Traqueostomía

Definición:

Traqueotomía: Se refiere a la incisión que abre la tráquea, no siendo una abertura definitiva, ya que se cerrará al retirar la cánula. Puede ser:

• Percutánea, cuando se utiliza la técnica de dilatación percutánea en la que se realiza la inserción de una cánula guiada por alambre (basada en la técnica descrita por Seldinger).
• Abierta, que se realiza mediante procedimiento quirúrgico.

Traqueostomía: Apertura creada en la pared anterior de la tráquea, abocando la mucosa traqueal a la piel mediante técnica quirúrgica. Se crea un estoma permanente. Esta técnica está indicada en los pacientes sometidos a laringuectomía total.

En ambos casos supone que las funciones normales de la laringe (tos y fonación) se pierden, así como la función mucociliar nasal, humidificación y filtración del aire inspirado.

Indicaciones de la traqueotomía:

Los procedimientos de traqueotomía se realizan por diversas indicaciones y propósitos médicos, principalmente centrados en proporcionar una vía aérea alternativa y facilitar la respiración. A continuación, se presentan algunas indicaciones y propósitos comunes de la traqueotomía

Obstrucción de las vías respiratorias: Las traqueotomías se realizan a menudo cuando hay un bloqueo u obstrucción en las vías respiratorias superiores debido a afecciones como:

• Traumatismo o lesión en la cara o el cuello.
• Tumores o crecimientos en la garganta o las vías respiratorias.
• Inflamación o hinchazón grave de las vías respiratorias, como en casos de angioedema o anafilaxia.
• Dificultad respiratoria: La traqueotomía puede estar indicada en situaciones de dificultad respiratoria grave, donde el paciente no puede respirar eficazmente por la nariz y la boca y es necesaria una intervención inmediata para establecer una vía aérea segura.
• Ventilación a largo plazo: Pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo, a menudo debido a afecciones como:
• Insuficiencia respiratoria grave
• Trastornos neuromusculares que afectan los músculos respiratorios, como la ELA (esclerosis lateral amiotrófica) o la distrofia muscular.
• Protección de las vías respiratorias: Las traqueotomías pueden ayudar a proteger las vías respiratorias en casos de traumatismos o quemaduras en la cara, el cuello o las vías respiratorias superiores, cuando la vía normal de respiración se ve comprometida.
• Manejo de secreciones: Los pacientes que no pueden limpiar sus vías respiratorias de manera efectiva pueden beneficiarse de una traqueotomía, ya que permite una succión más fácil y la eliminación de secreciones que de otra manera podrían obstruir las vías respiratorias.
• Retirada de la ventilación: en algunos casos, se realiza una traqueotomía para facilitar el proceso de retirada de la ventilación mecánica. Permite la reducción gradual de la asistencia respiratoria a medida que mejora el estado del paciente.
• Parálisis de las cuerdas vocales: se puede considerar la traqueotomía en pacientes con parálisis bilateral de las cuerdas vocales, ya que proporciona una vía aérea estable y puede ayudar a prevenir complicaciones asociadas con la aspiración.
• Soporte posoperatorio de las vías respiratorias: después de ciertas cirugías de cabeza y cuello o cirugías que involucran las vías respiratorias, se puede realizar una traqueotomía para garantizar una vía aérea segura y abierta durante la fase de curación inicial.
• Coma o inconsciencia: Los pacientes en coma o estado inconsciente que no pueden mantener sus propias vías respiratorias pueden requerir una traqueotomía para asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas.
• Acceso para procedimientos: Una traqueotomía puede servir como punto de acceso para ciertos procedimientos médicos, como la broncoscopia o la extracción de cuerpos extraños de las vías respiratorias.

Tipos de Cánulas:

Las cánulas de traqueostomía son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno interno y obturador. El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para sujeción. El tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este tubo y se les llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al inflar el globo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea. Existen múltiples tipos de cánulas, de distintos materiales, características y tamaños que se adaptan a las necesidades y requerimientos que necesitemos.

• Cánulas de plástico: PVC o Cloruro de Polivinilo. Están indicadas para la mayoría de pacientes con traqueotomía. Es la más utilizada. Es desechable. Existen modelos con banda o globo, con abertura de fonación y con línea de succión por encima del globo o banda, para pacientes con problemas de deglución en la alimentación.
• Cánula de metal: Capa de metal o de acero inoxidable. Se utiliza en pacientes con traqueotomía permanente y que no precisan de ayuda con la ventilación. Se pueden limpiar y son reutilizables.
• Cánulas de Silicona: Es un material muy suave y no dañino para la mucosa. Pueden ser lisas con bandas o con globo.

