viernes, 25 de marzo de 2022

La Semiología Psiquiatrica

Definición:

la semiología o semiótica médica es ese conjunto de conocimientos cuyo propósito es detectar, identificar y jerarquizar las distintas manifestaciones de una enfermedad. Es decir, aquellas que son subjetivas como los síntomas, las objetivas, como los signos físicos visibles y los signos de laboratorio y exámenes, una secuencia, cuyo contenido, finalidad y curso conduzcan a una interpretación lógica y posterior conclusión a un diagnostico de la salud mental.

La observación, la aplicación de instrumentos como los test o cuestionarios, los exámenes de laboratorio disponibles y examen físico por segmentos (auscultación, palpación y percusión), adquieren suma importancia para la búsqueda e identificación de signos y síntomas patológicos. La patología subyacente, después de los hallazgos, requiere de un conocimiento profundo de las enfermedades, ya que su correlación e interpretación nos acerca a un diagnóstico acertado y bien fundamentado.


Examen Psiquiátrico:

El examen psiquiátrico es el resultado de la exploración y posterior exposición sistematizada de los síntomas recogidos en la realización de la historia clínica y en especial de la Historia clínica Psiquiátrica. El orden en que se realiza varía de un autor a otros, si es importante que siempre se siga el orden que se escoja, cada vez que se realice un examen psiquiátrico. Recordar que estos síntomas, solo lo son, dependiendo de su intensidad y frecuencia de aparición y visto en el contexto psicosocial en el que aparecen.

Un examen psiquiátrico requiere de directrices de análisis y comprensión, atención, observación y diálogo terapéutico. El profesional se convierte en sujeto de transferencia de las experiencias emocionales "ocultas" del paciente y manifiesta reacciones emocionales (contrareferencia) ese "entendimiento" conductual entre profesional y paciente facilita el intéres terapeútico y las respuestas lógicas ante la enfermedad mental.

El objetivo es conocer la personalidad del individuo y su estado mental actual usando la semiología como fuente de información del carácter, temperamento, herencia personal, conflictos internos y relaciones interpersonal, etc. en cuyo análisis se pueda encontrar la relación existente de lo indagado y la realidad, razón por la cual se a buscado ayuda del profesional de la salud mental fue remitido.

  1. Conciencia: Es el conocimiento simultáneo, en la unidad del tiempo, de sí mismo (sujeto) y del mundo circundante (objeto) y, por lo tanto, es el reflejo de la realidad.
    • Las alteraciones de la conciencia comprenden:
      1. Estrechamiento anormal: Consiste en la reducción del campo de la conciencia por selección sistemática de los contenidos actuales y pasados (toma unos y deja de lado otros). Pueden agregarse juicios falsos sobre la realidad y pseudopercepciones de tipo alucinaciones negativas. Típicamente se presenta en pacientes en disociación histérica y en sujetos normales bajo gran estimulación emocional.
      2. Entorpecimiento: La característica fundamental es la mengua o pérdida de la lucidez y de la vigilancia. De acuerdo a la duración puede variar desde las llamadas ausencias, intermitencias brevísimas (segundos) de la conciencia sin recuerdo posterior, presentes en la epilepsia de tipo pequeño mal o los desmayos, con su carga emocional y neurovegetativa, hasta la que aparece en los traumatismos encefalocraneanos graves que pueden durar horas, días, meses y, raramente, años. El embotamiento, la somnolencia y el coma corresponden a la intensidad del compromiso de conciencia que va de la respuesta a los estímulos leves, medianos e intensos hasta ausencia total de ésta en el coma.
      3. Anublamiento: Consiste en que, además del entorpecimiento en grado variable, se agrega productividad anormal de otras funciones parciales (pseudopercepciones, ideas delusivas, trastornos del afecto y de la cognición, entre otras). Las siguientes son sus variedades:
        1. Estado oniroide: Estado que con un leve compromiso de la conciencia se sufre pasivamente, con predominancia del mundo de la fantasía e ilusiones, y del cual se guarda recuerdo. Se presenta al comienzo de la esquizofrenia, en las intoxicaciones medicamentosas, en la epilepsia psicomotora y por el uso de psicodislépticos.
        2. Embriaguez: Tiene un mínimo de entorpecimiento, pero con una intensa actividad psíquica sobrecargada con exaltación del ánimo, locuacidad y facilidad asociativa e imaginativa. Hay pérdida de la autocrítica con exagerada valoración de las capacidades físicas y mentales. La intensidad y calidad de la embriaguez está en relación a la calidad y tipo de substancia tóxica utilizada (alcohol, marihuana, PBC, cocaína, mescalina, LSD, opio, morfina y sus derivados, analgésicos).
        3. Estado crepuscular (automatismo psicomotor): Es el estrechamiento del campo de la conciencia de manera súbita y con una variación de minutos a horas, días y hasta meses, de tal manera que en el sujeto se advierte el predominio de un sistema limitado de móviles e ideas con desconexión mayor o menor del resto de la actividad ordinaria y que, por lo tanto, puede aparentar una conducta normal. En oportunidades se agrega a este entorpecimiento abundante productividad patológica del tipo de delirium. Se presenta, especialmente, en los trastornos disociativos y en la epilepsia psicomotora (etiología psicológica u orgánica, respectivamente). Tiene además, importancia en Medicina Legal por que bajo este estado un sujeto puede realizar actos complicados como emprender viajes, actos de violencia u otros extraños de los cuales, pasado el estado, no recordará o lo hará sólo en forma borrosa o fragmentaria .
        4. Delirio (delirium): Antes que síntoma es un síndrome que consiste en un intenso anublamiento y, por lo tanto, se acompaña de variada productividad psicopatológica como ser la desorientación, el pensamiento incoherente, ilusiones y alucinaciones, intranquilidad motora y labilidad emocional con exacerbación sintomatológica nocturna. Significativa es la participación activa del sujeto en el mundo delirante que lo puede llevar a cometer actos insensatos. La duración varía de horas a días con intermitencias. Deja amnesia total o parcial. Generalmente se acompaña de fiebre. El más conocido de todos es el delirium tremens, producido, especialmente, por el alcohol, en que aparte del temblor característico están las pseudopercepciones zoomórficas y cenestésicas, el humor patibulario y las representaciones visuales terroríficas o angustiosas. El delirio, en general, se presenta en enfermedades febriles o infecciosas, estados tóxicos, trastornos metabólicos (uremia, coma hepático), insuficiencia cardíaca, traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales y otros..
        5. Alucinosis aguda: Aparte del leve compromiso de la conciencia tiene como característica la presencia de alucinaciones auditivas como manifestaciones llamativas. El contenido de éstas va de lo simple a lo complejo: de ruidos o palabras aisladas a voces insultantes, amenazadoras o acusadoras que son interpretadas delusivamente y dando como consecuencia un franco tema persecutorio acompañado de angustia e intranquilidad, además de desorientación. Se presenta en el alcoholismo y en otras adicciones crónicas como la cocaínica y barbitúrica. También en algunas infecciones cerebrales.
        6. Confusión mental (amencia): Es el anublamiento de la conciencia en el cual el pensamiento se muestra incoherente con juicios falsos y fragmentarios, presencia de alucinaciones e ilusiones con estado de ánimo variable e inestable. La vigilancia sufre oscilaciones y la perplejidad es muy característica. La confusión mental acompaña a los mismos procesos que producen delirium y alucinosis aguda.
    • Formas de exploración. El mismo paciente puede describir la alteración manifestando dificultad en el pensar o en el recordar, en sentirse "aturdido" o "confundido" y preguntar, por ejemplo: ¿Qué me pasa? ¿Dónde me encuentro?, en forma perpleja.
      Se comprueba, también, por el fracaso de la comprensión ante las circunstancias rutinarias y la situación inmediata, no entender el porqué del examen o no saber qué hacer con un lápiz y un papel. Asimismo, la interpretación ilusoria de los estímulos como los ruidos y las sombras; la desorientación en el tiempo, el lugar y las personas son otros indicativos importantes. La tendencia al sueño cuando no se le estimula y la variabilidad en el grado de la vigilancia que va de la fugaz intermitencia a la desconexión absoluta del ambiente son, también, confirmatorias de trastornos de conciencia.
  1. Atención: Intimamente ligada a la conciencia (vigilancia), es la función psicológica que permite seleccionar un estímulo o grupo de ellos del conjunto de una experiencia, y que implica, generalmente, un esfuerzo del sujeto para conseguirlo.
    • Las alteraciones de la atención comprenden:
      1. Distraibilidad e inestabilidad de la atención: Es cuando la capacidad de concentración no se mantiene lo suficiente y, por lo tanto, no existe la tenacidad necesaria para sostener un adecuado examen del estímulo. Se presenta como signo característico en el síndrome deficitario de la atención de los llamados niños hiperquinéticos; asimismo, como componente importante del síndrome maníaco en adultos.
      2. Hiperprosexia: Opuesta a la anterior, es la concentración tenaz y constante de la atención sobre un estímulo o grupo de ellos con exclusión casi total de los otros que suceden alrededor de la persona. Se presenta en la depresión, en los obsesivos y en los hipocondríacos.
      3. Indiferencia anormal: Es la falta de interés (prestar atención) a los acontecimientos del medio ambiente que normalmente interesarían a cualquier persona. Se presenta cuando hay fatiga o elevación del umbral de la atención que acompaña a los síndromes orgánico cerebrales; también, como signo muy característico de la esquizofrenia.
      4. Perplejidad anormal: Deriva de los contenidos extraños y sobreagregados que impiden la determinación del problema actual y que pueden producir extrañeza o ansiedad ante esta incapacidad. Se presenta, especialmente, en la depresión melancólica y en la esquizofrenia en sus comienzos.
      5. Frustración del objetivo: Es la falla en la culminación de la dirección de la atención hacia el estímulo escogido (intencionalidad correcta) por la aparición de experiencias ajenas que la desvían o interrumpen de la meta precisa. Es un síntoma importante de la esquizofrenia que explicaría la disgregación en esta psicosis, y que ha dado cuerpo a la denominada teoría del déficit psicológico para la esquizofrenia sustentada por Chapman y McGhie.
    • Formas de exploración: Durante la entrevista, se observa la manera en la que el paciente presta atención a los procedimientos del examen y la forma espontánea o meditada (concentrada) como responde a las preguntas. Precisar la magnitud del estímulo que se requiere para despertar su atención, el tiempo que la mantiene y la facilidad o dificultad con que se desprende de ella. Pruebas sencillas pueden ayudar a cuantificar las alteraciones. Así, la cancelación de ceros (prueba de Valdizán) es muy útil, pero puede ser reemplazada con la de tachar una letra cualquiera en un escrito determinado. Asimismo, la substracción seriada (restar, de 7 en 7, de 100). También la exposición brevísima (segundos) de una lámina que contenga diez objetos. Se anota aquellos que capta, aprende o identifica en ese tiempo.

  1. Orientación: Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades.
    • Alteraciones. Las alteraciones comprenden:
      1. Desorientación autopsíquica: Es aquella que se refiere a la persona (no saber quién se es) y que puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una interpretación delusiva.
      2. Desorientación alopsíquica: Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar (ubicación). Se presenta en similares condiciones que la anterior.
      3. Desorientación en el cálculo del tiempo: Se presenta la lentificación o aceleración del tiempo transcurrido, como sucede en los síndromes depresivos o maníacos respectivamente. Otro tanto acontece con la doble cronología que se observa en la esquizofrenia como una contabilidad peculiar del tiempo ajena a la ordinaria, pero sin desconocer a ésta.
    • Formas de exploración
      Generalmente, para la orientación auto-psíquica basta, previo al conocimiento del nombre, apellido, edad, profesión, preguntar por estas condiciones. El desconocimiento de la identidad implica un severo desorden orgánico cerebral. En la exploración del tiempo, preguntar por el día de la semana, el momento del día, el mes y el año. Si no sabe, pedirle que estime aproximadamente o adivine. La desorientación puede ser parcial; p. ej., saber el año pero no el mes; el mes, pero no el día de la semana. En cuanto al lugar, preguntar por la calle, barrio o distrito de la institución o consultorio donde se le atiende. La orientación con respecto a los lugares habituales no se pierde sino en las desorientaciones graves. Una forma de explorar es pedirle que explique el recorrido de su casa al lugar del examen. Tener en cuenta que la desorientación puede acompañarse de una serie de condiciones que hay que considerar para precisarlas. Así, la desorientación puede estar en relación a un trastorno de conciencia, un estado de ánimo exaltado, de pánico o terror, un déficit de memoria, una interpretación delusiva, una indiferencia o apatía y a una absurda desorientación en un simulador.

