Definición:
La anestesia raquídea consiste en inyectar por el conducto vertebral (espacio subaracnoideo) un medicamento anestésico local que insensibiliza los nervios de la mitad inferior del cuerpo.
La anestesia es utilizada para bloquear la sensación dolorosa y sensitiva motora asociada al procedimiento quirúrgico o médico.
No afecta la conciencia del paciente y se va a mantener despierto durante el procedimiento quirúrgico. Ciertas personas sufren de miedo y ansiedad y el anestesiólogo podría recurrir a sedación (para disminuir la ansiedad) mediante Midazolam, Fentanilo o Propofol
Anatomía y fisiología:
La administración de anestesia raquídea requiere una posición adecuada y conocimiento de la anatomía neuroaxial. El objetivo es administrar la dosis adecuada de anestésico en el espacio intratecal (subaracnoideo).
La columna vertebral está formada por 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras fusionadas. Las distintas vértebras reciben su nombre en función de sus posiciones relativas y diferencias estructurales. Las vértebras están apiladas de extremo a extremo con articulaciones y ligamentos en un espacio hueco llamado canal espinal. Este canal alberga la médula espinal. Los nervios espinales salen del canal espinal a través de espacios laterales entre los pedículos de las vértebras adyacentes.
Como se mencionó anteriormente, la anestesia espinal solo se realiza en el área lumbar, específicamente en los niveles lumbares medios a bajos, para evitar daños a la médula espinal y también para evitar que los medicamentos inyectados intratecalmente tengan alguna actividad en las regiones torácica superior y cervical. El extremo caudal de la médula espinal es el cono medular y generalmente se encuentra en el borde inferior del primer o, a veces, del segundo cuerpo vertebral lumbar. Es un poco inferior en pacientes pediátricos, generalmente termina alrededor de L3. En la población adulta, la posición media del cono es el tercio inferior de L1 (rango: el tercio medio de T12 hasta el tercio superior de L3). La variación en las posiciones del cono sigue una distribución normal. No se observan diferencias significativas en la posición del cono entre pacientes masculinos y femeninos o con el aumento de la edad. El saco dural generalmente se extiende hasta S2/3. Por estas razones, la inserción de la aguja espinal para la anestesia espinal generalmente se realiza en el espacio intervertebral L3/4 o L4/5. El traumatismo de la médula espinal es más probable cuando se eligen espacios intervertebrales más altos, especialmente en pacientes obesos. Al ingresar y comenzar a trabajar en la piel, la aguja atraviesa varias estructuras. Las estructuras atravesadas dependen del abordaje.
Comprender la anatomía de los dermatomas es fundamental para comprender el nivel de bloqueo de las estructuras diana. Por ejemplo, la incisión se realiza generalmente por debajo del dermatoma T10 para las cesáreas abdominales inferiores. Sin embargo, se requiere cubrir hasta el dermatoma T4 para evitar molestias o dolor por tirones peritoneales, especialmente con la manipulación uterina. Las pacientes se quejan de "tirones en su interior". Algunos puntos de referencia de los dermatomas correspondientes son:
- C8: 5to dedo
- T4. Pezón
- T7: Proceso xifoides
- T10: Ombligo
Indicaciones:
La anestesia neuroaxial se utiliza como único anestésico o en combinación con anestesia general para la mayoría de los procedimientos por debajo del cuello. Como se mencionó en la introducción, la anestesia raquídea se utiliza comúnmente para procedimientos quirúrgicos que involucran el abdomen inferior, la pelvis, el perineo y las extremidades inferiores; es beneficiosa para los procedimientos por debajo del ombligo.
La anestesia raquídea es la mejor opción para procedimientos breves. Para procedimientos más prolongados o que comprometan la respiración, suele ser preferible la anestesia general.
La anestesia raquídea suele ser indicada para:
- Cirugías perineales (genital-proctológica)
- Cirugía urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)
- Cirugía endoscópica de vías urinarias
- Cirugías de miembros inferiores (ortopedia-traumatología)
- Cirugías obstétricas
- Cirugías de várices, etc.
