miércoles, 1 de noviembre de 2017

Análisis de Gasometria

Punción Arterial para Extracción de Muestra

Punción de una arteria utilizando una jeringa con el fin de obtener una muestra de sangre suficiente para ser analizada en el laboratorio.
Estas jeringas se pre-heparinizan y manipulan para minimizar la exposición al aire que alterará los valores del gas en la sangre.

La arteria radial es el punto más utilizado en la mayoría de las punciones arteriales. La arteria radial (la mas usada de la mano no dominante) tiene una circulación colateral que se nutre de la arteria cubital, para ello deberá confirmarse con la prueba de Allen.

Test de Allen: Maniobra que sirve para valorar la circulación arterial colateral, con el fin de proteger la mano de una posible isquemia en caso de aparición de cualquier complicación.
Consiste en la compresión simultánea de las arterias radial y cubital

  • Solicitando al paciente que abra y cierre el puño rápidamente durante 10-15 veces 
  • Aplique presión sobre la arteria radial y cubital para obstruir el suministro de sangre a la mano
  • Pídale al paciente que abra su mano, que ahora debería aparecer blanqueada (si no, no ha ocluido completamente las arterias con los dedos)
  • Eliminar la presión de la arteria cubital mientras se mantiene la presión sobre la arteria radial
  • Si hay un suministro de sangre adecuado desde la arteria cubital, el color debe regresar a toda la mano y denos en 5-15 segundos., de no ocurrir esto el Test se considera positivo y no se debe puncionar la arteria radial, eligiendo otra arteria. 

  • (*) Cabe señalar que no existe evidencia que realice esta prueba, reduce la tasa de complicaciones isquémicas del muestreo arterial.



    Negativo


    Positivo


    Objetivos:
    • Valorar el estado de oxigenación y ventilación.
    • Medir los gases presentes en sangre arterial:
    • Presión parcial de oxígeno.
    • Presión parcial de anhídrido carbónico.
    • Saturación arterial de oxígeno.
    • Obtener información sobre el equilibrio ácido base:
    • pH de sangre arterial.
    • Bicarbonato.
    Material y equipo:
    • Jeringa especial para gasometría.
    • Solución antiséptica.
    • Gasas estériles.
    • Esparadrapo antialérgico.
    • Guantes no estériles.
    • Etiquetas de identificación.
    • Bolsa para el trasporte.
    • Bandeja o batea.
    • Contenedor para objetos corto-punzantes.
    Ejecución Ejecución:

    Preparación del personal
    • Asegurar que todo el material necesario esté a mano.
    • Higiene de manos. 
    • Colocación de guantes. 
    Preparación del paciente:
    • Identificación del paciente. 
    • Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento que se le va a realizar. 
    • Preservar la intimidad y confidencialidad. 
    • Si el paciente está con oxigenoterapia, valorar si es preciso suspenderla para la realización de la técnica. Si fuese necesario, mantener al paciente 20 minutos sin la oxigenoterapia.
    • Colocar al paciente en la posición adecuada, según la arteria seleccionada:
    1. Arteria radial: brazo extendido, con la muñeca en hiperextensión. Apoyar esta zona sobre alguna superficie (rodillo realizado con una toalla) para favorecer la comodidad del paciente.
    2. Arteria braquial: brazo en hiperextensión, apoyado en una superficie dura.
    3. Arteria femoral: decúbito supino.
    Procedimiento:
    • Palpar la arteria seleccionada (tamaño, dirección y profundidad) con los dedos índice y medio.
    • Localización y características de las arterias para punción:
    1. Arteria radial: se trata del sitio más seguro y accesible para la punción. Por tanto será siempre la primera elección cuando se deba realizar esta técnica. Es superficial y no hay venas adyacentes. Normalmente tiene circulación colateral mediante la arteria cubital. La punción es relativamente indolora, se evita el periostio. Se utiliza si la prueba de Allen es positiva.
    2. Arteria braquial: tiene un flujo sanguíneo colateral razonable. Es menos superficial, pero fácil de palpar y estabilizar. Comporta un mayor riesgo de punción de la vena. Genera malestar si se pincha el nervio radial. Se emplea cuando la arteria radial no es accesible o cuando el resultado de la prueba de Allen es negativo en ambos brazos.
    3. Arteria femoral: no se aconseja utilizarla, a menos que se esté bien entrenado. No tiene flujo sanguíneo colateral adecuado, si se obstruye por debajo del ligamento inguinal. Es difícil de estabilizar, es profunda y directamente adyacente a la vena femoral. Es la mejor arteria para pinchar en caso de urgencia.
    • Realizar Test de Allen en caso de seleccionar la arteria radial.
    • El Test de Allen se utiliza para comprobar el aporte sanguíneo que realizan las arterias colaterales a la arteria radial:
    • Indicar al paciente que cierre el puño.
    • Aplicar una presión directa sobre las arterias radial y cubital (para obstruir el flujo sanguíneo a la mano).
    • Pedir al paciente que abra la mano.
    • Liberar la presión de la arteria cubital, observe el color de los dedos, del pulgar y la mano (los dedos y la mano pasan de estar pálidos, sin riego a obtener su coloración por el flujo arterial).
    • El flujo sanguíneo debe volver a la mano en menos de 15 segundos.
    • El retorno del flujo constituye un signo de Allen positivo. Si la prueba es negativa, evite la punción de esa arteria y examine el otro brazo. 
    • Limpiar la zona con el antiséptico seleccionado, comenzando por el centro, realizando movimientos circulares hacia la periferia. Dejar secar. 
    • Mantener la punta del dedo sobre la arteria (para palpar el pulso), justo por encima del sitio elegido para la punción.
    • Sosteniendo la jeringa y la aguja como un dardo introducir la aguja en la arteria, con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 45º (arteria radial) aproximadamente 1 cm distal (es decir, lejos de) el dedo índice, para evitar contaminar el área donde la aguja entra en la piel. o 60º si se elije la arteria humeral. Este ángulo permite el flujo arterial hacia la jeringa. Detener el avance de la aguja cuando observe el retorno de sangre hacia el cono o la jeringa. El retorno rápido de la sangre indica que se ha penetrado en el flujo arterial. NO jale hacia atrás el émbolo de la jeringa.
    • Si se observa flujo de sangre momentáneo en el cono de la aguja pero cesa su salida, puede ser porque la aguja ha atravesado la arteria o la aguja está apoyada contra la pared arterial. Si esto ocurre, retirar la aguja despacio y con cuidado hasta observar el llenado normal de la jeringa.
    • Dejar que el mismo pulso arterial envíe lentamente la sangre a la jeringa hasta obtener la cantidad necesaria según indicaciones del fabricante (2 - 3 ml). Es importante dejar que la pulsación contribuya al llenado, ya que de este modo se reduce la presencia de burbujas de aire, de existir podrían alterar el resultado de la prueba. 
    • Retirar la aguja y ejercer presión sobre la zona puncionada con una gasa estéril durante 5 ó 10 minutos.
    • Si el paciente está tomando tratamiento anticoagulante o presenta alteración en la coagulación aumentar el tiempo de compresión sobre el sitio de punción (15 - 20 minutos). 
    • Para determinar si las características del pulso han cambiado, palpe la arteria distalmente a la zona de punción.
    • Eliminar con precaución si existiesen, las pequeñas burbujas de aire, para evitar alteración en los resultados.
    • Girar la jeringa entre las palmas de las manos durante cinco segundos para asegurar anticoagulación completa.
    • Identificar la muestra con las etiquetas. 
    • Retirar el material en los contenedores indicados.
    • Retirar guantes. 
    • Higiene de manos. 
    • Las muestras se han de remitir al laboratorio lo antes posible, en caso de demora mantener en frío.