  1. Lenguaje: Es la expresión de ideas o pensamientos a través de la palabra o de sonidos articulados o inarticulados (lenguaje oral), de signos gráficos convencionales (escritura), o mediante ademanes y gestos (mímica) que permiten la relación y el entendimiento entre las personas.
    • Alteraciones del lenguaje oral comprenden:
      1. Disartria: Dificultad para la articulación de las palabras que contienen determinadas letras; está en relación a lesiones o afección tóxica de los centros nerviosos o de los nervios periféricos como sucede en la embriaguez alcohólica, en la intoxicación por drogas y en la parálisis general progresiva.
      2. Anartria: Es el grado mayor de la anterior. El paciente tan sólo puede emitir un gorjeo. Se presenta en los accidentes cerebro-vasculares, sífilis del SNC y tumores cerebrales.
      3. Dislalia: Es un defecto de pronunciación de las palabras por dificultad en la emisión del sonido correcto de determinada letra: rotacismo para la "erre", labdacismo para la "ele" y sigmacismo para la "ese", entre las más frecuentes. Se presenta por insuficiente inervación en el aparato fonador, malformaciones de la lengua o del velo del paladar, tartamudez o disfemia que es la falta de coordinación en la pronunciación de determinada sílaba de la palabra, generalmente la inicial al comienzo de la frase. Puede deberse a lesiones de los sistemas pontocerebelosos, bulbares o trastornos congénitos del desarrollo o a malos aprendizajes tempranamente adquiridos.
      4. Afasia: Es la imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito, y de entender las palabras que se le dirigen (se estudia in extenso en el curso de Neurología).
      5. Verborrea: (logorrea o taquilalia). Es la exageración del lenguaje hablado por aumento de su productividad (hablar incesante) y, frecuentemente, coincidente con una aceleración del tempo psíquico; se presenta en las excitaciones psicomotrices y en las crisis maníacas, también en la embriaguez alcohólica.
      6. Mutismo: Es la ausencia del lenguaje hablado que se presenta en la inhibición grave de la depresión melancólica, en la catatonia esquizofrénica y en la simulación; en los delirantes, por temor o por otras razones igualmente delusivas.
      7. Musitación: Se trata de movimientos de los labios sin expresión de sonidos o en los que existe una murmuración constante, en voz muy baja, como si se hablara consigo mismo. Se presenta en esquizofrénicos (autistas).
      8. Soliloquio: El paciente habla en voz alta acompañándose de ademanes y gestos, como dirigiéndose a un auditorio imaginario (generalmente coincide con contenidos alucinatorios).
      9. Neologismo: Es el uso de palabras inventadas o condensadas, comprensibles sólo para el paciente. Se presenta en esquizofrénicos y es la expresión de conceptos delusionales; también en deficientes mentales.
      10. Ensalada de palabras: Se caracteriza por la emisión de palabras sin conexión alguna y, por lo tanto, el discurso se torna incomprensible. Puede presentarse en deficientes mentales graves. Se denomina esquizofasia en los esquizofrénicos.
      11. Ecolalia: Repetición no intencionada por parte del paciente de la palabra o frase dirigida por el interlocutor, generalmente, con la misma entonación. Se observa en los catatónicos, en pacientes estuporosos y en algunos orgánico cerebrales. Entre sus variedades tenemos: la metalalia, que es la repetición también no intencionada pero no de lo pronunciado por el interlocutor, sino de lo oído de alguna persona del alrededor, muy característico de los niños autistas; y la palilalia, que es la repetición múltiple de la misma palabra o frase.
      12. Logoclonía: Es la repetición múltiple y compulsiva de la última sílaba de las palabras. La palilalia y la logoclonía indican organicidad.
      13. Coprolalia. Es el empleo incontrolable de palabras obscenas, como se observa en la enfermedad de Gilles de la Tourette y en algunos trastornos de personalidad.
      14. Verbilocuencia: Es el uso innecesario de rebuscadas palabras y formas gramaticales que tornan el discurso artificioso, formalista y hasta grotesco. Se presenta en pacientes con ideas de grandeza, en hipomaníacos, en dementes incipientes y en personalidades histriónicas.
      15. Oligofasia: Consiste en la pobreza de la cantidad de palabras y formas gramaticales utilizadas; muy característico de los deficientes mentales y dementes, especialmente en aquellos casos incipientes. Debe distinguirse de la que depende del grado de desarrollo cultural adquirido.
      16. Verbigeración: Es la repetición frecuente y anormal de un vocablo o frase corta que se intercala en el discurso. Presente en los esquizofrénicos y deficientes mentales.
    • Las alteraciones del lenguaje escrito comprenden:
      1. Disgrafia: Es la dificultad de elegir las letras que han de formar las palabras debido, generalmente, a alteraciones en los mecanismos motores.
      2. Agrafia: Incapacidad de escribir por ausencia total de las imágenes gráficas.
      3. Macrografia y micrografia: Son formas de disgrafia; la primera consiste en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse hacia arriba, tal como se presenta en la fase maníaca de la enfermedad maníaco-depresiva; en la segunda, los trazos son muy pequeños y con tendencia a dirigirse hacia abajo, como se observa en la melancolía.
        Modificaciones serias en los trazos de la escritura habitual se producen en los casos de parálisis de origen central y periférico, y en el temblor que produce el alcoholismo, la demencia senil o arteriosclerótica y la parálisis general progresiva, entre otras. Actualmente se observan disgrafias como consecuencia de las impregnaciones medicamentosas, particularmente de neurolépticos.
        Los contenidos del lenguaje escrito guardan relación con el estado mental del paciente de tal manera que pueden estar presentes las mismas alteraciones del lenguaje oral. En los pacientes esquizofrénicos de larga data (crónicos), en sus escritos, son frecuentes los subrayados, adornos, signos cabalísticos, dibujos y otros, con lo cual el sujeto destaca la importancia de su ideación. También puede encontrarse microescritura y escritura en espejo (escritura en forma inversa que para leerla debe ponerse frente a un espejo).
    • Las alteraciones en el lenguaje mímico comprenden:
      1. Hipermimia: Es la exageración de los rasgos fisonómicos en relación o no al estado afectivo dominante. La acentuación de las arrugas de la frente que forman la omega en la depresión, las verticales del entrecejo que dan el signo de Veraguth y ambos, más las comisuras labiales caídas y la cabeza inclinada, reciben el nombre de signo de Schule en la melancolía. La perplejidad tiene también una expresión característica. En la agitación maníaca el rostro es de alegría, satisfacción y euforia con risa estruendosa o escandalosa. En estado de éxtasis, cólera, amor y miedo hay también marcada hipermimia.
      2. Hipomimia: Es la marcada disminución de la mímica. La expresión facial del paralítico general con la desaparición de las arrugas y surcos nasogeniano y nasolabial es muy característica. En la catatonía esquizofrénica también se la encuentra.
      3. Amimia: Es la inmovilidad de la expresión facial que no traduce vida afectiva. Muy característica es la facies parkinsoniana o fija (figé). También se encuentra en el estupor melancólico o en el catatónico y en los síndromes confusionales.
      4. Ecomimia: Es la ecolalia en relación a la mímica.
      5. Paramimia: Es la gesticulación que no corresponde ni a las palabras expresadas ni al estado afectivo dominante. Es un signo muy característico de la esquizofrenia. Puede también estar presente en pacientes con deficiencia mental. Es un arma de los simuladores.
    • Formas de exploración:
      Aparte de la atenta observación que se presta a la emisión del discurso en su entonación, fluidez y contenido, a veces se requiere de estimulaciones especiales como pedirle que lea en voz alta párrafos de un escrito o escriba un dictado en un momento determinado. Asimismo, puede pedírsele que relate su último viaje, si lo ha hecho, o discierna sobre su tierra natal, las actividades de su profesión u ocupación y así por el estilo. Precisar si el discurso es espontáneo o si requiere de constante estimulación. Recordar que existe normalmente una relación estrecha entre el afecto y el lenguaje.

