miércoles, 29 de marzo de 2017

Valoracion Geriatrica: Escalas de evaluación funcional

La valoración funcional de las actividades de vida diaria (AVD) que realiza el profesional de enfermería a pesar de estar diseñada por categorías sus parámetros no están homogeneizados por lo tanto graduar o medir la dependencia es diversa; va desde puede o no puede, hasta otras mucho más complejas, con definiciones diversas para denominar los diferentes niveles: dependiente o independiente; autónomo, ayuda parcial y ayuda total; Independiente, vigilancia y supervisión, ayuda parcial, ayuda total; Independiente, independencia con ayuda, independencia adaptada, dependencia situacional, dependencia a intervalo largo; dependencia a intervalo corto, dependencia a intervalo critico... y un largo etcétera.

Desde mi punto de vista considero que las valoraciones deben realizarla profesionales de enfermería formados y entrenados, los instrumentos de valoración deben  ejecutarse en el ambito domiciliario o entorno del adulto mayor. La valoración debe incluir las medidas de rehabilitación como otro sistemas de valoración complementarios en los que se tengan en cuenta, por un lado, el grado de funcionalidad, deficiencia y discapacidad, y por otro, el grado de dependencia. Con la finalidad de implementar los principios básicos de prevención y rehabilitación antes de la provisión de cuidados y el de cuidados en el hogar antes que cuidados en institución.

La valoración exige planificación del tiempo, nivel de calidad, gasto, interesa saber fundamentalmente las características cualitativas del adulto mayor (patologías o deficiencias que presenta), especificidad de los cuidados que demanda (rehabilitación, curas de enfermería, orientación farmacológica, apoyo psicológico, etc.), la especialización de los profesionales de cuidados y la intensidad de la ayuda que necesita para la realización de actividades muy concretas que orienten los resultados a alcanzar.

Las actividades de la «vida diaria» más representativas: 
La falta de consenso en materializar un instrumento de valoración integral y personalizado, repercute en la acción utilitaria de confeccionar baremos «a medida», que en general pueden solucionar problemas puntuales o específicos en algunos colectivos, pero a la larga obligan a compatibilizarlos con otros baremos provenientes de otras áreas y o Administraciones, duplicando o triplicando... los mismos, ya que su estructura, o bien es inadecuada fuera de su contexto, o su interpretación es habitualmente desconocido para terceros. Algunos profesionales de enfermería han optado por elegir de entre los baremos «clásicos» ya existentes los más conocidos, usados y/o reconocidos oficialmente para cada área, como son el Barthel, Lawton, Norton, Mini mental, etc.

En cualquier caso aquí describo categorías y parámetros generales sobre actividades de vida diaria (AVD) a tener en cuenta en la confección de instrumentos de valoración geriátrica y dependencia:

Las actividades de la «vida diaria»
más representativas

ACTIVIDADES
BAREMO
Aprendizaje y aplicación del conocimiento

Mirar

Escuchar

Aprender a leer

Aprender a escribir

Aprender a calcular (aritmética)

Resolver problemas

Tareas y demandas generales

Llevar a cabo una única tarea

Llevar a cabo múltiples tareas

Comunicación

Comunicación-recepción de mensajes hablados

Comunicación-recepción de mensajes no verbales

Hablar

Producción de mensajes no verbales

Conversación

Movilidad

Levantar y llevar objetos - uso mano y brazo

Uso fino de la mano (recoger, agarrar)

Andar

Desplazarse utilizando algún tipo de equipamiento

Utilización de medios de transporte

Conducción (montar en bicicleta, caballo, coche...)

Autocuidado

Lavarse

Cuidado de las partes del cuerpo

Higiene personal relacionada con la excreción

Vestirse

Comer

Beber

Cuidado de la propia salud

Vida doméstica

Adquisición de bienes y servicios

Preparar comidas

Realizar los quehaceres de la casa

Ayudar a los demás

Interacciones y relaciones interpersonales

Interacciones interpersonales básicas

Interacciones interpersonales complejas

Relaciones con extraños

Relaciones formales

Relaciones sociales informales

Relaciones familiares

Relaciones intimas

Áreas principales de la vida

Educación no reglada

Educación escolar

Educación superior

Trabajo remunerado

Transacciones económicas básicas

Autosuficiencia económica

Vida comunitaria, social y cívica

Vida comunitaria

Tiempo libre y ocio

Religión y espiritualidad

Derechos humanos

Vida política y ciudadanía



Clasificación de la dependencia:

