jueves, 25 de junio de 2020

Control pre-natal

Control prenatal

La primera consulta debe realizarse antes de las 10 sg y el resto de visitas sucesivas se establecen con una periodicidad de cada 4-6 semanas (hasta la 36 sg), cada 1-2 semanas (37- 40 sg) y 1-3 veces/semana (a partir de la 40 sg). Se recomienda 6-9 visitas en gestaciones de bajo riesgo.
Debe incluir una anamnesis que incluya antecedentes familiares, personales, obstétricos (GVPCA), ginecológicos, fórmula menstrual y, signos y síntomas de la gestación actual. Debemos identificar los factores de riesgo perinatal, si los hubiese. La exploración física ha de incluir peso, IMC, TA, extremidades inferiores e inspección de la piel y exploración mamaria y de los genitales internos y externos, además de realizar citología cervicovaginal, si no tuviese reciente. La exploración obstétrica:

Altura del fondo uterino: 

La altura del fundus uterino es la distancia que hay desde la sínfisis del pubis hasta el fondo del útero; se expresa en centímetros. Se realiza en cada consulta y se va anotando.
A partir de la 12 semanas de gestación comienza a palparse el útero a través de la pared abdominal. El útero alcanza el nivel del ombligo entre la semana 20-22.


Su crecimiento se estima en 4 cm/mes. Factores que pueden influir sobre la altura uterina: obesidad materna, estática fetal, volumen del líquido amniótico, número de fetos y medida fetal. La máxima altura corresponde a la semana 36.

Estática fetal:

En el control de la gestación a partir de 28sg, y al comienzo del parto se valora la estática fetal buscando cuál es la situación, la posición, la presentación y la actitud del feto dentro del útero materno. Para poder conocer cada uno de estos aspectos, se utilizan las maniobras de Leopold

Maniobra 1 Maniobra 2
Plapacion del fondo, informa de la altura uterina, presentacion indirecta y situación fetal manos a ambos lados del utero. Informa de la posición (dorso fetal y situación fetal

Maniobra 3 Maniobra 4

Polo fetal en relacion con la pelvis. Informa de presentación y situación fetal De epaldas a la gestante. Informa de la altura de la presentación y su actitud o grado de flexión fetal y encajamiento


Estática Fetal
Situación: Relación del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre.
Longitudinal vs. Transversal.
Posición: Relación del dorso fetal en relación con la pared uterina. Dorso izquierdo, derecho, anterior
Presentación: Es la parte del feto que está más cerca del estrecho superior de la pelvis
Actitud: Relación que guardan entre sí las diferentes partes fetales: cabeza, tronco y extremidades.


Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF):

Si se realiza a las 14 semanas de gestación se requiere el uso de un aparato de ultrasonido, si contamos con un estetoscopio de Pinard, la paciente habrá de estar al menos de 18 semanas de gestación.


Valoración del riesgo obstétrico:

Primer nivel: Nos permite detectar la presencia de algún factor de riesgo obstétrico
Se realiza en la 1ª visita prenatal: se utiliza el Test de Riesgo Gestacional Cuantitativo, cuyos resultados solo pueden ser bajo riesgo obstétrico o alto riesgo obstétrico. El “Riesgo 0” no existe

Segundo nivel: En este nivel se determina, de entre la población de riesgo fijada, cuáles están realmente en peligro Se realiza en consultas prenatales sucesivas. Se efectua mediante pruebas de cribado o diagnósticas de alta especificidad