  1. Afectividad La afectividad es la experiencia afectiva de un conjunto de estados (los sentimientos, las emociones y el ánimo (humor). y tendencias que una persona vive de forma propia e inmediata el afecto. Es decir el afecto se entiende como la conducta que expresa la experiencia subjetiva de un estado de ánimo "el humor", esta conducta afectiva responde a una resonancia inmediata de los estados internos (mentales y orgánicos) del ser humano, la misma que genera una reacción comprometedora a como nos afectan, como nos sentimos, percibimos o afrontamos nuestras experiencias en su relación con el mundo circundante, esto influye considerablemente en la conformación de la personalidad y la conducta del sujeto. El tono afectivo normal se define «eutimia» 
    • 2. Las alteraciones de la afectividad comprenden:
      1. Angustia: Es una respuesta emocional lógica del organismo ante lo nuevo y lo no estructurado, muchas veces necesaria (mientras no desorganice la conducta), como sucede durante el aprendizaje. Como respuesta global del organismo tiene un correlato fisiológico, especialmente en relación al sistema nervioso autonómico, que se traduce por tensión, aprensión, temor, excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial. En la vertiente psíquica se expresa como un miedo sin objeto actual y definido con conciencia de peligro o amenaza inminente e insoportable asociada a un sentimiento de desamparo o incertidumbre. Cumple una función defensiva frente a la estimulación excesiva externa e interna; y una función de descarga del sobrante de excitación producido por esa estimulación. De esta manera se logra reducir adecuadamente el equilibrio del sujeto. Diferencias de la Angustia con:
        1. Ansiedad: Estado emocional displacentero, semejante al miedo, acompañado por manifestaciones motrices, de causas desconocidas. Se caracteriza por ser un estado semejante a la expectación del peligro y cuenta con una preparación mental para el mismo, pero sin un elemento concientemente real que lo desencadene. Subjetivamente vivenciado como un estado de inquietud, sentimiento de amenaza y temor indefinido.
        2. Miedo: Es un estado emocional displacentero, acompañado por manifestaciones orgánicas neurovegetativas y/o motrices, siendo su causa conocida, existe la presencia de algo real que lo desencadena.Es la sensación subjetiva de achicamiento o reducción del ámbito personal que puede llegar a la anulación completa y pérdida del conocimiento (reacción catastrófica),la actitud correspondiente es la huida. 
        3. Susto: Se trata de una situación emocional determinada, que está provocada por la acción de un estímulo que no se esperaba y cuya súbita aparición causa sorpresa.
      2. 2.2 Tristeza. Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaña de relajación con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono monótono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. Puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo, pese a que sea contenido por el sujeto. El grado máximo de la tristeza se denomina melancolía y los intermedios distimias. La tristeza en sus diferentes gradaciones y presentaciones es un síntoma casi obligado de los estados depresivos.
      3. 2.3 Depresión. Es un síndrome que tiene como síntomas cardinales a la tristeza o al estado de ánimo venido a menos, a la dificultad para elaborar el pensamiento, a la lentificación motora. El deprimido se siente desanimado, pesimista, desesperanzado y desesperado. Además, se agrega a esta sintomatología la mengua o pérdida del interés por los objetos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento de culpa, ideas de suicidio y muerte, disminución del apetito, estreñimiento, insomnio, impotencia o frigidez como un compromiso del estado vital. La angustia, en mayor o menor grado, siempre está presente. En los casos graves se comprueba ideas delusivas, elaboraciones pseudoperceptivas y estupor o agitación motoras. El síndrome depresivo es uno de los más frecuentes de la clínica psiquiátrica, y en su etiología confluyen factores genéticos neurobioquímicos, psicosociales y orgánicos (cáncer pancréatico, enfermedad de Addison o uso de sustancias hipotensoras, contraceptivas, digitálicas).
      4. 2.4 Alegría. Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfacción que se acompaña de viveza y variabilidad de gestos y movimientos y de un tono de voz de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas. El júbilo o euforia es el grado máximo de alegría, y ésta es uno de los síntomas obligados del síndrome maníaco.
      5. 2.5 Manía o síndrome maníaco. Tiene como síntomas cardinales, a la manera de la depresión, el estado anímico de inestable euforia con elación, la presión para verbalizar que pueda llegar al pensamiento ideofugal (fuga de ideas) y el aumento de la actividad motora que puede ascender hasta una solemne agitación. A esta sintomatología básica se agregan con frecuencia, la distraibilidad de la atención y el optimismo con sobrevaloración de las capacidades físicas y mentales acompañado de ideas megalomaníacas. Cuando el síndrome se presenta atenuado se denomina hipomanía. El síndrome maníaco no tiene la misma frecuencia de presentación que el depresivo, pero los factores etiológicos son similares, especialmente en relación a la enfermedad bipolar o enfermedad maníacodepresiva. Tampoco hay que dejar de mencionar los factores orgánicos, como las endocrinopatías de tipo hipertiroidismo o la enfermedad de Cushing; los neurológicos, como determinados tumores cercanos al diencéfalo, la esclerosis múltiple o la epilepsia psicomotora; el uso de sustancias simpatomiméticas, anticolinérgica o antidepresivas, entre otras.
      6. 2.6 Apatía. Es la incapacidad, más o menos prolongada, para experimentar sentimientos con conservación de las funciones cognoscitivas. Existe una carencia de afecto o de su expresividad. No hay capacidad de goce o de sufrimiento. Se presenta en neurosis graves, en las diferentes formas clínicas de la psicosis esquizofrénica, en los estados demenciales y como síntoma importante en el síndrome de estrés-post-traumático. Afín a la apatía y confundiéndose con ella, se describe la frialdad afectiva, que es la falta de afecto por las necesidades e intereses de las otras personas, pero no de las propias y que se manifiesta en la ausencia de resonancia o empatía afectiva (indiferencia si los demás están tristes o alegres, satisfechos o descontentos). Se presenta como rasgo de carácter en las personalidades psicopáticas, como síntoma, en los síndromes delirantes demenciales de tipo paranoico; en los melancólicos, con la denominada anestesia dolorosa, en la cual el paciente se queja de no poder sentir el cariño y la comprensión que le muestran y tienen las personas que lo rodean, a pesar que lo reconoce; como aplanamiento afectivo constituye uno de los llamados signos negativos de la esquizofrenia.
      7. 2.7 Ambitimia o ambivalencia afectiva. Es la adjudicación de sentimientos o emociones opuestos, aparentemente irreconciliables, sobre un mismo sujeto, objeto o situación en un mismo momento. Se presenta, a veces, cuando hay compromiso de la conciencia (confusión), en la esquizofrenia (síntoma cardinal para Bleuler); también en cuadros psicóticos leves. En las neurosis se presenta como sentimientos opuestos, pero no en el mismo momento.
      8. 2.8 Paratimia, discordancia o incongruencia ideoafectivas. Es la falta de relación entre lo expresado verbalmente y el vivenciar afectivo cuantitativa y cualitativamente. Este síntoma es privativo de la esquizofrenia.
      9. 2.9 Labilidad emocional. Es la presencia de rápidos y a veces contradictorios cambios emocionales (falta de resolución). Se nos impone como desproporcionado a los estímulos de la situación. Consiste en accesos de risa o de llanto de variable intensidad por estímulos estresantes o a veces inocuos. La incontinencia emocional, una forma extrema, se presenta en los orgánico-cerebrales (síndrome pseudobulbar), pero también en las psicosis y neurosis, personalidades anormales y hasta en sujetos normales en determinadas circunstancias como en los velorios, por ejemplo.
      10. 2.10 Inversión de los afectos. Se refiere a la irrupción de sentimientos opuestos a los que anteriormente manifestaba el paciente hacia otras personas. El cambio puede ser gradual y comprensible o súbito e incomprensible. El valor clínico será más severo cuanto más dramático sea el cambio afectivo. Así, la inversión de afectos manifiesta indica una franca psicosis. Por este mismo mecanismo se llega a la negación de la paternidad que el profesor Honorio Delgado consideraba privativo de la esquizofrenia.
      11. 2.11 Anhedonia. Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin pérdida de las funciones cognoscitivas. Se presenta en la esquizofrenia (S. Rado la consideraba como patognómica de ésta); sin embargo, se manifiesta también en las depresiones. En éstas, como una queja expresada por el paciente y sufrida por él; mientras que en el esquizofrénico se comprueba por el observador clínico.
      12. 2.12 Alexitimia. Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los estados afectivos. Estos estados afectivos se refieren especialmente a aquellos que subyacen en los llamados trastornos psicosomáticos y en algunos síndromes organicocerebrales. (Se comprueba más en la medicina interna que en la psiquiatría).
      13. Disforia: La disforia es un síntoma de difícil definición que se utiliza para señalar la sensación de malestar que predomina en algunos cuadros afectivos. Es un humor displacentero, común en ciertos estados depresivos y que aparece comúnmente en personas con baja autoestima.
      14. Crisis paroxísticas: Son aquellas que se producen en el transcurso de estados confusionales, en psicosis periódicas, y en la primera fase del proceso esquizofrénico, etc. Son crisis agudas en las que aparece: estupor, agitación, trastornos orgánicos marcados, etc.
      15. Hipoemotividad: Se trata de la escasa reacción afectiva ante los estímulos del medio.
      16. Hiperemotividad: Se trata de una alteración que consiste en una respuesta afectiva,exagerada con respecto al estímulo. Por ejemplo: en los débiles mentales es muy frecuente.
      17. Indiferencia o frialdad afectiva: Consiste en el aislamiento afectivo respecto del medio, en algunos casos llega a tal grado que incluso parece atrofiado el instinto de conservación. El enfermo se despreocupa de sus necesidades vegetativas, le importa poco las temperaturas más extremas, no teme al dolor, etc.; esto puede verse en la esquizofrenia.
      18. Rigidez afectiva: Falta de elasticidad, modulación, y gracia en las expresiones y actitudes del enfermo, sean cuáles fueran las vivencias y representaciones mentales que se estén dando en ese momento. (Ejemplo: esquizofrenia.)
      19. Irritabilidad: Consiste en la maximización de la susceptibilidad externa ante la mínima estimulación externa. Es característica en la adolescencia, pero su persistencia la conforma en patológica.
      20. Labilidad: Bruscos y repentinos cambios del humor sin motivo aparente. Estos cambios son de gran intensidad y escasa duración. (Oligofrenias, demencias, esquizofrenia, histeria.)
      21. Ambivalencia: El enfermo experimenta en un mismo momento sentimientos opuestos y antagónicos (amor-odio; pena-alegría; etc.) Esto conduce a una inestabilidad constante de la afectividad y repercute sobre la conducta del sujeto, que es impulsado ensus actos en uno y otro sentido. Desea y rechaza, desea y teme su ejecución. (Esto puedeverse en la esquizofrenia, así como también en la neurosis obsesiva, pero en esta patología los sentimientos no cursan en el mismo momento sino que uno le sucede al otro, y no pone en acto sus sentimientos los cuales solo quedan en el campo del pensamiento.)
      22. Perplejidad: Sentimiento complejo en el que intervienen: la extrañeza, el desconcierto, el asombro, y la desconfianza. (Se da en: confusión mental, esquizofrénicos, melancólicos.)
      23. Neotimias: Se caracteriza por la creación de sentimientos nuevos. Nuevos por su significación extraña, fuera de lo común, nunca observados en el enfermo ni en el resto de las personas con afectividad normal. En consecuencia el enfermo experimenta una sensación de cambio o de transformación en lo más íntimo de su ser, y señala graves alteraciones en la estructuración íntima de la personalidad. (Se puede ver en la esquizofrenia.)
      24. Paratimias: La reacción afectiva es contraria al afecto desencadenado; reaccionan con alegría a los acontecimientos tristes, y viceversa. (Un saludo cordial saca de quicio al sujeto y arremete o insulta.) Suele acompañarse con paramimia: falta de adecuación en los movimientos de la expresión. (Ejemplo: esquizofrenia.)
      25. Distimia:Este estado se define por la manifestación de un ánimo permanente bajo, con escasas fluctuaciones. En el DSM V, se distingue el trastorno distímico o, lo que es lo mismo, el trastorno depresivo persistente. Tiene carácter crónico aunque la intensidad de la sintomatología es menor que en el trastorno depresivo.
      26. Aprosodia: Esta patología se define por una alteración en la utilización del lenguaje afectivo, más concretamente en la prosodia (tono, ritmo, acento, entonación) y modulación emocional. Esta afectación se encuentra en enfermos de Parkinson o en pacientes que han sufrido una lesión en el hemisferio cerebral derecho.
      27. Abulia: Se define como la incapacidad para realizar cualquier acción de forma voluntaria,falta de energía para responder conductualmente. Se relaciona con aquellas patologías de disminución de la motivación en población clínica infantil.
    • 3. Formas de exploración A través de la entrevista se puede comprobar si hay una concordancia de la afectividad con la ideación y la actividad motora. Averiguar si existen fluctuaciones del ánimo: diurnas, nocturnas, por períodos o durante la entrevista ¿Qué parte del día es más difícil? ¿Cuál es la más desagradable o temida? ¿Por qué?, (ritmo, horario). Partiendo del pesimismo expresado verbalmente o a través de la actitud o mímica, establecer la presencia de tendencias suicidas (profundizar al respecto). La comprobación de tristeza expresada verbalmente o por respuesta a la pregunta de si es capaz de alegrarse, permite explorar la depresión. En las facies del depresivo se encuentra el signo de la omega (pliegues de la frente que simulan esta letra griega), las comisuras labiales caídas y la profundización de los pliegues verticales del entrecejo que constituye el signo de la Veraguth y, todos ellos en conjunto, más la cabeza inclinada, el de Schule. Además, la actitud general es característica por la lentificación de los movimientos, la marcha casi arrastrando los pies, encorvamiento del cuerpo y voz queda. Sugiere apatía la indiferencia con ausencia de reacción a estímulos habituales, así como la falta de interés por lo que hace o por lo que sucede a su alrededor. En la angustia, como en el miedo, hay hipertonia muscular, dilatación pupilar, logoftalmus y sudor facial. Los movimientos son rápidos (de pies y manos si están sentados) o hay inquietud motora de traslación. Voz entrecortada. La cuantificación de los estados depresivos y de angustia puede realizarse a través de cuestionarios especiales como los de Hamilton, Taylor, Beck, Zung, subtest del MMPI, los diversos de la Tavistock Clinic de Londres, entre otros.