Contraindicaciones de la anestesia raquídea:
- Contraindicaciones absolutas
- • Rechazo del paciente
- • Infección en el lugar de la inyección
- • Hipovolemia no corregida
- • Alergia
- • Aumento de la presión intracraneal
- Relativas::
- • Coagulopatía
- • Sepsis
- • Estados de gasto cardíaco fijo
- • Enfermedad neurológica indeterminada
Dosis (mg) Para T10 |
Dosis (mg) a T4 |
Duración (minutos) Normal |
Con epinefrina | Inicio (minutos) | |
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Bupivacaína 0,75% de uso común |
8–12 | 14–20 | 90–110 | 100–150 | 5–8 |
Uso menos común | |||||
• Lidocaína 5% • Tetracaína 0,5% • Mepivacaína 2% • Ropivacaína 0,75% • Levobupivacaína 0,5% • Cloroprocaína 3% |
50–75 6–10 N/D 15–17 10–15 30 |
75–100 12–16 60–80 18–20 No disponible 45 |
60–70 70–90 140–160 140–200 135–170 80–120 |
75–100 120–180 N/D N/D N/D N/D |
3–5 3–5 2–4 3–5 4–8 2–4 |
Complicaciones:
- Importantes:
- • Traumatismo directo con aguja
- • Infección (absceso, meningitis)
- • Hematoma del canal vertebral
- • Isquemia de la médula espinal
- • Síndrome de la cola de caballo
- • Aracnoiditis
- • Lesión de los nervios periféricos
- • Anestesia espinal total
- • Colapso cardiovascular
- • Muerte
- Moderadas:
- • Fallo espinal
- • Cefalea pospunción dural
- Menores:
- • Náuseas y vómitos
- • Hipotensión leve
- • Escalofríos
- • Picazón
- • Deterioro auditivo leve transitorio
- • Retención urinaria
Observaciones y recomendaciones de enfermería:
- • Al realizar una anestesia raquídea, se deben colocar monitores adecuados y debe haber equipo de reanimación y de ventilación disponible.
- • Todo el equipo para el bloqueo raquídeo debe estar listo para su uso y se deben preparar todos los medicamentos necesarios antes de colocar al paciente en posición para la anestesia raquídea.
- • La anestesia raquídea bloquea la cadena simpática, que es el principal mecanismo de los cambios cardiovasculares.
- • La altura del bloqueo nervioso determina el nivel de bloqueo simpático, que determina el grado de cambio en los parámetros cardiovasculares.
- • Las mediciones de gases en sangre arterial no cambian durante la anestesia espinal alta en pacientes que respiran aire ambiente de manera espontánea.
- • Debido a que la anestesia espinal alta generalmente no afecta el área cervical, se preserva el nervio frénico y la función diafragmática normal, y la inspiración se ve mínimamente afectada.
- • Si se mantiene la presión arterial media después de aplicar anestesia espinal, no disminuirá ni el flujo sanguíneo hepático ni el renal.
- • La anestesia espinal no altera la autorregulación del flujo sanguíneo renal.
- La posición del paciente es importante para determinar el nivel de bloqueo después de la anestesia raquídea hiperbárica e hipobárica, pero no para las soluciones isobáricas.
- Aunque la altura del bloqueo del nervio espinal no cambia con la velocidad de la inyección, utilice una inyección suave y lenta al administrar anestesia espinal.
- Al realizar una anestesia raquídea, tenga en cuenta no solo la dosis de anestésico local, sino también el volumen y la concentración para que el paciente no reciba una sobredosis ni una dosis insuficiente.
- El inicio de la anestesia ocurre en 5 a 8 minutos con bupivacaína y la duración de la anestesia es de 210 a 240 minutos; por lo tanto, es apropiada para casos de quirófano de intermedios a largos.
- • Agregar 0,1 ml de epinefrina 1:1000 a 10 ml de anestésico local produce una concentración de epinefrina de 1:100 000.
- • Agregar 0,1 ml de epinefrina 1:1000 a 20 ml de anestésico local produce una concentración de 1:200 000 y así sucesivamente (0,1 ml en 30 ml = 1:300 000).