Factores de riesgo sociodemográficos Antecedentes reproductivos
  • Edad materna ≤ 18 años
  • Edad materna ≥ 35 años
  • Obesidad: IMC ≥ 30
  • Delgadez: IMC < 18,5
  • Tabaquismo
  • Alcoholismo
  • Drogadicción
  • Nivel socioeconómico bajo
  • Riesgo laboral
  • Esterilidad en tratamiento > 2 años
  • Abortos de repetición
  • Antecedentes de prematuridad o CIR
  • Antecedentes de muerte perinatal
  • Antecedentes de nacido con defecto congénito
  • Hijo con lesión neurológica residual
  • Antecedente de cirugía uterina (excepto legrado instrumental)
  • Incompetencia cervical
  • Malformación uterina
Antecedentes médicos Factores de riesgo del embarazo actual
  • HTA
  • Enfermedad cardiaca
  • Enfermedad renal
  • Diabetes mellitus
  • Endocrinopatías
  • Enfermedad respiratoria crónica
  • Enfermedad hematológica
  • Epilepsia y otras enfermedades neurológicas
  • Enfermedad psiquiátrica
  • Enfermedad hepática con insuficiencia
  • Enfermedad autoinmune con afectación sistémica
  • Tromboembolismo
  • Patología médico-quirúrgica grave
  • ipertensión inducida por el embarazo
  • Anemia grave
  • Diabetes gestacional
  • ITUs de repetición
  • Infección de transmisión perinatal
  • Isoinmunización Rh
  • Embarazo múltiple
  • Polihidramnios / oligohidramnios
  • Hemorragia genital
  • Placenta previa en > 32 semanas
  • CIR, APP, RPM
  • Defecto congénito fetal
  • Estática fetal anormal en > 36 semanas
  • Tumoración uterina
  • Patología médico-quirúrgica grave

Pruebas de laboratorio:

  1. Cribado incompatibilidad de RH: 
La isoinmunización o incompatibilidad Rh se produce cuando el padre Rh+, y una madre Rh- gestante de un feto con Rh+. En consecuencia, entran en el torrente sanguíneo materno AgD, que es desconocido por el receptor, provocando la producción de anticuerpos anti-Rh, destinados a destruir hematíes fetales. La primera respuesta está mediada por IgM, que no traspasan la placenta, sin embargo, en sucesivas exposiciones (embarazos próximos), se produce una respuesta secundaria con IgG que atraviesan la placenta y producen hemólisis fetal.
Para su detección contamos con el test de Coombs que se suele realizar a las 8-9 semana de gestación . 
Indirecto: Determina la presencia de Ac anti-Rh en la gestante durante la gestación. 
Directo: Se realiza con sangre de cordón para determinar la presencia de hematíes bloqueados por los anticuerpos maternos.
La profilaxis se basa en administrar la gammaglobulina anti-D (300 μg o 1500UI) en gestantes con Rh negativo y Coombs indirecto negativo en la 28 sg. Posteriormente, si el feto es Rh + se administrará una segunda dosis a las 72 horas. Una gestante con Rh– y test +, no habrá de ser vacunada, porque ya se ha sensibilizado.
Sin embargo, tras varias gestaciones, o si previamente la mujer ha sufrido un aborto o embarazo ectópico que la ha inmunizado, la relación materna puede llegar a producir muerte fetal por destrucción masiva de su sangre ya que durante el primer parto, cuando las células fetales entran en el torrente circulatorio materno, el organismo de la mujer las identifica como extrañas y empieza a producir anticuerpos que "atacan" al feto.


  1. Cribado de diabetes gestacional:
El test de O´Sullivan se realiza a todas las embarazadas entre la 24-28 sg. Si hay factores de riesgo como:
  • Embarazo en mujeres mayores de 30-35 años.
  • Grupos étnicos de mayor riesgo: hispanoamericano, afroamericano, nativo americano, del sudeste asiático o de las islas del Pacífico.
  • Antecedentes familiares de diabetes.
  • Parto anterior de un bebé de más de 4 kg (macrosoma) o con alteraciones genéticas.
  • Hipertensión arterial.
  • Polihidramnios: exceso de líquido amniótico.
  • Haber tenido un aborto espontáneo o muerte fetal intrauterina sin causa aparente.
  • Sobrepeso antes del embarazo. IMC > 30, 
  • Excesivo aumento de peso durante la gestación.
  • Padecer el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).
 