  1. Percepción:
    Organización e interpretación de los estímulos que llegan al organismo a través de los órganos de los sentidos. Constituye un proceso que requiere la integridad anatómica y funcional del SNC y de los órganos sensoriales especializados. Este proceso implica a la conciencia y la memoria en su relación entre la vida interior del sujeto, el mundo circundante y la concordancia entre el estímulo y la significación del objeto.
    • Las alteraciones en la percepción comprenden:
      • Alteraciones cuantitativas: Las alteraciones cuantitativas: consisten en variaciones en la intensidad de la percepción y se manifiestan por una exageración o disminución de los sentidos. Entre estas alteraciones se encuentran la hiperestesia (se traduce por una sensibilidad exacerbada de los diferentes sentidos.) y la hipoestesia (reducción de la intensidad de captación del mundo de las percepciones)
      • Las alteraciones cualitativas: Son aquellas en las que tiene lugar una variación en la calidad de la percepción es decir la percepción de un objeto o un estimulo esta perturbada y transmite a la mente una imagen distinta de la realidad. Las alteraciones cualitativas mas importantes son las ilusiones y las alucinaciones:
        1. Las alucinaciones según su causa de aparición o etiología:
          1. 1. Fisiológicas: Imágenes que aparecen antes de dormir (alucinaciones hipnagógicas) o antes de despertar (alucinaciones hipnopómpicas). Aquí también se incluyen imágenes en situaciones fisiológicas extremas (ante hipertermia o hipotermia, deprivación de agua y/o alimentos, hiperventilación) o los llamados espejismos en el desierto.
          2. 2. Ambientales: Imágenes que tienen lugar en situaciones de aislamiento, sobrecarga sensorial o aislamiento social (por ejemplo, en prisioneros o personas secuestradas).
          3. 3. Orgánicas: Alucinaciones provocadas por enfermedades somáticas, por ejemplo tumores del lóbulo temporal, epilepsia, delirium, etc.
          4. 4. Psiquiátricas: Estas alucinaciones casi siempre se acompañan de ideas delirantes. Son las propias de enfermedades como la esquizofrenia.
        2. Las alucinaciones según esfera sensorial:
          1. 1. Visuales: que van de las simples a las complejas: fotopsias o fotomas a fantopsias hasta verdaderas escenificaciones. La convicción puede tener carácter delusivo o no; las hipnagógicas y las hipno-pómpicas son las que suceden antes de conciliar el sueño o al momento de despertar, respectivamente; las negativas, que se refieren a la ausencia de visión de objetos presentes como sucede en trastornos disociativos que antiguamente se calificaban de histeria (escotoma intencional por factores psicógenos).
            1. Las zoopsias: que son alucinaciones relacionadas con insectos.
            2. Liliputienses: percibir los objetos más pequeños de lo que son
            3. Gulliverianas: percibir los objetos más grandes.
            4. Delirium tremens: alucinaciones relacionadas con multitud de temáticas, debido a síndrome de abstinencia alcohólica.
            5. Metamorfopsias: anomalías en la percepción del tamaño y/o la forma. Ejemplos: Dismegalopsias:  anomalías en la percepción del tamaño: micropsias y macropsias. Dismorfopsias: anomalías en la percepción de la forma. Autometamorfopsias: referidas al propio cuerpo.
            6. Alucinación extracampina. Son alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual (ver a alguien sentado detrás de él cuando está mirando de frente). Hay que distinguirlas de la experiencia de "sentido de presencia", ya que en ésta el sujeto tiene la sensación de que hay alguien presente, aunque no lo pueda oír ni ver.
            7. Autoscopia. El fenómeno del doble. El paciente se ve a sí mismo y sabe que es él, por lo que se denomina también la “imagen fantasma en el espejo”. Suele estar acompañada de sensaciones cinestésicas y somáticas que confirman a al sujeto que la persona que está viendo es él mismo. También puede darse la autoscopia negativa (no ver la propia imagen cuando se refleja en el espejo). Se presenta en pacientes con estado delirantes, en algunos esquizofrénicos, es estados histéricos, en lesiones cerebrales… También pueden darse en sujetos normales alterados emocionalmente, exhaustos o muy deprimidos
          2. 2. Auditivas: Son las más frecuentes. El paciente oye voces, músicas, conversaciones, ruidos que no existen, pueden ser de contenido agradable o, lo que es más frecuente, amenazante. Pueden aparecer en forma de órdenes o alucinaciones imperativas o la persona puede oír que otros hablen de él. Se pueden experimentar como oídas claramente de forma cercana o bien como murmullos vagos y lejanos. Aparecen típicamente en la esquizofrenia.
          3. 3. Gustativas: El paciente nota alteraciones en el gusto que no son percibidas por otras personas, acostumbran a ser sabores desagradables desagradables. Aparecen en algunos pacientes con esquizofrenia que tienen delirios crónicos.
          4. 3. Olfatorias: El paciente percibe olores que no existen, y en general son desagradables.
          5. 4. Táctiles: Se refieren a sensaciones cutáneas. Pueden ser pasivas (cuando las personas sienten que les hacen algo como por ejemplo, les agarran, son quemados, etc.) o activas (el individuo tiene la sensación de que toca hilos, bichos, etc.). La persona que las padece puede experimentar diferentes sensaciones, tales como hormigueos, quemaduras, pellizcos, tocamientos o corrientes eléctricas. En función de su contenido, se clasificarán como:
            1. Alucinaciones hápticas: se trata de una sensación física, como cosquilleos u hormigueos.
            2. Alucinaciones de contacto: también denominadas pasivas, implican que la persona sienta que alguien le toca.
            3. Alucinaciones activas: es la propia persona la que tiene la sensación de estar tocando algo (o a alguien), aunque esto no suceda realmente.
            4. Alucinaciones hídricas: conllevan una sensación de humedad.
            5. Alucinaciones corporales: un ejemplo de las mismas es sentir que estamos huecos por dentro.
          6. 5. Cenestésicas o somáticas: Aparecen sensaciones corporales tales como sensación de estar petrificado, disecado, que el cuerpo se ha desfigurado, calambres, que el cuerpo es sometido a torsiones, estiramiento o desgarros, percibir que una parte del cuerpo se está moviendo. etc.
          7. 6. Cinestésicas: El paciente experimenta la sensación de ser desplazado, levantado, de levitar, percibir que una parte del cuerpo se está moviendo, etc. Pueden aparecer en esquizofrenia no paranoide, en enfermedad de parkinson, etc.
        3. Las ilusiones:
          La otra gran categoría de las pseudopercepciones, consisten en la interpretación erronea de un estimulo esterno real, es decir se produce una deformación de ese estimulo (objeto), ya sea por una falta de atención, por determinados sentimientos que actúan catatímicamente deformando esta realidad o porque exista un deseo expreso de deformar este material real. Las ilusiones no son necesariamente patológicas, ya que puede ser fácilmente corregible por el sujeto, pero que en el paciente, especialmente en el psicótico puede no suceder así. pueden aparecer en sujetos normales, pero son sobre todo abundantes en los delirios oníricos donde acompañan a las alucinaciones visuales y táctiles.). Las ilusiones pueden estar presentes en algunos síndromes depresivos, en estados confusionales y en muchos complejos delirantes, pero su valor clínico es limitado. 
          1. Las pareidolias se producen cuando el sujeto ve figuras al mirar un material poco estructurado, como las nubes, una pared desconchada o las láminas del Test de Rorschach. A diferencia de otras ilusiones en el sujeto existe un deseo expreso de deformar esta realidad. Estos fenómenos se viven con reconocimiento de su cualidad de erróneo; hay, pues, conciencia de realidad. En el delirium febril, por ejemplo, pueden acentuarse las paraidolias hasta hacer desaparecer al objeto real, es decir, la paraidolia se transforma en ilusión.
          2. Ilusión óptica: Llamamos así a la discrepancia entre dos maneras de observar un objeto, una de las observaciones se realiza con instrumentos (una regla generalmente) y la otra sin ellos. Las ilusiones ópticas más conocidas son las de Müller-Lyer y la ilusión H-V (horizontal- vertical).
          3. Jamais entendu (franc.) o jamás oido: ilusión de lo nunca oído, nunca oído. Forma de criptomnesia en la que el sujeto al oír algo ya oído anteriormente, tiene la impresión de que ya lo ha oído anteriormente.
          4. Jamais vu (franc.) o nunca visto, fenómeno jamais. Una de las formas de criptomnesias más frecuentes en las que el sujeto al ver un paisaje, una persona o un objeto conocido, tiene la impresión de no haberlo visto anteriormente.
          5. Déjà vu (franc.): ya visto, engaños mnésicos (W. Sander), ilusión de lo ya visto. Una de las formas de criptomnesias más frecuentes en la que el sujeto al ver por primera vez un paisaje, una persona o un objeto, tiene la impresión de haberlo visto anteriormente.
          6. Alomnesia: llamada ilusión de recuerdo, percepción delirante mnéstica (Kurt Schneider). Hablamos de alomnesia cuando se rememora un recuerdo alterando el contenido de este. Es el caso del enfermo que recuerda que su madre, un día que lo despidió para ir al colegio, le insistió repetidamente que no hablara con extraños en la calle, aquello le daba a entender que él tenía una misión especial que realizar y que había gente dispuesta a hacerlo desaparecer por este motivo. En este caso el recuerdo existió, la madre le advirtió que no hablara con extraños porque por aquella época se cometió el asesinato de un niño por un desconocido, lo patológico es la interpretación que le daba el paciente a este recuerdo. Para Kurt Schneider se trata de percepciones delirantes mnésticas.
    • 3. Formas de exploración:
      Fundamentalmente a partir del comportamiento y del interrogatorio. comprobar si la perturbación perceptivas que expresa el paciente es real, si existe tal convencimiento y valorar el espacio del supuesto acontecimiento. Comprobadas estas alteraciones, es conveniente precisar si se acompañan de compromiso del sensorio o están en relación con determinado estado de ánimo o si ocurren en completa lucidez. Los contenidos pseudoperceptivos son importantes determinarlos tanto en su aspecto formal como en lo temático; así mismo, las circunstancias en que aparecen o desaparecen: fatiga, silencio, oscuridad, distracción. Tener en cuenta la conciencia de anormalidad o no de este tipo de fenómeno. En los pacientes reticentes muchas veces es necesario partir asumiendo que existen pseudo-percepciones y en el interrogatorio afirmar: "las voces que Ud. escucha..." Otro tanto sucede con los esquizofrénicos de larga data, o en el agudo muy explorado, que tratan de disimularlas al percatarse del interés del entrevistador.