    Observaciones y complicaciones especiales:
    • Se ha de tener en cuenta las instrucciones del fabricante sobre el manejo de la jeringa de gasometría para la obtención y envío de muestras.
    • Los factores que contraindican la toma de una muestra en una arteria son: amputaciones, contracturas, férulas, vendajes, derivaciones arteriovenosas, compromiso circulatorio (test de Allen negativo). La arteriospasmo o contracción involuntaria de la arteria se puede prevenir simplemente ayudando al paciente a relajarse; esto se puede lograr, por ejemplo, explicando el procedimiento y posicionando a la persona cómodamente.
    • Hematoma. Por compresión insuficiente en el punto de punción. Para evitarlo debemos presionar durante la totalidad de los cinco minutos.
    • El desmayo o la respuesta vasovagal pueden evitarse asegurándose de que el paciente esté en decúbito supino (acostado boca arriba) con los pies elevados antes de comenzar la extracción de sangre. Los pacientes que requieren un muestreo de sangre arterial generalmente son pacientes ingresados ​​o en el servicio de urgencias, por lo que generalmente ya estarán acostados en una cama de hospital. Los niños pueden sentir una pérdida de control y pelear más si se los coloca en una posición supina; en tales casos, puede ser preferible que el niño esté sentado en el regazo de los padres, para que el padre pueda sujetarlo con cuidado.
    • Dolor local.
    • Lesión del nervio adyacente. El daño a los nervios se puede prevenir eligiendo un sitio de muestreo apropiado y evitando la redirección de la aguja.
    • Isquemia distal . Por espasmo arterial (muy raro) o por trombosis por excesivo traumatismo arterial. Esto se evitará usando una aguja de calibre fino, no puncionando en el mismo punto de la arteria numerosas veces consecutivas, y evitando realizar punciones en la arteria humeral, ya que en ella existe una mayor incidencia de complicaciones isquémicas.
    • Tener cuidado con los factores que alteran los resultados: 
    1. Dilución con heparina: esto se evita usando los capilares o jeringas con heparina liofilizada, electrolíticamente equilibrada.
    2. Burbujas de aire: alteran en gran medida el valor de PO2, dependiendo de la cantidad y tamaño de las mismas, por ello deben eliminarse inmediatamente y sellar herméticamente la jeringa o los capilares con un tapón. 
    3. Temperatura de la muestra: debe mantenerse a 4ºC y enviarse antes de los 30 minutos.
    4. Mezcla accidental con sangre venosa: se sospechará cuando al llenarse el cono de la aguja de sangre, ésta no fluye de forma pulsátil. 
    Sistema de registro:
    • Anotar en registro correspondiente:
    • Procedimiento realizado.
    • Firma, fecha y hora de la extracción.
    • Arteria seleccionada para la extracción.
    • Condiciones en las que se encontraba el paciente en el momento de la extracción (Ej.: oxigenoterapia). 

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