Estrategia de 1 paso
Curva de tolerancia de glucosa en ayunas con 75 g de glucosa
Ayuno  ≥  92 mg/dL
1h  ≥  180 mg/dL
2h  ≥  153 mg/dL
Estrategia de 2 pasos
Paso 1: prueba de tolerancia sin ayuno con 50 g de glucosa
1h  ≥  140 proceder a paso 2
Paso 2: prueba de tolerancia en ayuno con 100 g de glucosa
El diagnostico será positivo cuando se cumplan al menos 2  o más valores superiores o iguales a:
Ayuno 95 mg/dL 105 mg/dL
1 hora 180 mg/dL 190 mg/dL
2 horas 155 mg/dL 165 mg/dL
3 horas 140 mg/dL 145 mg/dL

Si solo sale un valor alterado, se conoce como intolerancia a los hidratos de carbono, y requieren repetir la sobrecarga a las tres semanas.
Independientemente, del test de O’Sullivan o el TSG, cualquier gestante con una glucemia basal por encima de 126 mg/dl o pospandrial por encima de 200 mg/dl en dos determinaciones distintas se considera diagnóstico de diabetesgestacional.

  1. Cribado del estreptococo b-Agalactiae:
Se realiza en gestantes en torno a la 35-37 semanas, a través de un cultivo rectal y vaginal. Este agente etiológico es el más frecuente en las septicemia, meningitis y neumonías neonatales. En tal caso, si la determinación confirma la presencia del estreptococo b-Agalactiae (SBA), el tratamiento se realiza intraparto con antibióticos (usualmente penicilina) por vía intravenosa, generalmente con penicilina. Las mujeres sometidas a parto por cesárea no recibirán tratamientozzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz



Controles ecográficos:

La ecografia consiste en hacer el diagnóstico a través del ultrasonido. Lo que se hace es mandar ondas al feto, y éste, al recibirlas, las devuelve (de ahí lo de «eco») permitiendo visualizar al feto en una pantalla, dando una imagen del feto tanto por dentro como por fuera. Por tanto, se pueden diagnosticar malformaciones internas y externas, debido a las diferentes densidades que presentan los tejidos de forma programada suelen ser 3: 

Controles Ecograficos
1ª ecografía
(12-14 semamas):
  • Gestación única o múltiple
  • FPP ajustada (CRL)
  • Detección precoz aneuploidias (TN).
2ª ecografia
(20-22 semanas)
  • Morfología fetal y biometría.
  • Malformaciones fetales
  • Datación de la gestación (DBP, LF y CA)
M3ª ecografía (33-35 semanas)
  • Biometría Fetal
  • Estado de placenta y LA Presentación fetal y estática fetal


El mejor momento para provocar el parto, pues algunas malformaciones pueden comprometer la vida del niño, o si crecen mucho pueden provocar lesiones irreversibles, en el propio órgano o tejidos circundantes.
Planificar la vía del mismo, o sea si el parto va a ser vía vaginal o cesárea.
Tener prevista la presencia en la misma sala de partos de un equipo perinatológico y/o quirúrgico para la asistencia inmediata del recién nacido.

Patología de la gestación:


Patologías en la primera mitad del embarazo

Patologías en la segunda mitad del embarazo
Otras patologías de la segunda mitad del embarazo
- Amenaza de parto prematuro
- Gestación en vías de prolongación
- Crecimiento intrauterino retardado.
- Diabetes gestacional
- Infecciones perinatales
- Estados hipertensivos del embarazo.



ERITROBLASTOSIS FETAL

Eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica del recién nacido es un trastorno sanguíneo potencialmente mortal en un feto o en un bebé recién nacido. 

La erItroblastosis fetal se presenta en un feto cuando la madre y el bebé tienen grupos sanguíneos diferentes. La madre produce sustancias llamadas anticuerpos que atacan los glóbulos rojos del bebé en desarrollo.

La forma más común de eritroblastosis fetal es la incompatibilidad ABO, que puede variar en su gravedad.

La forma menos común se denomina incompatibilidad Rh, que puede causar anemia muy severa en el bebé.