  1. Pensamiento:
    Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situación. Así, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar. Tener en cuenta que los procesos perceptivos antes que antagónicos son suplementarios en un acto cognoscitivo dado. El pensamiento se reconoce a través del lenguaje oral, escrito o mímico.
    Las Alteraciones del pensamiento en la persona se dan a dos niveles:
    1. Trastorno del curso del pensamiento: El curso es el camino que sigue el pensamiento para razonar, hablar, informar... etc. En todo razonamiento hay un hilo conductor que lleva de una cosa a otra, para facilitar encontrar los fallos se pueden subdividir en trastornos de la velocidad y trastornos de la forma propiamente dicha.
      1. Trastornos de la velocidad del pensamiento:
        1. Bradipsiquia o pensamiento inhibido: Lentificación en la manera o forma de pensar. El hilo que sigue es muy lento, necesita mucho tiempo para asociar una cosa con otra. Se puede ver en la latencia de respuesta (ante una pregunta se tarda mucho en responder). Hay también un retardo en la asociación de ideas. Este retardo es característico de las depresiones (la obnubilación suela ir acompañada de bradipsiquia)
        2. Taquipsiquia o pensamiento acelerado: Demasiada rapidez en la manera o forma de pensar, el hilo que sigue es acelerado, es un pensamiento acelerado que le lleva a hilar mal el razonamiento. La taquipsiquia en su grado máximo, en extremo llega a la fuga de ideas. La taquipsiquia se asocia al cuadro maníaco. Se puede ver alterada la afectividad del paciente. Este trastorno produce euforia. En la Bradipsiquia y Taquipsiquia se establecen diferencias en cuanto al grado de intensidad.
        3. Bloqueo o Interrupción: Llamada robo de pensamientos por las conclusiones a las que llega el paciente. Se habla y se y pierde el hilo, hay una interrupción de pensamiento. En caso exagerado está hablando de algo y queda en blanco y dice que le roban el pensamiento (delirio)
        4. Fuga de ideas o pensamiento ideofugitivo: Pensamiento acelerado, en grado máximo de taquipsiquia con lo que nos da numerosas asociaciones y el pensamiento carece de dirección fija, se dispara y va saltando de una idea a la otra. Llamado también “pensamiento saltón”. No hace un razonamiento troncal. Son ideas a toda velocidad constantemente.
      2. Trastornos de la forma propiamente dicha: Se evalúan la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Los trastornos más significativos son los siguientes:
        1. Circunstancialidad /Prolijidad: Discurso indirecto, monotono no es un pensamiento troncal, "te vas por las ramas, pierdes el hilo y no te acuerdas de lo que estabas diciendo".
          El hablante señala detalles tediosos, redundantes y hace excesivos paréntesis. El paciente incorpora detalles excesivos, innecesarios, irrelevantes, con múltiples incisos y comentarios aclaratorios y con evidente pérdida de la capacidad de dirigir el pensamiento hacia un objetivo o idea final, aunque si se le deja hablar lo suficiente, sí que llega a alcanzarlas, a diferencia de lo que ocurre en el pensamiento tangencial.
        2. Pensamiento Tangencial: El paciente responde de forma oblicua, tangencial o incluso irrelevante. Se refiere sólo a respuestas y no a transiciones en el habla espontánea, hablar sin llegar al punto. En este caso, la persona afectada puede estar hablando sobre una cuestión en concreto y, en un momento dado, realizar un salto abrupto hacia otra cuestión totalmente ajena a la anterior y no dar más explicaciones al respecto.
        3. Estereotipado: repetición continua de palabras o frases
        4. Perseveración: Consiste en la repetición de la misma respuesta ante diferentes preguntas; el paciente es prácticamente incapaz de cambiar las respuestas. Está relacionada con la prolijidad, intenta seguir un camino troncal pero siempre encuentra asociaciones. Cambia de tema con detallista. La proliferación termina en perseverancia y la perseveración es prolija.
        5. Disgregación: Asociación de conceptos incongruentes, con un discurso global incomprensible. No hay conexión lógica en este pensamiento. Los elementos estan disociados, hay perdida de la idea directriz con asociación de conceptos anormales. Se ve en cuadros delirantes (esquizofrenia).
        6. Incoherencia o ensalada de palabras: Similar a la disgregación. Conglomerado inconexo de percepciones, representaciones y recuerdos, ni siquiera hay conexión gramatical. Total incomprensibilidad del discurso. Se suele dar en cuadros avanzados de demencia donde el pensamiento es pobre.
        7. Distraido: El paciente se para en medio de una frase o idea y cambia el tema en respuesta a estímulos inmediatos.
        8. Alogia: Dificultades para emitir el habla, o alogia, se expresa como un importante empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Los procesos de pensamiento parecen vacíos, lentos y rígidos. Puede observarse que el sujeto tarda más de lo normal en responder a las preguntas y que se bloquea durante el habla. Se clasifican en 2:
          • Pobreza del lenguaje o del habla (lenguaje vacío y no fluido): Existe una disminución de la cantidad del habla espontánea, siendo las respuestas breves, poco fluidas, fragmentarias, vagas y no elaboradas. Es raro que se proporcione información adicional que no haya sido específicamente preguntada.
          • Pobreza en el contenido del pensamiento (lenguaje vacío fluido): Ellenguaje esadecuadoencantidad(lafluidez verbal se halla preservada) y las respuestas suficientemente largas, pero proporcionan escasa información.
        9. Autorreferencia: El paciente lleva el tema hacia sí mismo
        10. Descarrilamiento (pérdida de asociaciones y fuga de ideas): Un patrón de habla espontánea en el que las ideas se escabullen unas de otras. Se dicen cosas yuxtaponiéndolas y falta una adecuada conexión entre frases, temas o ideas. Este síntoma positivo puede observarse en el habla del sujeto pero a veces también puede plasmarlo al escribir.
        11. Ecolalia: Repetición en eco de palabras o frases del interlocutor. Se presenta en pacientes con autismo, esquizofrenia, retardo mental, demencia y disfasia.
        12. Neologismos: Formación de nuevas palabras cuya derivación no podemos comprender.
        13. Verborrea: El individuo habla por horas o por días, intentando expresar sus ideas, pero sin poder lograrlo –lo que dice carece de significado-. Puede estar hablando solo o con otras personas. También, puede tener un tono alto al hablar o muy bajo (murmullo). Está asociado a procesos orgánicos, psicóticos o maníacos.
        14. Aliteración: El paciente repite una o muchas letras en una sola frase de manera innecesaria, impidiendo o dificultando la comprensión por parte del interlocutor.
        15. Estrechez: El pensamiento solo toma en cuenta una idea o un conjunto de ideas que están asociadas. Mientras tanto, no da importancia a ideas o conceptos alternativos. Las ideas del individuo están fuertemente fijadas.
          Espontáneamente, no buscará alternativas a las mismas y será infructuoso plantearle externamente alternativas a su forma de pensar. Recuerda al pensamiento delirante. La diferencia es que un pensamiento delirante jamás podrá ser confrontado directamente.
        16. Aplanamiento afectivo: Una de las primeras características que podemos observar en estos sujetos es el embotamiento afectivo, es decir, la carencia de demostración de emociones. Esto puede captarse mediante la falta de gesticulación facial o de expresiones, una realización muy escasa de movimientos espontáneos, la no resonancia afectiva con los contenidos que se están tratando o la demostración de un afecto no apropiado con los mismos.
          En el propio contacto visual, o más bien en la carencia del mismo, también pueden verse indicios de este síntoma.
        17. Mutismo: El individuo no responde a los intentos de comunicación y, si es que contesta, lo hace con sílabas o sonidos aislados. Cabe destacar que la persona en cuestión no presenta alteración del habla.
          Considera que toda comunicación verbal y no verbal es inservible, ya que piensa que nada ni nadie puede ayudarlo. Puede presentarse en trastornos como la esquizofrenia, depresión o en niños con autismo.
        18. Palilalia: El individuo repite las palabras o sílabas que tienen coherencia con su estado de ánimo o emocional. Se presentan en personas deprimidas o pesimistas, esquizofrénicas y dementes.
        19. Coprolalia de Gilles de Tourette: La coprolalia (copro: excremento, lalia: habla) de Gilles de Tourette son tics orales y gestuales en los que el individuo produce sonidos y ruidos, que se asemejan a un ladrido. Emite ideas, como impulsos incontrolables y también es propenso a decir groserías.
        20. Resonancias (clanging) o asociaciones sonoras: Aquí son los sonidos los que gobiernan la elección de las palabras. Este fenómeno ocurre cuando el sujeto comienza a introducir palabras en su discurso por el mero hecho de su proximidad sonora con las que estaban utilizando, ya sea en forma de rima, o similar.
          Esto hace que el discurso guarde una cierta armonía en cuanto a los sonidos, pero sin embargo sea incoherente a nivel de contenidos, haciéndolo, por lo tanto, ininteligible para el interlocutor.
        21. Rumiación: Se manifiesta por largas cadenas de pensamientos en bucle, repetitivos y cíclicos, la incertidumbre o la abstracción de la idea de un conflicto emocional de la cual no se tiene control. En algunos casos esta relacionado con una vivencia intrusiva del pasado que no genera compulsividad. Una persona puede pasar un tiempo corto o largo (incluso durante semanas) dándole vueltas a una idea o a un pensamiento que no es capaz de controlar, ni de conseguir que se aleje, y que sacado de contexto, suele ser bastante improbable. Deja de darle vueltas a lo mismo todo el tiempo
        22. Pensamiento autístico o dereístico, en el que el mundo subjetivo (recuerdos, vivencias, ensueños o producciones anormales como las alucinaciones) se impone sobre el objetivo, haciendo caso omiso de la realidad presente aunque la percibe correctamente. Afines o derivadas de esta alteración están el simbolismo primitivo, el poder mágico del pensamiento y la palabra, la reificación o concretismo de lo mental y la participación en el alma ajena y en el ser de las cosas.
        23. Enajenación del pensamiento: Implica que éste escapa al control del sujeto perdiendo su autonomía y son sus variedades los pensamientos hechos o introducidos, la substracción (robo), la publicación del pensamiento y el eco del pensamiento, entre otras.
        24. Ambivalencia: Consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto, objeto o situación en un mismo momento. Por ejemplo "José está vivo pero está muerto".
        25. Adjudicación de significaciones adventicias: Las palabras y conceptos adquieren denotación distinta de la habitualmente aceptada.
        26. Deficitario u oligofrénico: caracterizado por una estructura rudimentaria donde los conceptos son escasos, la abstracción y generalización, siempre difíciles, lo son aún más cuando se trata de lo que está relacionado con sus propias y elementales necesidades. Precaria tanto la comprensión cuanto la explicación de los hechos por la no distinción entre causa y efecto, todo y partes, y realidad y fantasía.