Partes de la cánula:

Todos los tipos de cánulas disponen de un fiador que ayuda en su colocación, evitando lesiones en la mucosa traqueal, como mínimo disponen de una cánula interna o camisa:

• Cánula madre: Es la parte que permite comunicar la tráquea con el aire exterior.
• La parte externa está formada por unas pestañas con orificios de sujeción, que sirven para fijar la cánula en el cuello del paciente. En algunos modelos en esta zona están etiquetadas las cánulas con la marca, el diámetro, la longitud y el número del tamaño.
• De la parte externa se introduce un tubo conector el cual dispone de un globo externo (globo piloto), el cual acaba en el interior en el balón traqueal o manguito (elemento opcional que se coloca por encima de la cánula madre). Para conseguir un sellado total de la tráquea, podemos hinchar o deshinchar este balón desde el exterior con una jeringa desde la válvula del puerto piloto o válvula anti reflujo. La punta final de la cánula madre es de forma roma para evitar dañar la tráquea.
• En el cuerpo de la cánula madre se pueden presentar aberturas de fonación, que nos van a permitir el paso del aire y por lo tanto que el paciente pueda hablar, convirtiéndose entonces la cánula en cánula fenestrada.
• Camisa interna: Tubo hueco que se introduce en el interior de la cánula madre y sirve para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
• Su función es la de evitar oclusiones y permitir el cambio de cánula en situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco, aunque disminuye el diámetro interno.
• Es muy importante que este elemento esté bien fijado a la cánula madre, por ello en su extremo externo dispone de un dispositivo de cierre de seguridad
• Obturador: Es el elemento destinado a facilitar la canulación. Al sobresalir de la cánula madre y acabar en punta roma impide las lesiones de la cánula madre al colocarla.
• Balón: Es un globo que envuelve el extremo interno de la cánula madre, está comunicado con el otro globo que sirve de control. Al ser llenado de aire sella la cavidad interna de la tráquea, evitando así, que las secreciones, alimentos o contenido gástrico penetren en los pulmones.
• Debe ser llenado y medido con la presión adecuada de aire, entre 15 y 20 cm de H20.

Objetivos:

1. Mantener permeable las vías aéreas, eliminando las secreciones del árbol bronquial consiguiendo un intercambio gaseoso adecuado, así como la prevención de posibles infecciones y otras complicaciones.
2. Conservar la integridad de la mucosa y prevenir la infección del estoma.
3. Mantener el estoma, limpio y seco.
4. Enseñar al paciente y a la familia.
5. Procedimiento para la colocación de la traqueostomía

Material y equipo:

• Equipo para aspiración de secreciones (aspirador, tubos de aspiración y sondas para aspiración).
• Cánula de traqueostomía (calibre 6.0 al 9.0) para paciente adulto.
• Bulto de instrumental para traqueostomía.
• Batas quirúrgicas estériles.
• Campos y riñón estériles.
• Guantes estériles.
• Gorro y cubrebocas.
• Gafas de protección.
• Solución antiséptica.
• Solución estéril para irrigación.
• Anestésico local, lidocaína al 2% sin epinefrina.
• Jeringas de 5 y 10 ml e insulina (2 de cada una).
• Ambú y mascarilla o sistema en T.

Cuidados en el preoperatorio:

• Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente pueda preguntar y expresar todo lo que le preocupe.
• Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la cirugía: el aspecto del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser.
• Explicar términos y conceptos comunes y asegurarse de que el paciente se familiariza con lo que es una traqueostomía, estoma, cánula y aspiración de secreciones.
• Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicación para después de la intervención. Facilitarle una carpeta o pizarra; también puede usar un póster con palabras o dibujos (según las características del paciente y los recursos existentes).
• Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan sufrido la misma intervención y estén próximos al alta.
• Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente, implicándoles en el cuidado y sugiriéndoles actitudes y actividades que puedan ayudarle.
• Realizar los cuidados pre-operatorios.
• Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la cirugía.

Rol de enfermería en procedimiento de instalación de canula de traqueostomia:

• Lavarse las manos.
• Valoración y registro de las cifras de signos vitales (considerar la oportunidad de colocar monitor de signos vitales).
• Buscar la manera de comunicar e informar al paciente o a sus familiares sobre el procedimiento que se le va a realizar al paciente.
• Conseguir la firma de autorización para la realización del procedimiento quirúrgico.
• Preparación de la piel con solución antiséptica desde la mandíbula hasta las clavículas.
• Preparar la mesa donde se va a colocar el instrumental.
• El médico que va a realizar la traqueostomía deberá realizar el cepillado de manos quirúrgico.
• Colocar al paciente en posición supina y Rossier, con el cuello en hiperextensión.
• Colocar lámpara o fuente de iluminación.
• Colocarse bata y guantes estériles.
• Colocar el material e instrumental estéril, utilizando la técnica de asepsia.
• Corroborar la funcionalidad del manguito (balón) de la cánula, inflarlo y revisar su simetría o si existen fugas, posteriormente desinflar por completo para que se pueda insertar.
• Realizar al paciente la asepsia quirúrgica con solución antiséptica.
• El médico se coloca el gorro, cubrebocas y gafas de protección.
• Ayudar al médico a cerrarse la bata (estéril). El médico se coloca los guantes estériles.
• El médico realiza la aplicación de anestésico local.
• El médico realiza el procedimiento quirúrgico, la enfermera (o) realiza las funciones como circulante o instrumentista. Preferentemente se recomienda contar con el apoyo de otra enfermera (o) para la administración de medicamentos, etc:
• XXIncisión: Se realiza una pequeña incisión horizontal o vertical en la piel de la parte inferior del cuello, generalmente entre el primer y el segundo o el segundo y el tercer anillo traqueal.
• Exposición: El cirujano separa cuidadosamente los tejidos circundantes, incluidos los músculos y los vasos sanguíneos, para exponer la tráquea. Se logra la hemostasia (control del sangrado) según sea necesario.
• Incisión traqueal: Se realiza una incisión horizontal o vertical en la propia tráquea, entre dos anillos traqueales. Esta incisión permite el acceso directo a la vía aérea.
• Inserción del tubo de traqueotomía: Se inserta un tubo de traqueotomía, que es un dispositivo médico especializado, en la incisión traqueal.  e inmediatamente se infla el manguito (balón), Posteriormente se debe auscultar el tórax para escuchar los ruidos respiratorios bilaterales. El tubo tiene una cánula externa que permanece en la tráquea y una cánula interna que se puede quitar y limpiar. El tubo se fija en su lugar con ataduras o un collar.
• Verificación de la colocación: El cirujano garantiza la colocación correcta del tubo de traqueotomía observando la elevación y caída del tórax, escuchando los sonidos respiratorios y controlando los niveles de saturación de oxígeno.
• Estabilización: El tubo de traqueotomía se fija en su lugar mediante suturas o un soporte especial para tubos. Luego, la incisión en la piel se cierra con suturas o grapas quirúrgicas.
• XXVendaje y cuidado: Se aplica un vendaje estéril alrededor del tubo de traqueotomía para mantener el área limpia y prevenir infecciones.
• Fijar la cánula de traqueostomía con cintas o dispositivos de fijación para la misma.
• Puede ser que para la fijación interna de la cánula se realizaran suturas de sostén con seda 00 a uno y otro lado del cartílago traqueal a nivel de la incisión quirúrgica, para extraerlas a través de la herida. Cada una debe fijarse con cinta a la piel a un ángulo de 45º en dirección lateral.
• Verificar que el manguito de la cánula de traqueostomía se encuentre adecuadamente inflado.
• Conectar la fuente de oxígeno o ventilador mecánico.
• Valorar y registrar las cifras de signos vitales.
• Registrar en el expediente clínico, el procedimiento realizado, señalando el número del calibre de la cánula que se colocó al paciente, medicamentos administrados, etc.
• Tomar una radiografía de tórax, para comprobar la colocación adecuada del tubo.
• Valorar y registrar en el expediente clínico las condiciones del estoma.
• Es común que durante las primeras horas de haberse realizado la traqueostomía exista cierta presencia de sangrado alrededor del estoma. Si aumenta la cantidad avisar al médico. Mientras tanto, mantener limpio el estoma bajo condiciones asépticas.
• Se debe tener disponible en la cabecera del paciente un tubo adicional, obturador y pinzas hemostáticas estériles, previniendo que se presente desplazamiento de la cánula y exista la necesidad de insertar una nueva.
• Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.
• Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.
• Lavar el equipo y enviarlo para su esterilización.
• Lavarse las manos.

Cuidados del estoma reciente:

• En los estomas recientes, es necesario utilizar cánulas de traqueostomía y materiales estériles.
• Una vez finalizado el procedimiento, el paciente es trasladado a un área de recuperación donde podrá despertar de la anestesia bajo supervisión médica.
• Monitoreo y manejo: Después del procedimiento, se monitorean de cerca la respiración, los niveles de oxígeno y los signos vitales del paciente. El tubo de traqueotomía se conecta a un respirador si es necesario y se controla el estado respiratorio del paciente en consecuencia.
• Cuidado y mantenimiento: La limpieza regular del sitio y el tubo de la traqueotomía, así como el reemplazo regular de la cánula interna y cualquier apósito, es crucial para prevenir infecciones y mantener la función de las vías respiratorias.
• Terapia del habla y de la deglución: En los días posteriores al procedimiento, los terapeutas del habla y de la deglución pueden trabajar con el paciente para ayudarlo a adaptarse a hablar y tragar con el tubo de traqueotomía colocado.
• Decanulación: Si la condición del paciente mejora y ya no necesita el tubo de traqueotomía, éste se puede retirar en un proceso llamado decanulación.
• Curar el estoma reciente al menos cada 24 horas y siempre que precise, para mantener limpia y seca la zona,. Se recomienda realizarla en presencia de otro profesional.
• Colocar un apósito estéril. Si no se dispone de apósito estéril colocar unas gasas estériles entre el estoma y el apósito absorbente.
• Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cánula del paciente.
• Limpiar la pieza interior cuando precise, para mantener la permeabilidad.
• Cuando se trate de traqueostomías realizadas con técnica quirúrgica, habrá puntos de sutura que se retirarán a partir de 7 días (según se valore), coincidiendo con un cambio de cánula.
• Valorar al menos, una vez por turno, los signos de infección o irritación de los bordes del estoma: enrojecimiento, entumecimiento, aumento del drenaje o mal olor. Los signos de infección suelen aparecer entre el tercero y décimo cuarto día.