Recomendaciones y cuidados de enfermería

Recomendaciones generales relativas a la alimentación, ejercicio físico, actividad laboral, relaciones sexuales, entre otros; implementar el abandono de hábitos tóxicos como el tabaco, alcohol y toda clase de drogas, el uso de medicamentos; y por otro lado, identificar los cuadros clínicos más frecuentes relacionados con las modificaciones fisiológicas del embarazo, así como consejos para subsanarlos. 
  1. Naúseas y vómitos. Evitar el estómago vacío o lleno, olores molestos y alimentos de díficil digestión. Tomar galletas o tostadas antes de levantarse y permanecer en reposo hasta que desaparezca la sensación nauseosa (15 min) (EIR 95, 52).
  2. Polaquiuria. No se debe restringir los líquidos, y no debe aguantarse la micción, por el riesgo de padecer una ITU, y en el peor de los casos, pielonefritis.
  3. Leucorrea. Higiene diaria, no usar duchas vaginales. Usar ropa de algodón.
  4. Congestión nasal. Deben usarse irrigaciones con suero fisiológico, no usar descongestivos con antihistamínicos (alivio mínimo y gran efecto rebote).
  5. Gingivitis. Buena higiene oral, dieta rica en vegetales y frutas frescas.
  6. Pirosis. Reposar después de cada comida en semifowler, cenar al menos dos horas antes de acostarse. Pueden usarse antiácidos bajos en sodio.
  7. Estreñimiento. Dieta rica en fibra, realizar ejercicio moderado y beber líquidos.
  8. Hemorroides. Evitar estreñimiento, especias, alimentos irritantes. Higiene local con baños de agua fría y pomadas con antiinflamatorios.
  9. Varices. Realizar ejercicios de flexión, extensión y rotación de los tobillos. Cuando se esté en reposo, pueden colocarse en alto las piernas. Usar medias de compresión, dar paseos diarios. Evitar la bipedestación prolongada o permanecer largos periodos sentada. Si aparecen edemas, no deben usarse diuréticos.
  10. Lumbalgias. Usar zapatos de tacón medio, mantener higiene postural. Descanso sobre colchón duro y uso de calor local, si precisa. La natación o los ejercicios que fortalezcan los músculos paravertebrales son de gran utilidad.
  11. Calambres. Evitar alimentos con alto contenido en fósforo y aumentar los alimentos con calcio. Si apareciera un calambre, se debe extender la pierna manteniendo las rodillas derechas y flexionando los pies en dirección a la cara, es decir dorsiflexión del pie.
  12. Ptialismo o hipersialorrea. Se cree es por efecto estrogénico. Pueden usarse enjuagues astringentes y masticar chicle.
  13. Síndrome del túnel carpiano. Por compresión del nervio mediano, generalmente es transitorio aunque a veces requiere cirugía. Se suele aliviar si al dormir elevamos la mano sobre una almohada. En casos muy sintomáticos, se infiltran corticoides y se usan férulas. 
  14. Las recomendaciones alimentarias durante la gestación y lactancia: se calcula que es necesario un incremento de 300 kcal/día durante todo el embarazo y unas 500 kcal/día durante la lactancia. En cuanto al aumento de peso, inicialmente, se estableció 1 kg/mes, en torno a 9-12 kg, sin embargo, la American Medical Association propuso cifras en torno a 13-15 kg como límite superior.
  15. La dieta debe ser variada y completa, es decir, equilibrada, cada macronutriente es similar al estado no grávido: 50-55% glúcidos, 30-35% grasas y 10-15% lípidos. Se recomienda no obstante, implementar la toma de hidratos de carbono de absorción lenta, evitar grasas saturadas y colesterol, y mejorar el consumo de alimentos con ácidos grasos esenciales y proteínas de alto valor biológico. Por su alto contenido en mercurio, la Agencia Española de seguridad alimentaria y nutrición recomienda a la embarazada no consumir peces grasos de gran tamaño, como pez espada o atún rojo (EIR 14, 162).
  16. A nivel de vitaminas y minerales, no se recomienda la ingesta de suplementos multivitamínicos de rutina. Respecto al ácido fólico 0,4 mg/día debe tomarse hasta la semana 12, y a dosis 5 mg/día si factores de riesgo o tratamiento con antiepiléptios (prevenir defectos del tubo neural, previene a la gestante de anemia megaloblástica y reduce el riesgo de aborto, DPPNI y preeclampsia). Yoduro potásico 200 μg/día en mujeres que no tienen aporte dietético suficiente. Hierro no recomendado de rutina.

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