Modelo A para medir la dependencia
  • Dependencia con problemas de movilidad.
  • Dependencia con problemas psíquicos.
  • Dependencia con problemas de movilidad y problemas psíquicos.
  • Dependencia con problemas de movilidad y ayudas especiales.
  • Dependencia con problemas psíquicos y ayudas especiales.
  • Dependencia con problemas de movilidad, problemas psíquicos y ayudas especiales.
Modelo B para medir la dependencia
  • Dependientes ligeros, autónomos, independientes o válidos
  • Dependientes.
  • Grandes dependientes, complejos o psicogeriátricos.
Modelo C para medir la dependencia
  • Grado 1. DEPENDENCIA CONSIDERABLE: (Necesita por lo menos 90 minutos y al menos una vez al día, con dos o más actividades relativas a la higiene personal, la comida o la movilidad y además necesita ayuda varias veces a la semana para las labores domésticas.
  • Grado 2. DEPENDENCIA GRAVE: Necesita por lo menos tres horas de ayuda diaria, y al menos tres veces al día, para la higiene personal, la alimentación y la movilidad. Además necesita ayuda varias veces a la semana para las labores domésticas.
  • Grado 3. DEPENDENCIA MUY ELEVADA O MÁXIMA: Requieren por lo menos cinco horas de ayuda, tanto durante el día como por la noche, para higiene personal, comer o moverse. Además necesita ayuda varias veces a la semana para las labores domésticas.
Modelo D para medir la dependencia
  1. Dependientes. Personas con pérdida de autonomía psíquica y dependencia física total y que necesita la presencia permanente de un cuidador externo.
  2. Muy fuertemente dependientes. Con dos posibilidades: Dependencia para desplazamientos con mantenimiento de autonomía psíquica o la contraria; pérdida de autonomía psíquica sin dependencia para desplazarse.
  3. Fuertemente dependientes. Personas que necesitan una ayuda importante y frecuente para actividades de autocuidado.
  4. Parcialmente dependientes. Para el autocuidado (en concreto para lavarse, vestirse y comer) sin problemas de desplazamientos
  5. Ligeramente dependientes. Sólo necesitan ayudas puntualmente 
Solamente las personas clasificadas en los tres primeros grupos pueden beneficiarse de una prestación de servicios domiciliarios (PSD). El usuario puede elegir entre recurrir a los servicios sociales o a contratar una persona. Los grupos 4 y 5 pueden beneficiarse de un PSD si están en un establecimiento residencial.
Es un método que está siendo muy cuestionado.

Aspectos importantes que debe recoger un método o procedimiento de valoración de la dependencia:

  • Información de los objetivos y finalidades del estudio o baremo, así como la población a la que va dirigida y el consentimiento de la persona a la que se le practica, o de su tutor, en el caso de que ésta no sea capaz.
  • Aplicación universal. Debe permitir su aplicación a cualquier persona, con diferentes estados de salud, etiología y severidad de sus problemas, edad, cultura, etc.
  • Debe permitir la elección de las actividades que sea procedente valorar, acotando claramente el área de dependencia que se pretende estudiar (actividades de autocuidado, de movilidad dentro o fuera del domicilio, actividades domésticas, de relación interpersonal, laborales, actividades de ocio y tiempo libre, etc.), sin realizar inferencias injustificadas entre éstas y otras actividades no valoradas.
  • Debe tener, tanto en el título como en sus apartados, claridad y concreción de las definiciones, con lenguaje sencillo, evitando ambigüedades o repeticiones, aceptado internacionalmente, libre de tecnicismos y que admita su aplicación y comprensión pluridisciplinar.
  • Debe diferenciar la necesidad de ayudas o apoyos humanos, es decir, de otra persona, de la necesidad de ayudas o apoyos materiales o técnicos.
  • Debe identificar claramente el contexto en el que se desarrollan las actividades a valorar, siendo sensible a su descripción y a la información sobre sus posibles modificaciones, en concreto:
  1. Contexto real (institucional o domiciliario).
  2. Contexto neutral sin barreras o estandarizado.
  3. Contexto subjetivo (anterior, futuro posible con adaptaciones, pronosticable, etc.).
  • Debe ofrecer la posibilidad de análisis desde distintos niveles de complejidad, tanto cuantitativo (intensidad, frecuencia), cualitativo (isogrupos, perfiles de usuarios, representación visual etc.) como temporal (temporalidad de la ayuda para cada actividad, variabilidad a lo largo del tiempo por mejoría o empeoramiento)
  • Debe graduar la severidad del problema cumpliendo criterios de sensibilidad (con niveles de graduación que puedan reflejar la severidad del problema, tanto a nivel global como parcial), fiabilidad (con resultados similares entre evaluadores pluridisciplinares) y validez (debe medir el problema esperado y su resultado ser compatible con el de otros baremos que midan el mismo problema).
  • Una vez definida la dependencia y sus criterios de valoración y partiendo de la premisa de tratarse de conceptos distintos pero estrechamente relacionados, debe de ser también sensible a la discriminación de la pérdida autonomía intelectual y las cargas de trabajo generadas.
  • Debe recoger fundamentalmente aspectos sobre el funcionamiento y el contexto del individuo, pero también sobre aspectos básicos de las condiciones de salud alteradas, enfermedades y de las deficiencias físicas y/o psíquicas que originan la situación de dependencia. Pudiendo compatibilizarse los datos obtenidos con los de otras herramientas de valoración pluridisciplinar y su comparación a nivel estadístico entre distintos usuarios, Administraciones y disciplinas, mediante el uso de codificación unificada y aceptada internacionalmente, en concreto la CIE y la CIF.
  • Posibilidad de servir como herramienta a la hora de programar intervenciones en el tiempo, tanto desde el punto de vista particular como desde el de las políticas sociales, tendentes a disminuir o paliar de la forma más eficaz la situación de dependencia, teniendo siempre como guía el respeto a la autonomía de la persona dependiente y potenciando su implicación en el proceso de toma de decisiones.
Clasificación de escalas y criterios diagnósticos:

1. Escalas de evaluación funcional:
  • Actividades de la vida diaria.
  • Básica: índice de Katz.
  • Índice de Barthel
2. Escalas de valoración mental:
  • Cuestionario portátil del estado mental de Pfeiffer.
  • Minimental Test de Folstein.
  • Criterios DSM IV para el diagnóstico de demencia.
  • Store Isquémico de Hachinsky.
  • Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer.
  • (NINCDS-ADRDA WORK GROUP)
3. Escalas de valoración del estado afectivo:
  • Clasificación DSM IV de los trastornos depresivos.
  • Escala geriátrica de depresión – GDS de Yesavage.
  • Escala de Cornell (Screening de depresión de pacientes dementes)
4. Escalas de valoración social:
  • Escala de OARS
  • Test de sobrecarga de cuidador de larit. 
5. Clasificación de ancianos. Criterios
  • Criterios diagnósticos de DSM IV para delirio agudo.
  • Test de Termine. Detección de riesgo nutricional.
  • Escala de Norton. Detección de riesgo de úlceras por presión.
  • Escala de marcha y equilibrio de Tineiti.
  • Escala de riesgo de caídas Downton J.H.



ÍNDICE DE KATZ

Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 6 ítems dicotómicos. El índice de Katz presenta ocho posibles niveles:

A.      Independiente en todas sus funciones.
B.      Independiente en todas las funciones menos en una de ellas.
C.      Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera,
D.      Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera.
E.    Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del w.c. y otra cualquiera.
F.   Independencia en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del w.c., movilidad y otra cualquiera de las dos restantes.
G.      Dependiente en todas las funciones.
H.      Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

El índice de Katz se puede puntuar de dos formas. Una considerando los ítems individualmente, de manera que se den 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma independiente y 1 punto si la actividad se realiza con ayuda o no se realiza. Otra manera de puntuar es la descrita por los autores en la versión original, considerando los ítems agrupados para obtener grados A, B, C, etc, de independencia. Atendiendo al orden jerárquico del Índice de Katz, al comparar ambas puntuaciones, se observa que 0 puntos equivale al grado A, 1 punto al grado B, 2 puntos al grado C, 3 puntos al grado D y así sucesivamente.