- • Las agujas con punta de lápiz brindan una mejor sensación táctil de las capas de ligamento encontradas, pero requieren más fuerza para insertarlas que las agujas con punta biselada.
- • El uso de introductores ayuda a prevenir el paso de contaminantes epidérmicos al LCR.
- • Una posición comúnmente utilizada para colocar un anestésico raquídeo es la posición de decúbito lateral.
- • La posición ideal consiste en tener la espalda del paciente paralela al borde de la cama más cercana al anestesiólogo, las rodillas flexionadas hacia el abdomen y el cuello flexionado.
- • La posición sentada se utiliza para la anestesia lumbar baja o sacra y en casos en que el paciente es obeso y hay dificultad para encontrar la línea media en la posición lateral.
- • Cuando se realiza un bloqueo del nervio en silla de montar, el paciente debe permanecer en posición sentada durante al menos 5 minutos después de que se coloca una anestesia espinal hiperbárica para permitir que la médula espinal se asiente en esa región.
- La posición prona se utiliza para la anestesia espinal si el paciente necesita estar en esta posición para la cirugía, como en el caso de procedimientos rectales, perineales o lumbares.
- • Cuando la aguja espinal atraviesa la duramadre, suele escucharse un “pop”.
- • Una vez que se siente este “pop”, se debe retirar el estilete del introductor para verificar el flujo de LCR.
- • Para las agujas espinales de mayor calibre (calibre 26-29), esto suele demorar entre 5 y 10 segundos, pero en algunos pacientes puede demorar más.
- • Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida por una raíz nerviosa y puede ser útil rotarla 90°.
Para el abordaje paramediano:
• Después de palpar las apófisis espinosas lumbares superior e inferior del espacio interdigital deseado, se infiltra anestesia local 1 cm lateral al aspecto superior de la apófisis espinosa inferior.
• La aguja debe estar en ángulo en una dirección ligeramente medial y cefálica.
• Si se toca la lámina, la aguja debe estar en ángulo cefálico y “caminar” desde la lámina hacia el espacio subaracnoideo.
• El ligamento amarillo suele ser la primera resistencia identificada.
Para el abordaje de Taylor:
• La aguja debe insertarse en un punto a 1 cm medial e inferior a la espina ilíaca posterosuperior, luego en un ángulo cefálico de 45° a 55° y medialmente.
• Este ángulo debe ser lo suficientemente medial como para alcanzar la línea media en el espacio intercostal L5-S1.
• Después de la inserción de la aguja, la primera resistencia significativa que se siente es el ligamento amarillo.
Al momento del alta, el personal que realizó el procedimiento debe poder comunicarse con el paciente y este debe recibir una lista de posibles complicaciones. Se le debe preguntar sobre dolores de cabeza y de espalda, recuperación de la función intestinal y vesical, y se debe controlar si hay déficits neurológicos posteriores al procedimiento. Se debe tranquilizar al paciente y evaluarlo en relación con las complicaciones que puedan haberse presentado. Se recomienda una visita a la clínica de anestesia y al especialista correspondiente en caso de que surjan complicaciones.
Puntos clave del editor
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La anestesia espinal torácica es una técnica poco ortodoxa que se utiliza con poca frecuencia debido al temor a la lesión de la médula espinal, la propagación cefálica del bloqueo y la inestabilidad hemodinámica.
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En esta revisión narrativa, los autores describen la eficacia y seguridad de la anestesia espinal torácica cuando la anestesia general representa un alto riesgo en una variedad de procedimientos quirúrgicos.
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Se necesitarán más ensayos aleatorios bien diseñados para establecer la utilidad clínica de esta práctica.
La anestesia neuroaxial ofrece muchos beneficios que no están disponibles con la anestesia general. La anestesia neuroaxial ha hecho posible realizar muchos procedimientos importantes con pacientes despiertas. Por ejemplo, las cesáreas se pueden realizar de manera más segura y mejor con anestesia neuroaxial que con anestesia general, lo que permite que el vínculo entre la madre y su neonato se establezca de inmediato.