    2. Trastornos del contenido del pensamiento: El contenido se podría definir como aquello que la persona verdaderamente piensa sobre algo, como ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones, delirios, etc. Lo que se razona, lo que se informa. No como se hace sino el que, el resultado final. No todas estas ideas son patológicas. Puede haber un curso de pensamiento correcto y un trastorno de contenido muy grave. O el contenido correcto y el trastorno del curso lo altera.
      1. Ideas fijas: Se trata de ideas que pueden ser falsas, pero que son corregibles y reversibles, de manera que pueden ser cambiadas bajo un razonamiento adecuado, a diferencia de la ideación delirante. El sujeto no las siente como extrañas o patológicas. No tienen una gran carga afectiva sobreañadida. Con frecuencia aparecen en la vida diaria, generalmente por falta de información adecuada sobre el tema al que responde la idea.
      2. Ideas sobrevaloradas: Atribución de importancia o característica excesiva a una cosa. Cuando se valora excesivamente algo que objetivamente vemos que no lo es tanto. Por ejemplo: enamorarse. Se ve en el fanatismo, ideas de cualquier tipo llevadas a un grado excesivoLa sociedad influye en que se haga patológica.
      3. Ideas obsesivas: Idea fija incómoda y molesta que es impuesta y considerada como ajena, es decir, son ideas que al sujeto se le meten en la cabeza, son ajenas a él, impuestas, que no tienen importancia y no puede quitarlas de la cabeza pero esa idea le molesta, angustia (el obsesivo crea un ritual para liberar esa angustia). El sujeto a pesar que sabe que no es verdad sufre con ella como si fuera cierta. El obsesivo adora la perfección y siempre tiene la idea de no estar todo perfecto. Además suele tener problemas con la agresividad y tiene un pensamiento mágico (si no hago esto pasa aquello, supersticioso)
        Ejemplo: lavado de manos. Todo esta contaminado (idea obsesiva), si toca algo se lava las manos, pero siempre toca algo. Pueden llegar a producirse heridas de tanto lavárselas.
        El obsesivo está relacionado con agresividad o ideas sexuales.
        Hay ideas obsesivas como contraste, ideas antagónicas que el paciente une en su idea obsesiva, causándole daño, le atormenta (virgen- sexo).
        Hay dos cuadros obsesivos: (1). Con predominio de ideas (Patología de la idea), (2). Obsesivo compulsivo. Hacer algo irracional para conjurar la angustia que me produce la idea (Hay rituales, conlleva ritual)
        El paciente sabe que no es real pero lo vive como tal porque no puede quitárselo de la cabeza. Y puede quedarse como idea en la cabeza o como ritual y su desarrollo.
      4. Ideas delirantes: Son irracionales y totalmente creídas por el paciente que pertenece a ellas. Es una idea engendrada psicológicamente (No tiene conexión con nada) y que el individuo se cree totalmente. El delirio no tiene comprensibilidad psicológica.
        Estas ideas a veces aparecen de improvisto pero normalmente tienen un tiempo y unos pasos de formación llamado a todo esto periodo de trema. El Periodo de trema es un periodo de inquietud o angustia inicial en que las ideas se van organizando hasta se sistematizan. Primero empieza a notar nuevos significados en lo que le rodea (números, cosas...) Estas significaciones se van organizando todavía sin mucho sentido en ciertas ideas delirantes enganchadas patológicamente.
        Hasta que este delirio se sistematiza, y la angustia del cambio de realidad que experimentó es superada y crea totalmente la idea delirante. Lo tiene todo bien razonado, al ir instaurando paulatinamente una idea delirante. Hay diferentes tipos según su estructura o temática:
        • Representaciones delirantes: cuando los recuerdos adquieren nuevos matices y significados alejados de una realidad objetiva.
        • Percepciones delirantes: la visión es normal pero la interpretación de la realidad es delirante.
        • Intuición delirante: cuando la persona tiene una inspiración que se produce de forma brusca, donde tiene la intuición de que algo va a ocurrir, pero no puede justificarlo o explicar por qué.
      5. Ideas delirantes depresivas: Se puede sentir responsable de un hecho catastrófico (Estoy arruinado y mi familia pagará las consecuencias). Se da cuadros depresivos.
      6. Ideas delirante de transformación cósmica
      7. Pensamiento Querulante: es decir el sujeto cree que ha sido objeto de una injusticia que se intenta remediar con continuos litigios en los tribunales. "Persiguen la defensa de su honor, sus derechos o sus propiedades".
      8. Delirios de grandeza o megalomanía: la persona cree tener capacidades especiales, poderes especiales, más belleza, más salud, más riqueza, poderes extrasensoriales, creerse Dios…
      9. Delirio de ser controlado o ideas delirante de Posesión: idea delirante en la que los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos son vividos como si no fuesen propios y estuviesen impuestos o controlados por alguna fuerza externa. Delirios típicos son la alineación del pensamiento, el robo del pensamiento o la transmisión del pensamiento. Reed establece una distinción distinta atendiendo a sus marices (alienación, robo, transmisión) y las incluye bajo el rótulo experiencias de pasividad. Si el paciente no especifica la naturaleza de la fuerza exterior que le manipula, Reed las llama así, pero si da una explicación delirante y determina la naturaleza de esa fuerza externa los denomina delirios de pasividad.
      10. Idea delirante somatica, corporal o hipocondriaca: su contenido principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo. Ej: el cerebro está podrido. También pueden ser consideradas ideas delirantes corporales algunos juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo. Ej: una persona insiste en que su nariz está muy deformada a pesar de que los demás le contradigan. Las ideas delirantes hipocondríacas son también ideas delirantes corporales cuando implican cambios específicos en el funcionamiento o la estructura del cuerpo en lugar de la creencia insistente de tener una enfermedad.
      11. Idea delirante de celos (Celotípicas): convicción delirante de que la pareja sexual es infiel. El contenido de las ideas son los celos. Los celos pueden ser sociales, hasta esta idea delirante celotípica en que todo indicio o cualquier indicio le lleva a pensar que le engañan.
      12. Idea delirante de pobreza o ruina: idea de que el sujeto ha perdido o perderá todas o casi todas sus posesiones materiales.
      13. Idea delirante de referencia: consiste en que los acontecimientos, los objetos o las personas próximas del ambiente del sujeto tienen un sentido particular y no usual, por lo general de tipo negativo y peyorativo. Si la idea delirante de referencia se articula en una temática persecutoria puede hablarse también de delirio de persecución.
      14. Idea delirante extravagante: falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real posible. Ej: un hombre cree que cuando le operaron de apendicitis de pequeño le colocaron un dispositivo con cables a través del cual puede oír la voz del presidente.
      15. Idea delirante nihilista: idea en torno a la no existencia del yo, de los demás y del mundo. Ej: el mundo se ha terminado.
      16. Idea delirante persecutoria o paranoide: el individuo cree que se le puede perjudicar. El origen puede ser genérico o especifico. Por ejemplo, el vecino, el rector, la CIA o la mafia. Es mas frecuentes y que conforman el mundo paranoide y esquizofrénico paranoide, el tema central es la convicción de que una persona (o grupo) es atacada, acosada, engañada, perseguida o víctima de una conspiración. Por lo general la naturaleza del individuo, del grupo o de la institución está relacionada con el motivo de la persecución.
      17. Ideas con contenido de perjuicio o de daño: Conocimiento absoluto delirante de daño. Cuadros esquizofrénicos.
      18. Ideas fóbicas: Existe un temor angustioso y un miedo excesivo, anormal y persistente provocado por un objeto o situación en teoría no peligrosos. Existe una reacción desproporcionada con la causa que las provoca, y la relación objeto-situación con la respuesta de miedo resultante es irracional. El sujeto también critica lo absurdo de su reacción. Son ideas incontrolables por la voluntad, que provocan la huida o la evitación del objeto o situación temida. Aparecen ante la presencia del objeto fóbico (a diferencia de la obsesión, que puede aparecer también en ausencia de objeto). Son propias de las fobias; se estudian más ampliamente en el capítulo correspondiente a este trastorno.
      19. Pensamiento mágico: Creencia que las palabras, ideas o acciones pueden determinar o impedir un suceso por medios mágicos, sin tener en cuenta las leyes de la causalidad lógicas. Se dan en el TOC, en el juego patológico, en algunas esquizofrenias y también en algunos sujetos normales.
      20. Idea delirante de culpa: el paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias
      21. Idea delirante de Sosías o síndrome de Capgras: el paciente cree que personas importantes en su vida están siendo usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la misma apariencia.
      22. Idea delirante de amor, erotomaníaca o síndrome de Clerembault: el paciente cree que alguna otra persona está locamente enamorada de él. Son frecuentes los intentos de contactar con la persona objeto del delirio a través de cartas, llamadas de teléfonos, visitas o incluso el acecho y la vigilancia. La mayoría de los sujetos con este delirio son mujeres.
      23. Delirios de autoreferencia: el sujeto cree que lo que ocurre tiene que ver con él. Por ejemplo, que el telediario en realidad está hablando de él.
      24. Delirios de lectura de pensamiento: es la creencia de que los demás personas pueden leer su pensamiento.
      25. Difusión de pensamiento: creencia de que el pensamiento está siendo difundido públicamente.
      26. Inserción del pensamiento: la persona cree que los pensamientos que tiene se los han insertado desde fuera.
      27. Robo de pensamiento: la persona cree que le han robado pensamientos de la mente.
      28. Ideas deliroides (Delirio secundario): Ideas delirantes con comprensibilidad psicológica, se puede comprender de donde vienen. Son secundarias a la afectividad o a otro trastorno psicológico.
        Ejemplo: Escucha voces y a partir de ahí hace un delirio que proviene de unos aparatos en mi casa que me producen estas voces y los pusieron los antiguos compañeros del trabajo por algo que dijo algún día. Como son secundarias se relacionan con otra cosa y por eso se llaman deliroides. El sujeto da una explicación del delirio, lo excusa, aunque sea difícil de creer.
      • Formas de exploración:
        A través de la entrevista y de un ordenado, pero no incisivo interrogatorio, se logran los mejores resultados. El discurso espontáneo permite valorar la riqueza asociativa y conceptual, la consistencia y profundidad de los raciocinios o temas tratados, ordenados y congruentemente en relación a los intereses, necesidades o el nivel cultural del sujeto. Asimismo, a pesar de la dificultad o la facilidad de producción ideica, no hay que dejar pasar por alto la ideación paranoide en pacientes recelosos, desconfiados o egocéntricos con preguntas acerca de sus relaciones con la gente en general o los compañeros de trabajo y estudio. Preguntar si considera que alguien o algunos tienen interés en perjudicarlos, burlarse, criticarlos o envidiarlos; si son dueños de su pensamiento, o si existen fuerzas o personas que se apoderan, sustraen o publican su pensamiento (enajenación); asimismo, si se cree que lo observan, acosan o persiguen o si hay personas que lo malquieren. No dejar de preguntar tampoco, en sujetos de ánimo alegre o expansivo, acerca de la posesión de riquezas, abolengo, proyectos a ejecutar, aumento de las capacidades intelectuales o físicas. Otro tanto hay que precisar en alguien de humor triste, respecto a ideas de culpa, reproche, temor al castigo divino o de la justicia por actos supuestamente deshonrosos o perjudiciales a terceros, por ejemplo. Tampoco dejar de formular preguntas en relación a obsesiones y fobias en sujetos rígidos, ordenados y escrupulosos, preguntándoles si hay ideas o pensamientos difíciles de erradicar de la mente, tendencia a repetir actos para comprobar su exactitud o si existen temores infundados a objetos o situaciones que se reconocen inofensivos.

        La calidad final del pensamiento puede sopesarse a través de pruebas simples como hallar diferencias y similitudes o dar el significado a refranes conocidos. De otro lado, para el análisis funcional del pensamiento existen pruebas especialmente diseñadas como las de Jung, Zucker, Hanfmann-Kassanin y la de Wechsler misma.

Inteligencia:
Actividad psíquica compleja y superior que permite adaptar el pensamiento a nuevas situaciones.  Es la capacidad para asimilar conocimientos; recordar sucesos recientes o remotos; razonar lógicamente; manipular conceptos; traducir lo abstracto a lo concreto y lo concreto a lo abstracto; analizar y sintetizar formas; y enfrentarse con sentido y precisión a los problemas y prioridades importantes de una situación particular.

Trastornos de la Inteligencia:

1.  Retardo o deficiencia mental: Es el funcionamiento intelectual por debajo del promedio general que se origina durante el período temprano del desarrollo.
Su valoración requiere analizar e interpretar el Coeficiente Intelectual (CI). Entiéndese por CI a la relación entre la edad mental (EM) obtenida en la prueba aplicada, y la edad cronológica (EC) en años de edad cumplidos por el examinado. El resultado se multiplica por cien para obtener el porcentaje de donde se obtiene la fórmula de CI = EM/EC X 100: 
- Altas capacidades
- Inteligencia en la norma
- Inteligencia limite
- Discapacidad cognitiva
 
2. Demencia: El Organismo Mundial de la Salud (OMS) sostiene que la demencia es un síndrome caracterizado por la pérdida progresiva de la función cognitiva, afecta a la memoria, pensamiento, orientación, comprensión, capacidad de aprendizaje, cálculo y el raciocinio, tiene ciertos sintomas y caracteristicas:

- Etapa Temprana: Pasa desapercibida por las personas, manifiesta síntomas de perdida de la noción del tiempo, tendencia del olvido, desubicación espacial
- Etapa Intermedia: Los síntomas se vuelven evidentes, en esta etapa las personas tienden a olvidar acontecimientos, muestra perdida orientación, dificultad para comunicarse y presentan dificultad al asearse
- Etapa Tardía: Última etapa de la enfermedad, la dependencia e inactividad abarcacasi la totalidad de la persona.

Tipos de demencia:

- Demencia con cuerpos de Lewy: Causa las alucinaciones, problemas con el movimiento, y una disminución de la habilidad cognitivaDemencia Frontal 
– Temporal: Afecta a la personalidad y el habla pero no afecta la memoria. Afecta dos partes del cerebro el temporal y el frontal
- La enfermedad del Alzheimer: también llamado demencia senil de tipo Alzhéimer(DSTA), es una enfermedad progresiva que ataca mayormente a las personas de 65 añosen adelante. En cuya evolución se evidencian 3 etapas que experimenta la persona: I. Temprana o leve, II. Moderada o intermedia y III. Avanzada o severa
- Demencia Vascular

3. Oligofrenias o discapacidad intelectual

3. Formas de exploración
Una buena apreciación de la inteligencia se obtiene a través del estudio del pensamiento. La llamada inteligencia medida es aquella que se obtiene por intermedio de pruebas elaboradas especialmente con ese fin, que varían en complejidad, de acuerdo a la conceptualización acerca de la noción de inteligencia. Así, el Raven o Prueba de Matrices Progresivas está saturado del factor "g" de Spearman. La prueba de Weschler o Escala de Bellevue (WAIS para adultos y WISC para niños) consta de una serie de subtests que evalúan funciones como la memoria, la formación de conceptos verbales, la capacidad de análisis y síntesis, la concentración, la atención, la anticipación, la coordinación visomotora y la organización visual. La importancia de esta prueba radica no sólo en la obtención de un nivel o de un CI de acuerdo a lo esperado para una edad determinada, sino en el estudio funcional de la inteligencia por la discordancia o concordancia de los diferentes subtests. Útil por lo tanto, también, para la exploración de las demencias.

Memoria:
Función psíquica por la cual la mente fija, evoca y almacena información; siendo capaz de recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia más o menos definida de que esa experiencia, denominada recuerdo, es reproducida y reconocida. 
Puede ser de 2 tipos : anterograda: fijación y memorización; retrograda: recuerdo o evocación
Cuantitativas:
Amnesia: ausencia absoluta de recuerdos
Hipomnesia: disminución de la capacidad amnésica (fijación/evocación). Ej: por falta de atención 
Hipermnesia: . Estos recuerdos llegan a hacerse obsesivos o inoportunos. Ej: Excitación maniaca, Asperger.
Cualitativas : (paramnesias o criptomnesias) Se mezclan el presente con el pasado, la realidad con lo imaginario. Son ilusiones del recuerdo
Deja Vú: Lo percibido por 1° vez impresiona como un hecho ya vivido
Jamais Vu: algo conocido y cotidiano es vivenciado como desconocido.

