lunes, 17 de abril de 2017

Mecanica Corporal: La deambulación y el equilibrio

Definición:
La marcha es definida como “el paso bípedo que utiliza la raza humana para desplazarse de un lugar a otro, con bajo esfuerzo y un mínimo consumo energético” con una serie de movimientos alternos y rítmicos de las extremidades y del tronco, que determinan el desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad. Ésta se caracteriza por el contacto permanente del individuo con el suelo, con ambos o al menos uno de
sus pies, además de requerir la integración de los sistemas y comprometer varios segmentos corporales.

La marcha normal consta de una fase estática que constituye el 60% de la misma y ocurre cuando una pierna sufre carga y está en contacto con el suelo, y una fase de balanceo o dinámica (40%) cuando avanza la otra pierna para dar el paso siguiente.
Mientras tanto, los brazos se desplazan hacia delante y hacia atrás en dirección opuesta a la de las piernas (por ej., el brazo izquierdo se desplaza con la pierna derecha hacia delante, mientras el brazo derecho lo hace hacia atrás).

El patrón de marcha está relacionado con múltiples factores: extrínsecos (terreno, tipo de calzado, vestido, transporte de carga); intrínsecos (edad, sexo); físicos, (medidas antropométricas); psicológicos relacionados con la personalidad y las emociones del individuo; fisiológicos (periodo de gestación, proceso normal de envejecimiento); patológicos como traumatismos, patologías neurológicas, músculo esqueléticas o
trastornos psiquiátricos; Por lo tanto la influencia de éstos factores podrían modificar el patrón de marcha generando alteraciones transitorias o permanentes, locales o generales.

Fases de la Marcha: 

La marcha se describe mediante parámetros espaciales, temporales, espacio-temporales, cinéticos y cinemáticos.
Dichos parámetros varían entre sujetos y también en el mismo sujeto, estos resultan ser representativos de una persona cuando las condiciones y los factores que afectan la marcha se mantienen constantes. Sus resultados facilitan la relación de los datos obtenidos durante el proceso de evaluación del movimiento corporal humano y la identificación de deficiencias corporales que inciden en la marcha y de limitaciones
en la actividad.

Parámetros Espaciales

• Longitud de zancada: distancia lineal entre dos contactos de talón consecutivos de la misma extremidad.
• Longitud de paso: distancia lineal entre el contacto inicial del talón de una extremidad y el de la extremidad contralateral (40cm aprox. aunque depende de la estatura del individuo).
• Ancho de paso o Amplitud de base: la distancia entre ambos pies, generalmente entre los talones, que representa la medida de la base de sustentación y equivale a 5 a 10 centímetros, relacionada directamente con la estabilidad y el equilibrio. Como la pelvis debe desplazarse hacia el lado del apoyo del cuerpo para mantener la estabilidad en el apoyo medio, una base de sustentación estrecha reduce el
desplazamiento lateral del centro de gravedad.
• Altura del paso: el movimiento de las extremidades inferiores otorga una altura de 5 centímetros al paso, evitando el arrastre de los pies.
• Ángulo del paso o ángulo de la marcha: Se refiere a la orientación del pie durante el apoyo. El eje longitudinal de cada pie forma un ángulo con la línea de progresión (línea de dirección de la marcha); normalmente, está entre 5º y 8º (3,10).

Parámetros Temporales:

• Apoyo: Porcentaje del ciclo total de la marcha durante el cual el cuerpo se encuentra apoyado sobre una sola pierna.
• Balanceo: Porcentaje del ciclo de la marcha durante el cual la extremidad inferior permanece en el aire y avanza hacia adelante.
• Doble apoyo: Porcentaje del ciclo de la marcha en el cual ambos pies contactan el suelo 
• Periodo de zancada: Lapso de tiempo en el que el transcurren dos eventos idénticos sucesivos del mismo pie, generalmente entre 2 contactos iniciales de la misma extremidad inferior.
• Periodo de soporte o apoyo: El tiempo que transcurre desde que el pie hace contacto con el piso, hasta el momento de despegue de los dedos del mismo pie.
• Periodo de balaceo: Es el tiempo transcurrido entre el instante de despegue de los dedos hasta el punto de contacto inicial de un mismo pie.
• Cadencia: Es el número de pasos por unidad de tiempo, generalmente se mide en un minuto. La frecuencia determina el ritmo y rapidez de la marcha.

Parámetros espaciotemporales:

• Velocidad: Es la relación de la distancia recorrida en dirección de la marcha por unidad de tiempo (Velocidad= Distancia / Tiempo).
• Velocidad de Balanceo: Tiempo en que se demora un miembro inferior desde la aceleración inicial hasta el siguiente paso.
• Velocidad media: Producto de la cadencia por la longitud de la zancada expresada en m/seg. 
• Cadencia o ritmo del paso: Se relaciona con la longitud del paso y representa habitualmente el ritmo más eficiente para ahorrar energía en ese individuo en particular y según su estructura corporal. Los
individuos más altos dan pasos a una cadencia más lenta, en cambio los más pequeños dan pasos más rápidos. Puede ir entre 90 a 120 pasos/min 

Cambios en la deambulación durante el envejecimiento:
  
Los problemas de movilidad reducida son habituales en las personas mayores por diferentes razones: sensación de debilidad, problemas de equilibrio, artrosis, por haber sufrido alguna fractura tras una caída…
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.