El aire fluye a través de tubos de traqueotomía colocados correctamente: la figura de la izquierda muestra un tubo con un manguito inflado y sin flujo de gas en las vías respiratorias superiores. La figura del centro muestra el flujo de gas en un "discurso de fuga", con el manguito desinflado (o no presente). El gas fluye a través del tubo de traqueotomía, pero también una pequeña cantidad a través de las vías respiratorias superiores. La figura de la derecha muestra un mayor flujo de aire a través de las vías respiratorias superiores al agregar una fenestración al tubo de traqueotomía. 

Recuperación después de un procedimiento de traqueotomía:

La recuperación después de un procedimiento de traqueotomía implica una combinación de atención médica, control y educación del paciente. El objetivo es garantizar la curación adecuada del sitio quirúrgico, prevenir complicaciones y facilitar la transición del paciente al uso del tubo de traqueotomía para respirar. Esto es lo que puede esperar durante el período de recuperación:

1. Período Postoperatorio Inmediato:
2. El paciente es monitoreado de cerca mientras se despierta de la anestesia.
3. Se controlan periódicamente los signos vitales, incluida la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los niveles de oxígeno.
4. Se evalúa la ventilación y la oxigenación para asegurar el correcto funcionamiento del tubo de traqueotomía.
5. Si es necesario, se proporciona tratamiento del dolor.
6. Cuidado del tubo de traqueotomía:
7. El equipo de atención médica proporcionará instrucciones sobre cómo cuidar el tubo de traqueotomía, incluidas las técnicas de limpieza y succión.
8. Se enfatiza la higiene adecuada alrededor del sitio del estoma para prevenir infecciones.
9. Se realiza succión según sea necesario para eliminar las secreciones y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
10. Comunicación y movilidad:
11. Se enseña a los pacientes a comunicarse mientras utilizan un tubo de traqueotomía. Puede resultar útil escribir, hacer gestos o utilizar dispositivos de comunicación.
12. Se anima a los pacientes a moverse y deambular, siempre que sea seguro y no interrumpa el tubo de traqueotomía.
13. Tragar y comer:
14. Es posible que los pacientes necesiten modificar temporalmente su dieta y sus técnicas de deglución para evitar la aspiración y garantizar una alimentación segura.
15. Si las condiciones del paciente lo permiten, podrá iniciar la ingesta oral bajo la guía de un logopeda.
16. Respiración y destete:
17. Dependiendo de la condición respiratoria del paciente, el destete de la ventilación mecánica puede comenzar gradualmente una vez que esté estable.
18. El equipo de atención médica supervisará de cerca la capacidad del paciente para respirar por sí solo y ajustará la configuración del ventilador según sea necesario.
19. Cambios en el tubo de traqueotomía:
20. Es posible que sea necesario cambiar el tubo de traqueotomía inicial después de un período determinado, generalmente dentro de la primera semana, para evitar la obstrucción del tubo y garantizar un ajuste adecuado.
21. Los cambios de tubos posteriores se basarán en el progreso y el estado del paciente.
22. Habla y rehabilitación:
23. Los logopedas pueden intervenir para ayudar a los pacientes a recuperar o desarrollar habilidades de comunicación mientras usan un tubo de traqueotomía.
24. Se pueden recomendar programas de rehabilitación para mejorar la función respiratoria general y la fuerza muscular.
25. Citas de seguimiento: Los pacientes tendrán citas de seguimiento regulares con el equipo de atención médica para monitorear su progreso, ajustar los planes de atención y evaluar la necesidad de intervenciones adicionales.
26. Transición a la atención domiciliaria:
27. Si el paciente está estable y su estado lo permite, puede pasar a recibir atención domiciliaria con el tubo de traqueotomía. Los cuidadores reciben formación sobre el cuidado adecuado del tubo y los procedimientos de emergencia.
28. Se pueden organizar servicios de atención médica domiciliaria si es necesario.