PARAMETRO
SITUACION DEL PACIENTE
PUNTAJE
Baño
Independiente. Se baña enteramente solo o necesita ayuda sólo para lavar una zona (como la espalda o una extremidad con minusvalía ).

Dependiente. Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar en la bañera o no se baña solo.

Vestido
Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.

Dependiente. No se viste por sí mismo o permanece parcialmente desvestido.

Uso del WC
Independiente: Va al W.C. solo, se arregla la ropa y se asea los órganos excretores.

Dependiente. Precisa ayuda para ir al W.C

Movilidad
Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo.

Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla, no realiza uno o más desplazamientos.

Continencia
Independiente. Control completo de micción y defecación.

Dependiente. Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.

Alimentación
Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se excluye cortar la carne.

Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentación parenteral.

Puntaje Total:

De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación:
Resultado
Grado de dependencia
Grados A-B o 0 - 1
Ausencia de incapacidad o incapacidad leve
Grados C-D o 2 - 3
Incapacidad moderada.
Grados E-G o 4 - 6
Incapacidad severa.





INDICE DE BARTHEL:


El índice de Barthel se conoce como el “Índice de Discapacidad de Maryland”, es una medición que valora el grado de independencia del paciente, relacionado con actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante el cual se asignan diversos puntajes y ponderaciones de acuerdo a la capacidad de la persona valorada, para llevar a cabo estas actividades.
Es un cuestionario heteroadministrado con 10 ítems tipo likert. El rango de posibles valores del Indice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más independencia. Además, el Índice Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las categorías – las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, ó 3 puntos – resultando un rango global entre 0 y 20. Los puntos de corte varían según adaptación al paciente evaluado para facilitar la interpretación mostramos algunos: 

PARAMETRO
SITUACION DEL PACIENTE
PUNTAJE
Comida
Totalmente independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona
10
Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla sobre el pan, pero es capaz de comer solo.
5
Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
0
Lavado (baño)
Independiente. Capaz de bañarse el cuerpo solo, de entrar y salir de la ducha sin ayuda y de hacerlo sin una persona que lo supervise
5
Dependiente. necesita cualquier tipo de ayuda  o supervisión
0
Vestido
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
10
Necesita ayuda. Realiza sin ayuda mas de la mitad de las tareas en un tiempo razonable
5
Dependiente. Necesita ayuda
0
Arreglo
Independiente. Realiza sin ayuda las actividades personales como peinarse, afeitarse, bañarse la manos etc.
5
Dependiente. Necesita ayuda
0
Deposición
Continente. No presenta episodios de incontinencia
10
Ocasionalmente presenta episodio de incontinencia. Menos  de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios
5
Incontinente. Más de un episodio semanal
0
Micción
Continente. No presenta episodios. Es capaz de cuidar de la sonda  u otro dispositivo por si mismo
10
Un episodio diario como máximo o requiere ayuda para la manipulación de la sonda  u otro dispositivo
5
Incontinencia. Más de un episodio diario
0
Usar el sanitario
Independencia para ir al baño, quitarse y ponerse la ropa
10
Necesita ayuda. Capaz de manejarse  con una pequeña ayuda; es capaz de usar  el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.
5
Dependiente. Incapaz de acceder  a él o de utilizarlo sin mayor ayuda.
0
Traslado (Cama / Sillón)
Independiente. No requiere ayuda para pasar del sillón a la cama, ni para entrar ni salir de la cama
15
Mínima ayuda. Incluye supervisión  o una pequeña ayuda.
10
Gran ayuda, requiere de una persona con fuerza o entrenada
5
Dependiente.
0
Deambulación
Independiente. Puede caminar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisión.
15
Necesita ayuda física o supervisión
10
Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda o supervisión
5
Subir y bajar escalones
Independiente para bajar y subir escaleras sin ayuda o supervisión
10
Necesita ayuda o supervisión
5
Dependiente, es incapaz de utilizar las escaleras
0
Puntaje Total:

La incapacidad funcional se valora como:
Severa: < de 45 puntos
Grave: 45 - 59 puntos
Moderada: 60 a 80 puntos
Leve: 80 a 100 puntos
Máxima Puntuación  100 puntos ( 90 si va en silla de ruedas)
Resultado
Grado de dependencia
<20
Total
20 - 35
Grave
40 - 55
Moderado
> 60
Leve
100
Independiente


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