El profesional de enfermeria debe saber reconocer y diferenciar el patron de la deambulación en adultos jóvenes que se caracterisza por cierta ligereza, flexibilidad y agilidad, cualidades que irán disminuyendo a medida que pasen los años y los cambios de la marcha durante el envejecimiento; alrededor de los 60 y 70 años de edad los principales efectos de la edad en la marcha senil corresponden a: la disminución en los componentes horizontal y vertical, disminución de los movimientos de balanceo, alteraciones posturales, hipertonía muscular principalmente a nivel del área de la cintura escapular y pélvica, disminución de la velocidad , la cadencia, la longitud de paso, el ángulo de progresión del pie, aumento de la anchura del paso, prolongación de la fase bipodal, perdida del balanceo de los brazos y reducción de las rotaciones pélvicas y una menor rotación de cadera y rodilla, entro otras (8,14). Como proceso normal de envejecimiento, los diferentes sistemas corporales presentan cambios que se relacionan con dicha alteración del patrón de marcha, siendo unos de los más importantes aquellos que ocurren a nivel sistema musculoesquelético, por ejemplo: la columna vertebral, debido a la disminución de la altura de discos intervertebrales y el eventual acuñamiento de vértebras por fracturas osteoporóticas, se produce una cifosis dorsal que desplaza el centro de gravedad anteriormente (5). En la rodilla se producen alteraciones principalmente por artrosis, con disminución de la movilidad articular, siendo más compleja la pérdida de su extensión completa (5). En el tobillo disminuye el rango articular y la fuerza del tríceps sural (5). El doble apoyo en un joven abarca el 15-20% del patrón de marcha mientras que en un anciano abarca el 25-30%.

Durante la fase de doble apoyo, el centro de gravedad se encuentra entre los pies, lo que favorece la estabilidad; el tiempo que dura la fase de apoyo ayuda a predecir la velocidad de la marcha y el largo de los pasos. A partir de los 65 años la velocidad de la marcha disminuye 15 a 20% por década, debido a que los adultos mayores tienen menor fuerza propulsiva ya que sacrifican el largo del paso en favor de lograr una mayor estabilidad. El ritmo al caminar se relaciona con el largo de las piernas y no cambia con la edad, a menos que existan otros factores como debilidad muscular y daño articular.
Con el paso de los años y el proceso fisiológicos de envejecimiento el deterioro de la marcha va a ser progresivo y definitivo, siendo agravado en la mayoría de las ocasiones por la presencia de enfermedades que van apareciendo también con el paso de los años.

El cambio se debe principalmente a la modificación del centro de gravedad, y la disminución de la coordinación, los reflejos, el equilibrio, la fuerza, la flexibilidad, etc.

A los 60 años por ejemplo, un 15% de los individuos presentan alteraciones en la marcha, 35% a los 70 años y aumenta hasta cerca del 50% en los mayores de 85 años.

En un adulto la separación entre los maléolos en posición estática puede variar entre 5 y 15’5 cm, aunque lo más habitual es que oscile entre 6-9 cm. Con la edad va aumentando la separación entre los talones, que puede superar los 20cm. Esto mismo sucede durante la marcha; en un joven la separación entre los talones es aproximadamente de 6-8cm., de 8-12 cm en adultos, y se va haciendo mayor según aumenta la edad (8). Además
presenta incapacidad para realizar la marcha en tándem, disminución o desaparición del braceo, reducción de la flexión plantar del tobillo en el despegue y de la flexión dorsal en la fase de choque de talón, lo que condiciona una disminución de la fuerza de reacción vertical y de los picos de presión durante el apoyo, así como aparición de cifosis y adopción de postura encorvada con flexión de rodillas (8). El motivo de que el anciano adopte esta posición en flexión es la disminución de la elasticidad y flexibilidad de ligamentos y tendones, que da lugar a la flexión de las articulaciones.

Parece ser que también hay diferencias ligadas al sexo. Así, en la mujer anciana, la velocidad todavía es menor que en el varón y la longitud de los pasos suele ser más pequeña (14). Las mujeres ancianas suelen tener una base de sustentación más pequeña y deambulación a pasos pequeños que ocasiona una marcha pélvica llamada «marcha de pato». El menor control muscular que hay a estas edades hace que el impacto del pie sobre el suelo sea más enérgico. Existe también una tendencia al valgo que coloca el cuello del fémur en una posición mucho más favorable para la fractura. 

