domingo, 16 de abril de 2017

Extracción de tapo de Cerumen

Definición:
Es un procedimiento para remover el cerumen del conducto auditivo externo utilizando diversas tenicas: instilación de cerumenolíticos, extracción manual, irrigación, o una combinación de ellos. No existe evidencia en la literatura médica de que un procedimiento sea mejor que otro y lo habitual es mezclar procedimientos, el mismo día o en días sucesivos

Fisiopatologia:
El cerumen o la cera del oído es una defensa natural de tu organismo, esta secreción es producida en el canal auditivo de aproximadamente 2,5 cm de largo, que esta revestido de folículos pilosos y una serie de glándulas un aceite ceroso llamado cerumen. En su camino hacia el exterior cumple una serie de funciones importantísimas para mantener la salud de tus oídos:
  • Limpiadora: al desplazarse del interior al exterior de tu canal auditivo arrastra la suciedad, el polvo, bacterias o cualquier otro particulas extrañas que haya podido acumularse. 
  • Lubricante: su alto contenido en lípidos consigue que la piel del interior del oído permanezca hidratada, evitando así la aparición de picores, sequedad y descamación. 
  • Protectora: ayuda a proteger la delicada piel del conducto auditivo externo para evitar que se irrite cuando le entre agua y no sólo captura el polvo y demás suciedad que entra en tu canal auditivo, sino que también ayuda a prevenir infecciones por sus propiedades antibacterianas y antifúngicas. 
Algunas veces estas glándulas producen (ceruminosis) más cera de la que nuestro sistema de "autolimpieza" puede excretar hacia el exterior del oído, este exceso de cera puede endurecerse formar un tapon y obstruir el oído.
El cerumen generalmente se abre paso hasta la abertura del oído, donde cae o es eliminado con el lavado en caso contrario el tapon de cerumen la molestia mas comun es la hipoacusia.
El enfermero debe ser meticuloso a la hora de observar los segmentos del canal auditivo externo (CAE) sus estructuras externas, medias e internas ya que esto ayuda a detectar presensia de excreción y diagnosticar algunas condiciones anornales o patologicas.

El tapón de cera se reconoce muy fácilmente por otoscopia, la cera puede ser clara u oscura y de consistencia desde muy blanda a dura.
Existen varios factores que predisponen a la existencia del tapón de cerumen, pero en la práctica la impactación se produce, más que por la incapacidad del oído para su limpieza de manera natural o por la existencia de estos factores, por los intentos no exitosos de extraer el cerumen
por parte del paciente.

Los factores que predisponen la formación de tapones de cerumen son:
  • Intentos de extracción del cerumen por parte del paciente.
  • C.A.E. estrecho o retorcido.
  • Oídos que producen demasiado cerumen (probablemente existe un factor hereditario).
  • Presencia de abundantes pelos en C.A.E
  • Edad (en ancianos el cerumen es más seco y duro).
  • Historia previa de tapones de cera impactados.
  • Lavarse en exceso con jabón o champú.
  • Uso habitual de audífonos o sistemas de audición que implican la introducción de parte del dispositivo en el C.A.E.. Clínica y diagnostico
Clínica y diagnostico:
La manifestación clínica más frecuente del tapón de cerumen empieza por una comezón del oído, mareos, zumbidos, dolor, secreción y una sordera brusca o gradual, generalmente después de un baño, no dolorosa, con autofonía y sensación de plenitud en el oído. El tapón va creciendo lentamente hasta que obstruye por completo la luz del C.A.E. y se produce la disminución de la audición. Cuando el tapón se seca el paciente recupera espontáneamente la audición hasta que después de varios episodios similares la hipoacusia puede hacerse permanente.

