando por sesiones de 10-15 min.

Procedimientos que aumentan la efectividad del drenaje postural.

1) Vibración del tórax: se recomienda usar aparatos vibratorios que generan vibraciones de frecuencia 1000/min; la vibración manual es poco eficaz.
2) Compresión del tórax: consiste en comprimir la parte inferior del tórax durante la espiración y una brusca descompresión en el momento de iniciar la inspiración.
3) Percusión del tórax: con frecuencia realizado con la mano (una o dos manos, simultánea o alternativamente). La mano está en posición como para sacar agua, el movimiento de percusión debe provenir de la articulación radiocarpiana. El procedimiento se realiza en dirección desde la base hasta el vértice del pulmón. Contraindicaciones para la percusión del tórax: dolor en el área torácica de etiología desconocida, osteoporosis avanzada, fractura de costillas y vértebras, neoplasia en el área del tórax, líquido en la cavidad pleural, neumotórax, embolismo pulmonar, hemorragia en las vías respiratorias, insuficiencia cardíaca aguda, trastornos severos del ritmo cardíaco y aneurisma de la aorta.
4) Técnica de la tos efectiva: tos doble, tos controlada, tos reforzada, expiración intensiva, tos unida con expiración intensiva.

• Es preciso colocar al paciente en la postura más adecuada según la zona del pulmón que deseemos drenar. Cada posición debe mantenerse durante 3-5 min. Antes de comenzar la técnica es necesario enseñar al paciente a toser y respirar de forma profunda y eficaz.
• Auscultar la zona afectada para comprobar la efectividad de la técnica
• La posición de Trendelemburg está contraindicada en las siguientes situaciones: HTA, insuficiencia cardiaca, patología intracraneal, arritmias, y distensión abdominal.
• Esta técnica es más efectiva si se asocia a las técnicas de vibración y percusión, siempre durante la fase espiratoria hasta la obtención de la tos.
• Antes de empezar, asegurase que el paciente tose y respira profundamente de forma eficaz.
• Controlar el estado cardíaco y respiratorio durante la técnica.
• Se puede reducir al ángulo de drenaje si no se tolerasen los 30º cuando se drenan lóbulos inferiores.
• No realizarlo inmediatamente después de haber comido.

Flutter
Dispositivo de pequeño tamaño en forma de pipa que contiene una bola de acero (figs. 3a y 3b) capaz de oscilar con el flujo espiratorio interrumpiéndolo intermitentemente y generando una vibración que se transmite desde la boca hasta las vías
aéreas inferiores. El paciente se sienta cómodamente, realiza una inspiración profunda, una apnea de 2-3 s y una espiración
a través del flutter. Se genera una presión espiratoria positiva por la resistencia que ofrece la bola de acero, su movilización
en el extremo de la pipa produce la oclusión espiratoria intermitente y la transmisión de la vibración, cuya frecuencia el paciente puede variar. Es fácil de utilizar pero su uso incontrolado puede producir hipocapnia sintomática.

Hidratación general:
Debe ingerirse al menos 2 litros de agua al día, para fluidificar secreciones.

Aerosolterapia:
Tratamiento por inhalación de partículas líquidas o sólidas finalmente dispersas en suspensión en un gas.


Entrenamiento físico general:
Va encaminado a mejorar la resistencia física del paciente respiratorio crónico. Una pauta a seguir sería caminar por terreno llano una hora al día o pedalear en bicicleta ergométrica 15 minutos al día.
Podemos además incluir ejercicios de relajación para pacientes con asma, enfisema o con respiración costal superior; e incluso para todos los pacientes incluiremos ejercicios de expansión y relajación del tórax: rotaciones de tronco, flexión del raquis, etc.

Cuidados posteriores:

• Mantener al enfermo con buena hidratación general, siempre que no exista contraindicación.
• Comprobar la eficacia de la técnica aplicada.
• Valorar la cantidad y características de las secreciones.
• Dejar al paciente en una posición cómoda

Observaciones
Valorar el estado del paciente antes de iniciar cualquier técnica.
Seguir las precauciones de barrera siempre que exista contacto con membranas mucosas, secreciones respiratorias, y objetos contaminados con ellas.
Favorecer la humidificación de las secreciones mediante una ingesta líquida adecuada. También se pueden humidificar a través del uso de aerosoles.
Valorar cantidad y características de las secreciones.
Cuando el paciente manifiesta debilitamiento durante la fisioterapia, dividir el tratamiento en sesiones más breves, ya que la fatiga conduce a respiraciones superficiales y aumenta la hipoxia.
Interrumpir maniobras en caso de hemorragias o expectoración purulenta y aparición de vómitos o cianosis.
Enjuagar la boca del paciente después de expulsar secreciones.
Valorar la administración de los analgésicos prescritos si el paciente refiere dolor.
Evaluar la eficacia de la técnica auscultando al paciente.