Por el contrario, la base de sustentación de los hombres ancianos suele ser mayor, tanto en bipedestación como caminando. Por lo general, su postura suele ser más inclinada y arrastran los pies con importante flexión de los codos y las rodillas y disminución de las oscilaciones de los brazos. Tanto la fase de apoyo como la de balanceo se prolongan y la anchura de la zancada es mayor.

Sin embargo, el proceso normal de envejecimiento y el deterioro propio de los años, no solo modifica el patrón de marcha sino que además altera el equilibrio; como los principales factores que lo alteran encontramos las enfermedades que comprometen el equilibrio a nivel central o de integración (enfermedad cerebrovascular, desmielinizante, demencias, tumores, etc), la disminución de la velocidad de respuestas reflejas, la alteración de la sensibilidad vestibular (presbiestasia), la pérdida de la sensibilidad auditiva en frecuencia e intensidad, la disminución de la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y cinestésica, la pérdida gradual de la sensibilidad visual en campo y profundidad, las alteraciones de la vía motora eferente, la pérdida de masa muscular, fuerza y resistencia muscular, la disminución de la flexibilidad del aparato locomotor y las alteraciones posturales.

Efectos de la edad sobre la marcha:
  • Disminución de la velocidad.
  • Disminución de la longitud de la zancada y aumento de su anchura.
  • Disminución de la longitud del paso.
  • Disminución de la cadencia.
  • Disminución del ángulo del pie con el suelo.
  • Prolongación de la fase bipodal.
  • Reducción de tiempo de balanceo/tiempo de apoyo.
  • Aumento de la anchura del paso y disminución de la altura.
  • Pérdida del balanceo de los brazos.
  • Reducción de las rotaciones pélvicas.
  • Menor rotación de cadera y rodilla.

Alteración de la marcha por procesos patológicos:

La capacidad para caminar puede afectarse por la presencia de lesiones en varios sistemas u órganos corporales(9). Los trastornos de la marcha se definen por una lentificación de la velocidad de la marcha, inestabilidad, alteración en las características del paso (base, longitud, rangos de movimiento) o modificación en la sincronía de ambas extremidades inferiores, por sobre lo esperable para la edad, generando ineficacia para el desplazamiento y alterando las actividades de vida diaria (5). La alteración de la marcha puede evidenciarse en cualquiera de sus parámetros (espaciales, temporales, espaciotemporales y cinemáticos) por causas multifactoriales. Dentro de las principales condiciones patológicas que alteran el patrón de marcha encontramos las alteraciones neurológicas como resultado de un accidente cerebrovascular, traumatismo encéfalo-craneano, trauma raquimedular, esclerosis múltiple, parálisis cerebral infantil, demencia, enfermedad de Parkinson, hematoma subdural crónico, hidrocefalia normotensiva, atrofia cerebelosa, mielopatias, radiculopatias, polineuropatias, mononeuropatías de miembros inferiores, miopatías (60% de los pacientes) y/o musculo esqueléticas (40% de los pacientes) como patología articular degenerativa o inflamatoria, sarcopenia, secuelas de traumatismos de extremidades inferiores, alteraciones de los pies, dolor por lesiones de partes blandas de extremidades inferiores; y en menor cantidad alteraciones cardiorrespiratorias como insuficiencia cardiaca, insuficiencia arterial o venosa de extremidades inferiores y EPOC; alteraciones metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, daño hepático crónico), psicológica (depresión, estrés post caída) y determinados tratamientos farmacológicos (benzodiacepinas, neurolépticos, anticonvulsivantes, antidepresivos). Las alteraciones neurológicas pueden generar cambios del ancho de paso, cadencia, pseudoclaudicación (debilidad muscular y parestesias de las extremidades inferiores al caminar, que ceden con el reposo), aumento en la base de sustentación e inestabilidad principalmente. La causa de alteraciones en la longitud de paso es difícil de determinar debido a que puede relacionarse con alteraciones neurológicas, cardiorrespiratorias y musculo-esqueléticas.

Una condición particular que causa también modificaciones al patrón de marcha, pero que corresponde al resultado de modificaciones fisiológicas más que a un proceso patológico como tal, es el proceso de gestación o gravidez. Las mujeres en embarazo sufren numerosos cambios en el aparato locomotor: se produce una alteración en la distribución de los órganos de la cavidad abdominal debido al crecimiento del útero en tamaño y peso, generando un aumento de la lordosis lumbar y una hipercifosis torácica compensatoria acompañada del aumento de las glándulas mamarias (15); debido a que la cintura escapular y la porción superior de la espalda se redondean y la cabeza se desplaza hacia delante, los músculos posteriores del cuello aumentan su tensión para soportar la cabeza y mantener la mirada hacia el frente. Los cambios hormonales contribuyen a la laxitud articular y a la hipermovilidad produciendo la hiperextesión de las rodillas, alteraciones en el pie tales como aumento de 10º en la movilidad de la articulación metatarsofalángica del primer dedo, descenso del seno del tarso y aumento de la tendencia del pie a la pronación, esto, junto con el aumento de la lordosis lumbar desplaza el peso a los talones desviando el centro de gravedad posteriormente. En el pie y en el tobillo se observa un aplanamiento de los arcos con una tendencia a la pronación. Una escasa alienación en el pie conduce a unos cambios en la cinética de la cadena posterior (16). En la gestación se producen además cambios en el equilibrio, al aumentar de peso se produce una redistribución espacial con compensaciones para mantener el equilibrio. y se amplía la base de sustentación al caminar, generalmente durante el tercer trimestre.