Puede haber otros síntomas, sobre todo si el tapón es muy grande y contacta con el tímpano: 
  • Acúfenos, otalgia, sensación de inestabilidad, vértigo o incluso tos.
  • Ante la sospecha de un tapón de cerumen debemos hacer una historia clínica breve descartando antecedentes de otalgia, otorrea, perforación o cirugía previa. Debemos también preguntar sobre episodios previos de tapones, métodos de extracción que se utilizaron y si hubo algún problema asociado al procedimiento de extracción.
  • Hay que hacer una inspección del pabellón viendo si sale material del C.A.E. y explorar éste con otoscopio para ver el cerumen, su consistencia y el grado de obstrucción que produce.
  • Descartaremos la presencia de cuerpos extraños o de un tapón epidérmico (secundario a una dermatitis del C.A.E., de color mas claro y muy adherido a la pared) en cuyo caso el paciente deberá ser enviado al especialista en ORL. Si el tapón está más allá del tercio externo del C.A.E. sospecharemos que se ha introducido previamente algo para intentar la extracción. En cualquier caso es normal la existencia de algo de cera y su ausencia total podría
  • ser signo de sequedad de la piel, infección o una excesiva limpieza.
Materiales y Equipos:
  • Agua a temperatura corporal (37ºC).
  • Bateas rectangular y arriñonada.
  • Jeringa metálica otológica.
  • Jeringa de entre 20 y 50 ml
  • Catéter intravenoso Abocat® de 14-16 G
  • Otoscopio, y espéculos auriculares limpios y esterilizados.
  • Pinzas otológicas limpias y esterilizadas.
  • Paños desechables
  • Guantes
Lavado por Irrigación:
  • Se realizará previa Otoscopia.
La otoscopia es la exploración del conducto auditivo externo, del tímpano y, a través de sus defectos, de la caja del tímpano. El dominio de la otoscopia se consigue con la experiencia; sin embargo una buena técnica facilita el aprendizaje. Se recomienda:
  • Utilizar espéculos acordes con el tamaño del conducto auditivo. 
  • Utilizar otoscopios de intensidad de luz constante, si es posible de pared o de batería recargable. La disminución progresiva de la intensidad de la luz del otoscopio (pilas desechables) dificulta la exploración. 
  • La técnica a emplear dependerá de la edad del paciente: 
  • Adultos: Para introducir el otoscopio se traccionará el pabellón auricular hacia atrás y ligeramente hacia arriba. 
  • Niños: Para introducir el otoscopio se traccionará hacia atrás y ligeramente hacia abajo. La cabeza del niño debe mantenerse sujeta por un ayudante. 
  • El otoscopio debe introducirse y manipularse mientras se mira por el mismo para evitar lesionar la piel del conducto, y el desplazamiento del tapón hacia la parte interna del conducto auditivo externo, y su impactación sobre el tímpano.
  • Antes de iniciar la extracción del tapón se informará al paciente sobre el desarrollo de la técnica y acerca de los signos y síntomas que pueden aparecer durante la misma, así como de aquellos por los que debe avisarnos: dolor, mareo, sensación de que pasa agua hacia la garganta.
  • Lavarse las manos y ponerse guantes
  • Llenar la batea rectangular con agua tibia. Comprobar que el agua esté a la temperatura corporal ya que si está demasiado fría o caliente puede alterar el reflejo vestibular y hacer que tenga mareos o náuseas.
  • El paciente estará sentado con un paño desechable en el cuello, para evitar en lo posible que se moje con el agua.
  • En el caso de niños pequeños éstos estarán sentados en las piernas de un familiar o ayudante, y si no colabora se le sujetará firmemente cuerpo, cabeza y brazos.
  • Con su colaboración, o la de un ayudante, se sujetará la batea arriñonada debajo del oído para recoger el agua del lavado y el cerumen extraído.
  • Se cargará la jeringa otológica con el agua templada y se extraerá el aire de su interior 
  • Para facilitar la irrigación se traccionará el pabellón auricular: En adultos: tracción del pabellón auricular con los dedos índice y pulgar hacia arriba y hacia atrás para enderezar el conducto auditivo; en niños: tracción del pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás, y al mismo tiempo se introduce la cánula ligeramente (entre 5 y 7 mm) sosteniendo la parte anterior de la jeringa con el dedo medio que estará perpendicular a la cabeza, de tal manera que la fuerza que mueve el émbolo hacia delante, no pueda transmitirse al cuerpo de la jeringa y por consiguiente, la cánula no se introduzca más hacia el interior del C.A.E. Esta parte de la Técnica es muy importante y su no realización implica casi siempre dolor al paciente y posibles complicaciones. 
  • Por último se inyecta el agua con cierta energía, dirigiéndola hacia la zona de contacto entre la pared del conducto y el tapón, buscando aberturas que faciliten el despegamiento (nunca directamente hacia el tímpano, por el riesgo de perforación). Debe hacerse de manera prudente para evitar lesionar la piel del conducto y el desplazamiento del tapón hacia la parte interna del C.A.E. y su impactación sobre el tímpano.Se le pedirá al paciente que en caso de dolor lo haga notar.
  • Despues de cada irrigación, volver a observar con el otoscopio.
  • Si el tapón no sale después de tres emboladas, se observará con el otoscopio, y si sigue fijado al Conducto o Tímpano se citará al paciente dos días más tarde indicándosele que se instile otra vez gotas en el C.A.E.
  • Una vez se crea haya salido completamente el Tapón, mediante otoscopia se verá el Conducto y Tímpano por si hubiera alguna anomalía, y de existir se derivará al Médico.
  • En caso de que queden pequeños restos de cerumen en el borde externo delC.A.E. los retiraremos con la pinza otológica.
  • El material quirúrgico reutilizable se limpiará y esterilizará para su posterior uso. Desechar el material de un solo uso en los contenedores correspondientes.
  • Informar al paciente y/o familia sobre la posible aparición de síntomas y los cuidados posteriores a la extracción:
  1. Ligera pérdida de audición de forma transitoria y breve, hasta la evaporación del agua residural que queda en el conducto tras su limpieza.
  2. Si aparecen pequeños mareos evitar actividades que impliquen peligro (conducir, etc.)
  3. Proteger el canal del oído de una posible infección tras la irrigación manteniéndolo seco 4 ó 5 días hasta que produzca más cera.
  4. Registro en la historia clínica del paciente del desarrollo de la técnica.
Contraindicaciones:
  • Fiebre
  • Otitis Media y Externa, hasta que se resuelva.
  • Sospecha de perforación timpánica.
  • Hipoacusia persistente
  • Secrecion del oído
  • Historia de Otitis Crónica y Supurada.
  • Cirugía otológica previa, salvo estapedectomía y estapedotomía
  • Heridas recientes de Tímpano y C.A.E.
  • Presencia de Cuerpos Extraños.
  • Tapón Epidérmico.
  • Existencia de drenajes transtimpánicos en población infantil
  • Historia previa de complicaciones con los intentos de extracción
  • Dolor de oído persistente o severo
En todos los casos anteriores se derivará a su médico de familia para derivación a O.R.G..