3. Formas de exploración
Esta puede comenzarse preguntando directamente si se ha vuelto olvidadizo; de contestar afirmativamente se confrontará luego con los resultados de los exámenes. Si está presente un defecto de memoria se debe precisar si es difuso, circunscrito, constante o variable. Si el compromiso es para la memoria reciente o remota y si se acompaña de otros disturbios del funcionamiento intelectual. Si el defecto de memoria es circunscrito, debe aclararse si está en relación a situaciones específicas personales como el matrimonio o la identidad personal. Tener en cuenta que el paciente tiende a soslayar el déficit recurriendo a la evasión, a generalizaciones o llenando los vacíos con material fabricado como sucede en las confabulaciones. Buenos datos de memoria retrógrada se obtienen en la revisión de los hechos cronológicos de la historia personal como los aniversarios, comienzo y fin de los estudios y de los trabajos, lugares de residencia y edades de los hijos, por ejemplo. Pruebas simples como la retención de un nombre, un color y una dirección, inmediatamente y después de 5 a 10 minutos, permiten explorar la memoria de fijación, retención o memorización. Para la memoria inmediata se puede utilizar la repetición de series numéricas (series de dos a ocho dígitos a la velocidad de uno por segundo) que deben ser repetidos por el sujeto en cuanto finaliza su enunciado; los números escogidos no deben estar en su orden natural ni sugerir fechas históricas conocidas.




ACCIÓN
1. Definición
Se refiere, especialmente, a la actividad exterior, visible y hasta cuantificable, pero en íntima relación con la actividad interior del organismo. Comprende, fundamentalmente, la conducta motora.

2. Alteraciones
Las alteraciones de la acción pueden ser:
2.1 Cuantitativas. Comprende la agitación y el estupor con sus estadios intermedios. La agitación se refiere al aumento patológico de la actividad motriz, muchas veces acompañada de la psíquica. Esta actividad puede ser más o menos organizada o francamente desorganizada. El aumento patológico de la actividad motriz puede estar o no acompañada de hiperactividad mental, como se presenta en la llamada inquietud ansiosa; exaltación, cuando a un grado menor de actividad motriz se agregan síntomas psíquicos como la euforia, las ideas megalomaníacas y el pensamiento ideofugal tal cual se observa en la hipomanía; agitación propiamente dicha, cuando existe una hiperactividad tanto motriz cuanto psíquica, pero mucho mayor que en las anteriores y que obliga al empleo de medios de contención, especialmente, farmacológicos en la actualidad; furor, que es el grado extremo de la agitación y se manifiesta con tendencias destructivas y agresivas. Aunque esta alteración forma parte de diversos síndromes, las características estarán en relación a la etiología; así, se puede distinguir la agitación catatónica que puede sobrevenir después de un estado de estupor, presentándose bruscamente con actos incoordinados, violentos, repetitivos e inconsecuentes entre ellos mismos que el paciente realiza sin fin premeditado; los actos resultantes son peligrosos para él y para los demás. Cuando es de etiología esquizofrénica se acompaña de los síntomas fundamentales de esta enfermedad; la agitación delusional está constituida por un tipo destructivo, agresivo o defensivo, conducta que se realiza sobre los objetos y personas que rodean al paciente, pero en estrecha relación con la interpretación delusiva de éste acerca de la realidad circundante. La violencia está en relación al contenido delusional de daño o de persecución y la organización conductual al grado de claridad de la conciencia; generalmente se presenta en forma de crisis; la agitación ansiosa se caracteriza por los actos repetitivos, especialmente, de traslación u otros movimientos del cuerpo y sin actuar sobre los objetos o personas que lo rodean. Esta actividad improductiva la refiere el sujeto a su intranquilidad interior. La agitación tiene, también, características especiales en las psicosis tóxicas y sintomáticas, en la epilepsia y en trastornos disociativos en que se muestra por episodios dominados por una tendencia precisa: fuga con terror, agresividad o erotismo, respectivamente, por ejemplo.

El estupor se refiere a la ausencia patológica de movimientos (inmovilidad patológica) sin respuesta a los estímulos habituales y se acompaña o no de alteraciones del tono muscular. Su duración es variable, entre horas, días o semanas. Un grado menor de estupor se denomina inhibición. Aquí, como en la agitación, la etiología es muy variada. Así, se describe el estupor orgánico producido por la encefalitis, el tumor cerebral u otra condición similar y corresponde a un verdadero apagamiento de toda actividad psíquica, amén de la correspondiente sintomatología neurológica. El estupor disociativo (histérico), llamado, también, psicógeno o estado cataléptico, se caracteriza porque junto con la inmovilidad patológica no se encuentra resistencia negativista ni hipertonías musculares y cuando más una ligera hipotonía. Si se le impone al paciente una posición forzada o incómoda, no la mantiene por largo rato, tomando espontáneamente otra más habitual. Generalmente permanecen con los ojos cerrados. La expresión facial es de indiferente placidez y conformidad o de asombro y extrañeza, pero no de temor. Existe mutismo. El estupor melancólico, caracterizado por una facies de profunda tristeza, mutismo completo y aunque la inmovilidad es extrema, habitualmente el paciente se levanta para realizar sus necesidades elementales. El rechazo a la ingestión de alimentos es también completo. Su comienzo no es súbito sino que se instala después de un período más o menos prolongado en un paciente que ha tenido un estado depresivo. El estupor maníaco llega a la inmovilidad consecutiva a una fase de hiperactividad o de agitación. Se distingue la variabilidad de los estados afectivos por los que atraviesa el sujeto aunque de manera fugaz, por su expresión facial; otras veces por los movimientos oculares o los intentos de hablar (fuga de ideas puramente psíquica). El estupor catatónico es el estupor por excelencia. La actividad motora presenta grados diversos que van desde empobrecimiento y lentificación de los movimientos hasta la pérdida total de ellos. En los grados más marcados se acompaña, habitualmente de hipertonía muscular, o de pseudoflexibilitas cérea (el paciente mantiene la postura en que se le ubique por incómoda que sea como si su cuerpo fuera de cera). Las manifestaciones verbales espontáneas son escasas y lacónicas o faltan en absoluto. El discurso reactivo tiene las mismas características, pero por la expresión facial se aprecia que ha comprendido el lenguaje del interlocutor. En otras circunstancias la facies del estuporoso puede denotar más bien un ánimo placentero indiferente y, al mismo tiempo, de comprensión pasiva de los acontecimientos que se producen en su alrededor. Otras veces concuerdan con los contenidos alucinatorios y delusionales, especialmente si el estupor es de origen esquizofrénico. Éste tiene una gradación creciente, desarrollándose con bastante rapidez (días o semanas) y su duración puede ser hasta de meses. La recuperación es, también, gradual, aunque un poco más rápida. Otras veces el curso es oscilante con períodos de exacerbación y disminución de síntomas. En oportunidades, en plena fase estuporosa profunda aparecen cortos períodos, casi siempre nocturnos, que duran minutos u horas, en el curso de los cuales aminoran y hasta desaparecen los síntomas; luego vuelve a la fase estuporosa profunda.

De otro lado, es importante reconocer lo que se denomina abulia, que sería la incapacidad absoluta para culminar un acto voluntario (no necesariamente de movimientos) por falta de decisión, especialmente, para los actos voluntarios superiores; puede ser transitoria o permanente. Como hipobulia, mas frecuente, se considera la mengua o disminución de la capacidad resolutiva o la dificultad para la iniciativa motora. Presente en sujetos normales cuando el trabajo ha sido excesivo o la fatiga es intensa. En la patología mental se comprueba en los estados depresivos, al comienzo de la esquizofrenia y en el curso de éstos, como uno de los signos negativos de la enfermedad; en las intoxicaciones crónicas y en los síndromes ansiosos de larga data.

2.2 Cualitativos. Hay que considerar los denominados impulsos irresistibles que consisten en la ejecución irrefrenable de algunos actos en forma muchas veces violenta y que escapan a todo control; existe la cleptomanía, que es la apropiación de objetos ajenos sin tener en cuenta el valor pecuniario de éstos; la dromomania o fuga, que es la aparente necesidad imperiosa de cambiar de lugar o alejarse del medio habitual; la piromanía que es el impulso a producir incendios; y, entre otros, el impulso homicida que culturalmente corresponde al Amok de los malayos. La etiología de estas alteraciones está en relación a desórdenes de tipo epiléptico o histérico como es en la fuga o dromomanía, pero fundamentalmente a personalidades anormales de tipo psicopático.

De otro lado, en el síndrome catatónico se observa una serie de manifestaciones que H. Delgado engloba como iteración anormal o repetición inmotivada, que va de la perseveración a la catalepsia, en la cual se mantiene, por tiempo prolongado, una misma posición o postura, ya sea porque el mismo sujeto la tomó o el examinador se la impuso. Presenta asimismo negativismo, que varía de la abstención a la ejecución del acto contrario de la indicación solicitada; al primero se le denomina pasivo, y activo al segundo. En cambio, en la obediencia automática el paciente realiza pasiva e inmediatamente las indicaciones, sugerencias u órdenes que se le nombren, llegando a ejecutarlas, pese a que entrañen dolor o peligro.

En las reacciones de eco basta que el paciente observe u oiga determinados actos, palabras o frases para que inmediatamente las repita; así, la ecopraxia, será la imitación de los actos que ve ejecutar, especialmente del interlocutor o del sujeto cercano a él; la ecomimia se refiere a la imitación de los gestos y ademanes, y, la ecolalia, a la del lenguaje hablado.

3. Formas de exploración

Especialmente por la observación atenta. Para el efecto hay una serie de escalas, llamadas de conducta, que sirven para ese fin, como la Fergus-Falls, por ejemplo. De otro lado, es indispensable comprobar el tono muscular, la excitabilidad refleja y la temperatura, entre otros, ante un estado estuporoso para descartar cualquier compromiso neurológico.

CONCIENCIA DEL YO*

1. Definición. Saberse a sí mismo como viviente y actuante de manera coherente, certera y autónoma en la realidad y en el tiempo.

2. Alteraciones

2.1 El transitivismo. Es la confusión entre el Yo propio y el ajeno, de tal manera que los pacientes piensan que otros experimentan o hacen aquello que en la realidad sienten o realizan ellos. En los esquizofrénicos se comprueba que sus propios síntomas se atribuyen a una o varias personas sanas: también se observa en intoxicaciones por LSD y otras drogas psicotomiméticas.

2.2 Transformación de la personalidad (o del modo de ser). Va desde la afirmación con el sentimiento respectivo del cambio fundamental de la personalidad, llegando, inclusive, a creer que la anterior ha sido vivida por alguien distinto, como sucede en algunos esquizofrénicos, hasta sólo modificaciones caracterológicas, como ocurre al comienzo de las psicosis y en los procesos psicoterapéuticos. Se observa transitoriamente en las llamadas crisis de la adolescencia o cuando modificaciones en el medio externo obligan a cambios en los roles y status, como sucede al alejarse de la familia, al ingresar al servicio militar, durante el noviazgo, el matrimonio, los estudios profesionales y su culminación.

2.3 Despersonalización. El sujeto se queja de no ser el mismo, pero sin ser una persona distinta. La experiencia pierde su connotación emocional, predominando el sentimiento de extrañeza o irrealidad o que ésta se ha paralizado. Manifiesta que sus pensamientos y actos se suceden mecánicamente. Se acompaña de extrañeza de lo percibido y cambios en la percepción del propio cuerpo. Se presenta en forma de crisis, estados o períodos. Puede manifestarse, transitoria y esporádicamente, en sujetos normales después de estrés o de agotamiento. Se encuentra en los trastornos de angustia, trastornos disociativos, hipocondriacos, estados obsesivos, la melancolía, la epilepsia y en la esquizofrenia, especialmente al comienzo.