Tipos de Marcha: 

La etiología de los trastornos de la marcha es multifactorial y, por ello, va a ser fundamental aprender a explorarla lo mejor posible. No obstante, la mera observación nos va a orientar hacia el origen del trastorno predominante. A continuación enumeramos las marchas más características.
Por problemas neurológicos Afectan al 20-50% de las personas mayores y son una de las causas más comunes de caídas.
— Marcha hemipléjica, hemiparetica o de segador (también llamada helicópoda). Está causada por hemiplejia o paresia de extremidad inferior como consecuencia de un ictus u otra lesión cerebral. La extremidad inferior está flexionada a la cadera y extendida a la rodilla y el pie en flexión plantar.
La persona tiene que balancear la pierna en un arco hacia fuera para asegurar el despegue (circunducción).
A la vez hay flexión lateral del tronco hacia el lado sano. Mantienen una base de sustentación pequeña y, por lo tanto, riesgo alto de caídas.
— Marcha en «tijeras». Es un tipo de circunducción bilateral. Las piernas se cruzan al caminar.
Los dorsiflexores del tobillo están débiles y los pies rascan el suelo. Pasos cortos y mucho esfuerzo. Las causas más comunes son la espondilosis cervical y el infarto lacunar (demencia multiinfarto).
— Marcha parkinsoniana o festinante. La marcha típica de la enfermedad de Parkinson es bradicinética, con pasos cortos y muy lentos y mal despegamiento del suelo. La persona camina manteniendo flexión de caderas, rodillas y codos, inclinación del tronco hacia delante y ausencia de oscilaciones de los brazos. Suele haber pérdida de equilibrio hacia delante, puesto que el cuerpo comienza a moverse
antes que los pies. Con la progresión del movimiento, los pasos se suelen hacer más rápidos y, a veces, tienen dificultades para parar, pudiendo perder el equilibrio con mucha facilidad.
— Marcha de «danzante». Movimientos de piernas y brazos sin compás. Típica de la corea.
— Marcha apráxica o frontal. Suele aparecer en alteraciones del lóbulo frontal. Se caracteriza por base de sustentación ancha, postura ligeramente flexionada y pasos pequeños, vacilantes y arrastrados.
Son enfermos que, aunque se mueven bien en la cama, la iniciación de la marcha suele ser muy difícil, quedando pegados al suelo, pudiendo oscilar y caer al realizar el esfuerzo de levantar el pie. Después de unos pocos pasos, la marcha mejora, aunque en cualquier momento pueden parar bruscamente y, tras unos segundos, continuar caminando. Puede aparecer
en enfermos de Alzheimer, demencia de origen vascular o hidrocefalia normotensiva. Las personas con apraxia de la marcha no pueden procesar los impulsos nerviosos para realizar actividades de forma correcta, incluso aunque la fuerza y sensibilidad sean adecuadas. La alteración de la marcha en la vejez es una forma moderada de apraxia frontal.
— Marcha atáxica (taloneante). Típica de lesiones cordonales posteriores. Base amplia y pisadas fuertes. Suele haber una pérdida del sentido de la posición, por lo que estas personas no saben dónde están sus pies y los lanzan hacia delante y al exterior. Los talones tocan primero el suelo y se oye la patada. Miran continuamente la posición de sus piernas. Suelen tener Romberg
positivo y problemas de equilibrio, tambaleándose de lado a lado. En personas ancianas suele aparecer en déficit importantes de B12, degeneración espinocerebelar y espondilosis cervical.
— Marcha atáxica o tabética. Base ancha con pasos pequeños, irregulares e inseguros. Se acompaña de titubeos y tambaleos a un lado, hacia delante o hacia atrás. Suele aparecer en alcoholismo crónico, atrofia espinocerebelar y parálisis supranuclear progresiva, pero también en hipotiroidismo y toxicidad por hipnóticos y sedantes.
— Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». Los pacientes que presentan esta alteración de la marcha, cuando se les pide que caminen unos pasos hacia delante y los mismos hacia atrás, van produciendo una desviación angular que será izquierda o derecha en dependencia de la localización de la lesión. Suele aparecer en problemas de laberinto.
— Marcha en estepaje o «equina». La persona levanta los pies del suelo exageradamente para no rozarlo con las puntas. Suelen formar un ángulo recto con el muslo y la pierna con el pie péndulo y los dedos dirigidos hacia abajo. Suele aparecer en lesiones de asta anterior y polineuritis (diabetes, déficit de B12, alcoholismo).
— Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. Estas personas suelen tener alteraciones visuales y propioceptivas, por lo que deben confiar únicamente en el sistema vestibular para conocer la posición de sus pies. Son corrientes las quejas de discinesias, inestabilidad y mareo ligero al caminar y al dar la vuelta. Es frecuente que usen bastones o que toquen las paredes al caminar. Suele verse en diabéticos.
— Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal, asociadas a espasticidad.
— Marcha prudente. Es la típica de la persona anciana con miedo a caer. Adoptan una postura de flexión hacia delante y piernas algo flexionadas para mantener el centro de gravedad bajo; marcha a pasos cortos con los pies separados y vuelta en bloque. Puede ser la marcha que con más frecuencia se sigue de caída.
— Marcha en steppage: por debilidad de la musculatura dorsiflexora de tobillo, el paciente presenta caída del antepié en la fase de oscilación y para compensar el problema, eleva exageradamente la rodilla, tiende a apoyar primero la parte anterior del pie y luego el talón.
Ocurre en radiculopatía L5, neuropatía del ciático o peroneo profundo y polineuropatías.

