miércoles, 17 de junio de 2020

Sepsis : fisiopatologia y manejo clínico


Introducción:

La sepsis es una emergencia médica que describe la respuesta inmunológica sistémica del cuerpo a un proceso infeccioso que puede conducir a la disfunción orgánica y la muerte. A pesar de los importantes avances en la comprensión de la fisiopatología de este síndrome clínico, los avances en las herramientas de monitoreo hemodinámico y las medidas de reanimación, la sepsis sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes críticos.Los nuevos enfoques diagnósticos sugieren que la sepsis es un “concepto teórico”, y no existe una prueba diagnóstica para DETECTARLA, por lo que su "diagnóstico" se basa en el cumplimiento de una serie de criterios, por ello para mejor detección y pronostico se implemento SOFA y qSOFA.

Definición de sépsis

La Sépsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Es decir:
  1. El organismo compromete a sus propios tejidos y órganos en respuesta a la infección.
  2. Es un síndrome con anormalidades fisiológicas y bioquímicas inducidas por infección.
  3. La sepsis implica disfunción orgánica y la necesidad de un diagnóstico precoz.
Las infecciones más habituales que desencadenan en sepsis son: Infecciones de las vías respiratorias (neumonía),  Infecciones intestinales, Infecciones del tracto urinario

El shock séptico:

El shock séptico se define como una subcategoría de la Sepsis, en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad. Consideraciones:
  1. Hipotensión sostenida
  2. Uso de drogas vasopresoras para mantener la PAM≥ 65 mm Hg
  3. Lactato > 2 mmol/L
Se cambió el criterio para el lactato (> 3 mmol/L en la Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor de 2 mmol/L en este nuevo consenso).
                    Infección local       +    Disfunción orgánica      =        Shock Séptico

Síntomas

No hay un síntoma único de sepsis. Puede presentarse en cualquier combinación multifactorial, los síntomas inicialmente pueden ser indistinguibles de una infección normal, y en personas susceptibles (ancianos, diabéticos y con patologías crónicas graves) puede llegar a pasar desapercibida. Sin embargo, una vez que la sepsis se ha establecido, los síntomas más llamativos son:
  1. confusión o desorientación
  2. Fiebre o escalofríos, sensación de mucho frío.
  3. Dificultad para respirar
  4. Dolor o molestia extrema.
  5. Frecuencia cardíaca alta
  6. Piel húmeda o sudorosa.
  7. La sepsis es una emergencia médica. Si sospecha sepsis, acuda a la sala de emergencias de inmediato y dígales que sospecha de SEPSIS.

Detección de sintomas:

Grupos de riesgo de sufrir sepsis:

  1. Aunque cualquier persona puede sufrir una sepsis es mas frecuente en:
  2. Personas de edad avanzada o recién nacidos (especialmente los bebés prematuros).
  3. Personas con un sistema inmunológico ya debilitado por una enfermedad o lesión ( SIDA, diabetes, etc).
  4. Pacientes bajo ciertos tratamientos médicos (como quimioterapia para el cáncer) o que tienen colocados dispositivos para suministrar o drenar fl uidos (catéteres, tubos, drenajes, etc).
  5. Personas adictas al alcohol o las drogas.

La escala SOFA: 

Permite identificar la disfunción o fracaso de los órganos en un paciente séptico.  El SOFA es un sistema de medición diaria de seis disfunciones orgánicas. 

Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal),  proporcionando una puntuación de 0 a 24 puntos.
A mayor la puntuación SOFA, mayor será probabilidad de mortalidad.
Identifica la disfunción o fracaso de los órganos.

Escala SOFA: Puntaje de evaluación de falla orgánica 

Sequential (sepsis-related) organ failure assessment (SOFA) score

SistemaScore
01234
Respiratorio
PaO2/FIO2, mmHg (kPa)⩾400 (53.3)<400 (53.3)<300 (40)<200 (26.7) con soporte respiratorio<100 (13.3) con soporte respiratorio
Coagulacion
Plaquetas, ×103 µL−1⩾150<150<100<50<20
Higado
Bilirrubina, mg dL−1
(µmol L−1)
<1.2 (20)1.2–1.9 (20–32)2.0–5.9 (33–101)6.0–11.9 (102–204)>12.0 (204)
Cardiovascular
MAP
Drogas vasoactivas
MAP ⩾ 70 mmHgMAP < 70 mmHgDopamina < 5 o Dobutamina a cualquier dosisDopamina 5.1–15
o epinefrina ⩽ 0.1
o norepinefrina ⩽ 0.1
Dopamina > 15 or
epinefrina > 0.1
o norepinefria > 0.1
SNC
Sacala Glasgow Puntaje Coma1513–1410–126–9<6
Renal
Creatinina, mg dL−1
(µmol L−1)
<1.2 (110)1.2–1.9 (110–170)2.0–3.4 (171–299)3.5–4.9 (300–440)>5.0 (440)
Diuresis (ml/día)<500<200

Criterios clínicos para sepsis:

Infección sospechada o documentada + un Score ⩾ 2 puntos SOFA, se asocia con pobre pronostico por sepsis, por lo que se debe de tener vigilancia estrecha




El ácido láctico se ha reconocido como un metabolito (BIOMARCADOR) asociado con sepsis y con hipoxia tisular durante más de 120 años.
La hipoxia tisular se produce por un suministro inadecuado de oxígeno, causando glucólisis anaeróbica.
“Lactato no es sólo desechos metabólicos derivados de la glucólisis anaeróbica”
La formación de lactato durante la Sepsis no siempre se relaciona con la hipoxia tisula.
Pacientes con shock séptico y con lactato :
2 - 4 mmol / L tienen peor pronóstico que los pacientes con lactato normal.
Pacientes normotensos con Sepsis y con lactato mayor a 4 mmol/L correlacionan de forma independiente con mayor mortalidad y por lo tanto necesitan reconocimiento urgente y reanimación adecuada.

qSOFA:

qSOFA es un indicador de cabecera que puede identificar a los pacientes con sospecha de infección que están en mayor riesgo.



El uso de qSOFA es una señal de alarma que debe ser validado, teniendo en cuenta que no es específico para la sepsis.
Los pacientes con otras condiciones, incluyendo insuficiencia cardíaca severa, pérdida de sangre, embolia pulmonar y cualquier forma de insuficiencia circulatoria aguda (shock), pueden tener hipotensión, alteración del estado mental y hiperventilación, cumpliendo con los criterios qSOFA sin tener sepsis.

“Las mejores herramientas de detección para la sepsis permanecen dentro de la mentes de los médicos”, sospechando infección y evaluando la disfunción orgánica” 

Aplicación practica de los criterios clinicos de identificación de sepsis y shock séptico



Abordaje de la sepsis en la 1ra hora


F
  • Fluidoterapia de resuscitación.
  • H
  • Hemocultivo
  • A
  • Antibioticos IV
  • L
  • Control serico de Lactato
  • O
  • Oxigenoterapia (evitar la hipoxia tisular)
  • D
  • Diuresis(control del gasto renal)
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