Posibles complicaciones durante la extracción: 
  • No se consigue extraer el tapón.
  • Nauseas y vómitos.
  • Acúfenos.
  • Mareo a pesar de usar agua de irrigación a la temperatura correcta.
  • Otalgia intensa en el intento de extracción.
  • Hemorragia evidente del conducto auditivo.
  • El paciente nota que el agua de lavado llega a su garganta.
Actividades preventivas:
Es conveniente dar información al paciente, sobre todo si este ha tenido episodios repetidos de tapones, sobre hábitos higiénicos en el cuidado de los oídos. Debemos explicarle el papel del cerumen en el oído y el hecho de que su acumulación no es signo de una higiene deficiente. Es suficiente lavar el pabellón auricular y el borde más externo del CAE con un paño enjabonado. Debe evitarse introducir champú, jabón o alcohol en el oído. En personas con predisposición al oído de nadador se aconseja utilizar tapones de material plástico adaptable. Indicar al paciente que si nota alguna molestia en el oído debe acudir a su médico y en ningún caso intentar extraer él mismo la cera
del oído. Hay que insistir en el riesgo de la utilización de bastoncillos y, sólo si el paciente presenta episodios muy frecuentes, se le puede aconsejar y explicar el uso de cerumenolíticos de forma periódica.

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