Por problemas circulatorios:
— Marcha claudicante. Tras un número mayor o menor de pasos, el paciente presenta adormecimiento, hormigueos, calambres o dolor que le obligan a detenerse durante un tiempo antes de emprender la marcha.
Por problemas musculoesqueléticos Además de los problemas generados por la inmovilidad y el desuso, hay multitud de patologías que producen debilidad muscular y alteración de la marcha: hipo e hipertiroidismo, polimialgia reumática, polimiositis, osteomalacia y neuropatías; también el uso prolongado
de medicamentos como diuréticos y corticoides.
Cualquier pérdida de fuerza muscular proximal conduce a marchas inestables y patosas. Por ejemplo:
— Marcha de pingüino o de pato: Inclinación del tronco por fuera del pie que se eleva por debilidad del glúteo medio e incapacidad para estabilizar el peso de la cadera. Tendrán problemas para levantarse de sitios bajos y al subir escaleras. Ejemplo los sometidos a cirugía de cadera.
— Marcha antiálgica. En problemas artríticos con entumecimiento y dolor. El pie se coloca plano sobre el suelo para reducir el choque del impacto.
Se evita la fase de despegue para disminuir la transmisión de fuerzas a través de la cadera alterada. Suele haber disminución de la fase estática de la pierna afecta y disminución de la fase de oscilación de la otra, por lo que la longitud del paso es más corta en el lado bueno y hay disminución en la velocidad de la marcha. Cualquier problema en los pies, como callosidades, deformidades, juanetes y
uñas deformes, comprometen la marcha y el equilibrio.
— Dismetrías. Producidas como consecuencia de artrosis de cadera o intervención quirúrgica de fractura en la misma localización, alteran la postura del cuerpo, ya que al girar la persona cambia la mecánica articular de la extremidad inferior y columna y aumenta la posibilidad de pérdida de equilibrio. Cuando, como consecuencia de una intervención quirúrgica, queda
una extremidad más corta que otra, cambia el ciclo de la marcha, ya que en el lado de la pierna más corta, cuando el pie va a contactar con el suelo la pelvis se inclina hacia ese lado para
poder contactar con más facilidad. El resultado es la aparición de cojera y flexión exagerada del lado contralateral como compensación.

Trastornos de la Marcha:

Los trastornos de la marcha se definen por una lentificación de la velocidad de la marcha, inestabilidad, alteración en las características del paso (base, longitud, rangos de movimiento) o modificación en la sincronía de ambas EEII, por sobre lo esperable para la edad, generando ineficacia para el desplazamiento y alterando las actividades de vida diaria.

Las causas son habitualmente multifactoriales; sin embargo, lo más frecuente es que se encuentren alteraciones neurológicas (60% de los pacientes) y/o osteomusculares (40%).
Las características de una marcha patológica pueden sugerirnos la etiología. La dificultad en el inicio de la marcha puede deberse a enfermedad de Parkinson o una enfermedad subcortical frontal. Si se agrega detenciones frecuentes y pasos cortos sugiere síndrome postcaída. Cuando se asocia a déficit cognitivo e incontinencia urinaria se sospecha hidrocefalia normotensiva.

La pérdida de simetría del movimiento entre los dos hemicuerpos se debe a trastornos unilaterales.
Si el paciente presenta alta variabilidad de la cadencia, largo y ancho del paso, indican trastorno del control motor de la marcha por síndrome cerebeloso, frontal o déficit sensorial múltiple.
La marcha con seudoclaudicación, es decir, dolor, debilidad muscular y parestesias de EEII al caminar, que ceden con el reposo, sugieren mielopatía por raquiestenosis.
El acortamiento del paso es bastante inespecífico. 
Se puede encontrar en problemas neurológicos, músculo-esqueléticos o cardiorrespiratorios. La marcha con aumento de la base de sustentación se observa en polineuropatías, enfermedades de cordones posteriores, de cerebelo y de lóbulos frontales.
El enlentecimiento de la marcha representa degeneración de ganglios basales y disfunción extrapiramidal, pudiendo constituir un parkinsonismo en fase precoz.
La marcha con desviación en la trayectoria es un fuerte indicador de déficit del control motor y ocurre en la enfermedad cerebelosa. La inestabilidad para el control de tronco puede ser causada por alteraciones cerebelosas, subcorticales frontales y de los ganglios basales.