3. Formas de exploración

Las modificaciones de la conciencia del Yo pueden ser verbalmente comunicadas por desazón (despersonalización) o dudas (transformación de la personalidad) que producen en el sujeto y, naturalmente, por el interrogatorio. De otro lado, se pueden deducir a partir del comportamiento.


HAMBRE Y APETITO
1. Definición
Se entiende por hambre la necesidad de alimento como una urgencia fisiológica del organismo para salvaguardar la homeostasis, y en relación a la cantidad de nutrientes; en cambio, apetito es la necesidad selectiva de los alimentos, muchas veces más en concordancia a los factores culturales que a los nutritivos.

2. Alteraciones
Las alteraciones del hambre y el apetito comprenden:

2.1 Anorexia. Es la pérdida del hambre o apetito. En la clínica psiquiátrica es más frecuente la hiporexia, de común presentación en las depresiones en general, especialmente en la llamada Mayor, donde es uno de los primeros síntomas en aparecer en forma de fácil saciedad y uno de los últimos en eliminarse; también, en los estados estuporosos o de perturbación de la conciencia; asimismo, en las enfermedades orgánico cerebrales con lesión de la hipófisis o sin ella.
En los estados obsesivos el paciente se priva de comer por efecto de un temor anormal denominado sitiofobia. A veces acompañada de enflaquecimiento y de repugnancia, se comprueba en la hipocondría. El rechazo de alimentos se manifiesta en oportunidades como una expresión de negativismo en catatónicos y en algunos esquizofrénicos que, por el contenido anormal del pensamiento (temor a ser envenenados, por ejemplo), se niegan a alimentarse.

La anorexia mental o nervosa es una entidad patológica caracterizada porque el sujeto rehusa comer. Con mayor frecuencia se presenta en mujeres y se acompaña de amenorrea. En el hombre es rara. La edad de presentación es entre los 12 y 21 años. Algunos autores insisten en que no hay anorexia sino una reacción de disgusto al alimento. Muchos tienen un hambre voraz y se resisten a comer, otros sólo ingieren determinados alimentos. En oportunidades se alterna con episodios de bulimia.

El enflaquecimiento por restricción alimenticia puede alcanzar niveles caquécticos y llegar por lo tanto a confundirse con la enfermedad de Simmonds o la de Sheehan con las cuales hay que hacer el diagnóstico diferencial. En algunos casos la anorexia puede ser tan severa que el paciente fallece (Ver Capítulo **)

2.2 Bulimia. Es el aumento desordenado e insaciable del hambre que se observa en el síndrome de agitación y en la deficiencia mental, a veces en la demencia, la esquizofrenia, y, en oportunidades, en los trastornos psicogenéticamente condicionados de larga data; aisladamente, en personalidades psicopáticas.

Cuando en la psicosis el sujeto come con estas características, el síntoma se denomina sitiomanía. La bulimia como entidad nosográfica se refiere a episodios recurrentes de comilonas (consumo rápido de una gran cantidad de alimentos en un período de tiempo, usualmente menor de dos horas) al lado de otras manifestaciones como autoinducción del vómito, repetidos intentos para bajar de peso, uso de diuréticos o catárticos, ayunos y aislamiento social. La bulimia hay que distinguirla de la hiperfagia hipotalámica producida por tumores a ese nivel.

2.3 Pica o alotriofagia y malacia. La pica se puede definir como una anormalidad del apetito en el sentido de la inclinación a comer sustancias inasimilables como tierra, cenizas, madera, papel, jabón, parafina, sustancias en descomposición o excrementos (coprofagia). Se observa especialmente en deficientes mentales profundos, dementes seniles o paralíticos generales; de modo raro en esquizofrénicos y maníacos y, excepcionalmente, en epilépticos, y personalidades anormales. En los esquizofrénicos se puede observar, de otro lado, por la naturaleza de sus trastornos, engullir objetos que entrañan peligro para su salud y vida como piedras, monedas, clavos, llaves, agujas y demás. Todas estas desviaciones de la alimentación se consideran como perversiones en el sentido de no cumplir con el fin de nutrir el organismo, pero la denominada malacia "no siempre carece de sentido trófico", como dice H. Delgado; así, las comidas muy condimentadas o con excesivo sabor ácido pueden servir para estimular el hambre o para compensar una hipoclorhidria. La geofagia (comer tierra) en los niños puede estar de acuerdo con la carencia de determinados elementos minerales. Asimismo, los denominados antojos de las embarazadas pueden estar indicando insuficiencias nutricionales. De otro lado, hay que tener en cuenta los aspectos culturales de la alimentación y las normas de aprendizaje social y no tomar como alteración lo que para el grupo es habitual y para los demás exótico. Hasta hace poco tiempo entre los norteamericanos los tomates eran considerados como venenosos o incomibles; en el Japón, la leche de vaca era considerada como un alimento de uso no humano. También las creencias religiosas obligan a abstenerse de determinados alimentos, como sucede con los mahometanos; la carne de cerdo entre los judíos, o en el caso de ciertas sectas hindúes que, al considerar a la vaca como animal sagrado, no ingieren su carne y llegarían a morirse de hambre antes de comerla. En el otro extremo, en muchos países y algunos de ellos cercanos a nosotros, se come como plato exquisito hormigas, gusanos, culebras, monos o cocodrilos, entre otros.

3. Forma de exploración
Fundamentalmente por el interrogatorio, donde hay que precisar la cantidad ingerida asociada a satisfacción, ansiedad, frecuencia, rechazo con repugnancia o por fácil llenura; asimismo, las preferencias alimenticias o los rechazos selectivos. También la observación es importante o los informes de terceros porque muchas veces o niegan sus excesos, sus preferencias, su insuficiencia, o no le dan importancia al considerarlos normales.


SUEÑO

1. Definición
Es una función fisiológica cuya función y mecanismo aún no están bien precisados; sin embargo, la distinción entre sueño normal o de onda larga, y sueño paradójico o sueño MOR, derivada del estudio electroencefalográfico, electromiográfico y de los movimientos oculares, es un buen aporte a la clínica.

2. Alteraciones

Las alteraciones del sueño comprenden:

2.1 Entre las hiposomnias está el insomnio, que no es solamente la agripnia (falta total del sueño) sino que también se considera entre ellas la mengua de la duración, la dificultad para conciliarlo, el sueño entrecortado o el despertar temprano. Debe distinguírselo del pseudoinsomnio que consiste en la enorme diferencia de la queja comunicada y la comprobada por la observación de los demás o por los hallazgos del registro electroencefalográfico tomado mientras el paciente duerme. Ello ocurre en los sujetos fatigados o con reposo incompleto, en el sueño superficial y cargado de ensueños o como queja hipocondriaca (idea sobrevalorada). El insomnio puede ser ocasional cuando se produce por emociones intensas, fatiga o ambiente no familiar, o causado por enfermedades somáticas, especialmente por aquellas que cursan con fiebre, dolores o contracturas (estimulación interoceptiva visceral que produce impulsos aferentes nociceptivos). También por condiciones psicopatológicas como la angustia que demora la aparición del sueño, tornándolo entrecortado y con presencia de pesadillas. En otras oportunidades se instalará el temor a no poder conciliar el sueño, como un mecanismo de retroalimentación; el no dormir acrecienta la angustia y la angustia impide dormir. La depresión, especialmente la del trastorno depresivo mayor, se acompaña de despertar precoz y tanto más temprano cuanto más intenso es el cuadro de fondo. En el estudio EEG en estos casos se comprueba que el sueño de onda larga es el disminuido. En general, el deprimido duerme menos horas totales que un sujeto sano. En la manía, el insomnio es casi completo, y en la hipomanía la disminución de las horas de sueño tiene las características de los depresivos. En los cuadros orgánico cerebrales crónicos es asimismo frecuente el insomnio como ocurre en las demencias tipo Alzheimer, inclusive con inversión del ciclo sueño/vigilia.

2.2 Hipersomnias. Es el aumento del tiempo diario de sueño que puede presentarse de modo continuo o en forma de crisis. Así, la letargia o hipersomnia propiamente dicha, es un trastorno cuantitativo opuesto al grupo anterior, de mucha menor frecuencia. Se presenta en la enfermedad del sueño y en otras encefalitis de variada etiología; también en aquellas condiciones que comprometen la región mesoencefálica, en la hemorragia cerebral, en las intoxicaciones con narcóticos o alcohol, en determinadas infecciones y en algunas afecciones endocrinas; sin causa orgánica demostrable en la letargia nerviosa, como sucede en la histeria. En la narcolepsia o síndrome de Gelineau que se caracteriza por accesos de sueño fulminante acompañados o no de cataplexia, que comienzan y terminan en forma brusca, el EEG comprueba que el tipo de sueño es el MOR. En el síndrome de Klein-Levin la crisis de sueño se asocia a bulimia y se presenta en forma periódica. En el síndrome de Pickwick el acceso de sueño se acompaña de obesidad y trastornos respiratorios.

2.3 Parasomnias. Son trastornos cualitativos del sueño, muchos de ellos sin mayor significación clínica, como el somniloquio o hablar dormido que se presenta en la etapa del sueño ligero, con mayor frecuencia. El sonambulismo, es decir, la presencia de una actividad bien coordinada y compleja, pero no extraordinaria, que ejecuta el sujeto sin despertar. El substrato neurofisiológico es similar al de la hipnosis. Electroencefalográficamente se comprueba ondas largas del sueño que son sustituidas por una norma similar a la encontrada en la vigilia relajada. La enuresis, en niños y adolescentes, ocurre en un momento que se puede reconocer al despertar espontáneamente del sueño de la etapa cuatro; y en los adultos ocurre electroencefalográficamente durante una norma similar al sonambulismo. El pavor nocturno es un episodio en el cual el sujeto despierta aterrorizado y confuso, pero amnéstico en cuanto a la causa de la ansiedad; correspondería a la actividad paroxística en estructuras límbicas del lóbulo temporal y es más frecuente en niños. Las pesadillas, no como un mal sueño sino como sensación confusa y terrorífica de aprensión, parálisis y ansiedad que es recordada al despertar. La jacatio capitis, como movimientos pendulares de la cabeza, que algunos autores los extienden a todo el cuerpo y se presentan al momento de conciliar el sueño; frecuente en niños. La cataplexia del despertar, como falta de movilidad voluntaria en plena vigilia, se presenta al final del sueño; electroencefalográficamente corresponde a una alteración del sueño MOR. Las hipnalgias son dolores que aparecen durante la iniciación del sueño como la topoparesia o la braquialgia parestésica nocturna.

2.4 Los trastornos de sueño vigilia como la demora progresiva de una hora al acostarse y levantarse que produce una menor sensibilidad a los horarios sociales. El retraso o desfase del sueño, que consiste en una dificultad para quedarse dormido al acostarse y trae como consecuencia la somnolencia diurna y el sueño compensatorio de los fines de semana, o el desfase temporal que está vinculado a los viajes en jet del este al oeste o al que se produce en el trabajo por turnos (horarios múltiples o cambiantes del sueño), que se acompaña de quejas gastrointestinales frecuentes y requiere de períodos variables de adaptación entre turnos.

3. Formas de exploración

El interrogatorio es fundamental y debe estar vinculado a las quejas más frecuentes respecto al sueño, como son la dificultad para dormirse o para mantenerse dormido (es decir, despertar con frecuencia durante la noche) o despertarse prematuramente por la mañana o la falta de sueño reparador. Determinar si el paciente está soñoliento durante el día o tiene necesidad de hacer siesta y si su rendimiento en las tareas habituales es normal. Precisar a qué hora se acuesta o si cambia de día en día. Cuánto tiempo le parece que debe dormir; si se despierta a intervalos frecuentes durante la noche o cuánto tiempo le lleva la siesta. Si se suman las horas de sueño es posible que el total sea mayor de lo que el paciente pensaba. Distinguir, también, las horas en que está en cama en otras actividades que no son el sexo o el sueño como, por ejemplo, las lecturas o las conversaciones telefónicas. Tener en cuenta, asimismo, que la irritabilidad durante el día, la fatiga física, la falta de eficiencia y la mengua en la capacidad de concentrarse pueden ser síntomas vinculados a insomnio como se comprueba en la privación del sueño en los laboratorios para tal fin.

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