Evaluación

Realizar una buena evaluación del paciente con trastorno de marcha es clave para poder sospechar la etiología del problema y orientar el estudio.
Anamnesis: Se debe preguntar por la evolución del trastorno de marcha (lentamente o rápidamente progresiva, estacionaria, en escalones) y la coincidencia con aparición de otros síntomas (síncope, vértigo, caída, temblor, falta de fuerza, dolor, rigidez, alteración sensitiva, etc.) o síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, incontinencia, constipación, trastorno del ánimo, polifarmacia).

Es importante investigar por antecedentes funcionales como capacidad de marcha intra y extradomiciliaria (en metros), uso de ayudas técnicas, uso de dispositivos para déficit sensoriales (lentes, audífonos), capacidad de realizar otras actividades de vida diaria, incluyendo actividades de riesgo y miedo a caer.
También se debe preguntar por antecedentes como comorbilidades (artrosis, osteoporosis, enfermedades neurológicas, cardiacas, EPOC, insuficiencia vascular de EEII, IRC, diabetes mellitus, enfermedades carenciales), hábitos, fármacos, antecedentes mórbidos familiares, apoyo sociofamiliar y ambiente.

Examen físico: 

La exploración física habitualmente se estructura en examen físico general y segmentario.
Para investigar la etiología del trastorno de marcha, el énfasis debe estar en el examen músculo-esquelético y neurológico, sin olvidar la evaluación sensorial (visión y audición), cardiorrespiratoria y mental.
El examen músculo-esquelético se centra en columna y extremidades inferiores. Debe considerar la inspección de la postura de tronco (escoliosis, cifosis) y extremidades, de las masas musculares (abdominales, glúteos, cuádriceps, dorsiflexores de tobillo, gastronecmios, intrínsecos del pie), deformidades óseas o de partes blandas (rodillas y pies), alineación de las extremidades
inferiores. Si se detecta alguna asimetría se pueden realizar medición de longitud de extremidades inferiores y mediciones de perímetros de muslos, pantorrillas y pies. La palpación debe estar dirigida a las zonas dolorosas más frecuentes en masas musculares y tejidos blandos periarticulares (bursas, tendones, ligamentos).
La evaluación articular de columna, cadera, rodilla, tobillo y pie debe incluir el rango de movimiento (activo y pasivo) y estabilidad articular, junto con pruebas especiales para identificar sinovitis, bloqueos, etc.(El examen neurológico debe incluir pares craneanos, pruebas cerebelosas, sistema motor (fuerza, tono, reflejos osteotendíneos, reflejos patológicos) y sensitivo (sensibilidad superficial y profunda). El
examen mental debe enfocarse en detectar capacidades cognitivas (por ejemplo, con test minimental) y afectivas.

Finalmente se realiza la evaluación del equilibrio y la marcha, para lo cual contamos con elementos de evaluación subjetiva y algunos test más objetivos. 
La evaluación subjetiva a través de la observación incluye mirar cómo el paciente se levanta de la silla en la sala de espera, cómo camina al box de atención; en el box, se pide que camine para evaluar los movimientos de los miembros superiores e inferiores, polígono de sustentación, simetría del paso, uso de ayuda técnica, etc.

Evaluaciones especificas:

• Test de Romberg progresivo: se solicita al paciente que se mantenga de pie con los pies juntos durante 10 segundos, con los ojos abiertos y cerrados. Luego se repite con los pies en semitándem y tándem para aumentar la sensibilidad del test. Los pacientes con déficits vestibulares y propioceptivos pierden estabilidad al cerrar los ojos.
• Apoyo monopodal: tiempo que se mantiene el paciente sobre un pie. Es un muy buen predictor de caídas. Menos de 5 segundos es anormal.
• Test de alcance funcional(15): mide la distancia que un paciente puede alcanzar con su brazo extendido mientras permanece de pie sin desplazar sus pies. Este test explora el equilibrio y predice caídas cuando es menos de 10 cm.
• Test de Tinetti(16): test de observación directa, que permite una valoración más objetiva del equilibrio y de la marcha para detectar riesgo de caídas. Tiene que ser realizado por personal de salud entrenado y demora 10 a 20 min.
El puntaje máximo es 28 puntos y el punto de corte para riesgo de caída es 20 puntos.
• Test get up and go: la prueba “levántate y anda”, es de las más sencillas para la clínica cotidiana.
El paciente debe levantarse de una silla sin usar los brazos, caminar tres metros en línea recta, girar y regresar a sentarse en la silla sin utilizar los brazos, controlando el tiempo que lleva realizarla. Tiene buena correlación con movilidad funcional y equilibrio. El tiempo mayor a 14 segundos se asoció a mayor riesgo de caídas.
• Test de la tarea doble(3,18): evalúa la capacidad de marcha mientras el paciente realiza una tarea cognitiva como nombrar animales o resta de números. La marcha cautelosa o enlentecida al realizar la doble tarea es característico de las alteraciones corticales o subcorticales; mientras que los pacientes con trastornos ansiosos mejoran su marcha al concentrarse en una segunda tarea.
Test de marcha de 6 minutos(19,20): mide el número de metros recorridos al caminar en un trayecto de 30 metros ida y vuelta durante 6 minutos. Permite obtener la velocidad de marcha y se correlaciona con la condición aeróbica, capacidad funcional y morbimortalidad.
• Posturografía(21): evalúa objetivamente el control postural a través del estudio del movimiento del centro de presiones de cuerpo. Entrega información cuantificada sobre el funcionamiento de los 3 sistemas sensoriales (visual, somatosensorial y vestibular) que participan en el control del equilibrio, estrategias de movimiento para el mantenimiento del mismo, límites de estabilidad de la persona y capacidad de control voluntario en el desplazamiento de su centro de gravedad. La posturografía
contribuye a orientar y seleccionar mejor un tratamiento, rehabilitar mediante técnicas de retroalimentación y controlar la eficacia del mismo.
• Laboratorio de marcha: grabación en video de la marcha del paciente en los planos sagital y frontal, con marcadores reflectivos en las articulaciones de los miembros inferiores, que disparan a 5 o 6 cámaras colocadas alrededor del paciente, recopilando información de:

  • Medidas temporales como velocidad de marcha, cadencia y longitud de paso, tiempo de apoyo simple, etc.
  • Cinemática o estudio del movimiento, a través de la obtención de gráficas de la ubicación espacial y del movimiento de las mismas en cada fase de la marcha.
  • Cinética: es el estudio de las fuerzas que producen el movimiento, es decir, acción de los músculos y fuerzas externas como la inercia, gravedad, fuerza de reacción del suelo, etc.
  • Electromiografía dinámica, con la cual se registra la actividad de hasta diez grupos musculares simultáneos por medio de electrodos de superficie. Este parámetro junto con la cinética permite separar en forma objetiva las alteraciones primarias de las compensatorias.

DEAMBULACIÓN DEL ENFERMO CON AYUDA MECÁNICA


Definición:
Ayuda mecánica: Uso de dispositivos de apoyo para favorecer la deambulación del paciente. Existen varios: bastón inglés, trípode y andador. 

Las ayudas técnicas como las muletas, los bastones o los andadores, son las más utilizadas para ayudar a caminar a estas personas de una manera más correcta y segura. Hay que tener en cuenta que aprender a utilizar estas ayudas no es algo que se haga de manera automática y que, por tanto, hay que enseñar a la persona mayor a usarlas teniendo en cuenta la mejor manera de utilizarlas y la finalidad con la que se quieren emplear.

Objetivos:
Proporcionar los conocimientos necesarios para que los pacientes que tienen
limitaciones para desplazarse por si solos, puedan deambular, potenciando su fuerza
física y aumentando su sensación de independencia.

Materiales y Equipos:

• Dispositivo de ayuda para la deambulación.
• Calzado adecuado (Con suela de goma, sin tacón y cerrados por detrás).
• Ropa cómoda.
• Soportes si precisa (para sondas, drenajes, etc.). 

Procediminetos y técnicas:

  • Comprobar que no existen contraindicaciones médicas para la deambulación.
  • Asegurarse de que el paciente es capaz de mantener el equilibrio.
  • Valorar el dispositivo adecuado para el paciente según su limitación. 
  • Asegurarse de que el calzado del paciente es adecuado (plano, antideslizante y que sujete bien el pie) y la ropa cómoda y bien sujeta.
  • Comprobar si existen riesgos en el entorno (obstáculos y superficies resbaladizas) y el espacio disponible.
  • Verificar que la cama esté frenada. 
  • Comprobar la identificación del paciente.
  • Proporcionar al paciente las prótesis y ortesis que precise (audífonos, gafas etc.) para favorecer su seguridad.
  • Explicarle la técnica de deambulación con el dispositivo elegido.
  • Informarle sobre los beneficios que le aporta caminar de nuevo. 
  • Higiene de las manos.
  • Indicar al paciente que se deslice hasta el borde de la cama (en caso de encontrarse en ésta), sentarle, comprobar que no se marea y calzarle.
  • Decirle que apoye los pies en el suelo, manteniendo una distancia aproximada de 15 cm. entre ambos y comprobar que es capaz de mantener el equilibrio.
Maneras de proceder:
- Si el paciente puede caminar solo: fomentaremos este tipo de ejercicio, caminando cercade él para ayudarle en caso de dificultad o debilidad. Puede agarrar con su mano el brazo del paciente para darle una mayor seguridad.
- Si el paciente parece muy inestable: sujetaremos al paciente por la cintura con el brazomás cercano a nosotros, y con el otro lo sujetaremos por el codo.
- Si está muy débil: es necesario el apoyo de los profesionales de la salud y un miembro dela familia. Cada ayudante sostendrá la parte posterior del brazo del paciente con una manoy el antebrazo con la otra.
- Si está muy débil y comienza a caerse: tomaremos al paciente por las axilas y lo ayudaremos a deslizarse hasta el suelo o a una silla cercana.

  • Ajustar el dispositivo de ayuda a la altura del paciente.
  • La cabeza se mantiene en alto y derecha. La pelvis está alineada en la vertical de los pies. Los hombros están derechos y no caídos.
  • Advertir al paciente que mire hacia delante mientras camina y no al suelo. 

TÉCNICA CON AYUDA DE UN BASTÓN

El bastón es una de las herramientas técnicas más utilizadas para ayudar a caminar. Permite apoyar parte del peso del cuerpo, lo que da seguridad y facilita que la persona mayor camine de manera más autónoma.
El bastón también se usa cuando se quiere descargar o aligerar el trabajo que realiza una articulación dañada o dolorida. En este caso y, a menos que se indique otra cosa, hay que llevar el bastón en el lado contrario de la pierna afectada.
Es importante adaptar la altura del bastón a la persona mayor que lo utilizará y, para ello, es necesario que la empuñadura quede al mismo nivel que el trocánter mayor del fémur.

  • Coger el bastón con la mano contraria al lado afecto.
  • El bastón inglés debe permitir que el paciente adopte la posición erecta sin forzar la musculatura y el codo presentará un ángulo entre 20º y 30º.
  • Colocar el dispositivo de ayuda aproximadamente 15 cm. hacia el lado externo y 15 cm. por delante del pie para distribuir el peso entre el pie sano y el bastón.
  • Descansar el peso del cuerpo sobre el pie sano y adelantar el bastón unos 10 cm.
  • Distribuir el peso entre el pie sano y el bastón desplazando hacia delante el pie afectado hasta quedar paralelo con el bastón.
  • Mientras soporta el peso entre el bastón y el pie afectado adelantar el pie sano hasta colocar el talón del mismo ligeramente sobrepasado el bastón.
  • Adelantar el pie afectado hasta la altura del sano y volver a repetir los pasos anteriores. 
  • Un taco de goma para garantizar una buena estabilidad y seguridad al apoyar el bastón en el suelo.
  • Hay que controlar el estado del taco a menudo porque se desgasta con facilidad y puede perder su función antideslizante.
TÉCNICA CON DOS BASTONES INGLESES

Marcha alterna en cuatro puntos (el paciente no puede sostener todo su peso sobre las extremidades inferiores).

  • Colocar al paciente con los bastones separados unos 15 cm. por delante y lateral de cada pie (posición de trípode). 
  • Adelantar el bastón derecho una distancia de unos 15 cm. (o hasta que el paciente se encuentre seguro).
  • Adelantar el pie izquierdo hasta el nivel del bastón izquierdo.
  • Adelantar el bastón izquierdo.
  • Adelantar el pie derecho.
  • Marcha en tres puntos (el paciente puede soportar el peso sobre una pierna y sostenerlo parcialmente sobre la otra).
  • Adelantar ambos bastones y la pierna más débil.
  • Adelantar la pierna más fuerte. 
Marcha con oscilación a través de los bastones (el paciente no puede soportar el peso con las piernas pero tiene fuerza en los brazos)
  • Adelantar los dos bastones al mismo tiempo.
  • Levantar el peso corporal con los brazos y balancearlo hasta alinearlo con las muletas. 
TÉCNICA CON AYUDA DEL ANDADOR 

El andador lo utilizan personas mayores con problemas de movilidad que necesitan una base de apoyo superior a la que ofrece el bastón.
Los andadores pueden ser de dos tipos: simples o con ruedas (dos o cuatro ruedas) y se pueden añadir accesorios como cestas o mesas para sentarse en caso de fatiga.
Recomendaciones al utilizar un andador
Es primordial que el andador se adapte a la persona mayor, regulándolo a su altura (al igual que el bastón).
Para usarlo es necesario que la persona tenga la fuerza de los brazos mínimamente conservada. Necesitará empujar el andador mientras anda y, a menudo, levantarlo para salvar algún pequeño obstáculo.

  • Se sujeta el andador con ambas manos.
  • Colocar el andador a la altura adecuada (El puño de éste debe quedar a la altura del trocánter mayor, el brazo flexionado 20º-30º) (Con esto favorecemos que se mantenga una correcta alineación corporal).
  • Desplazar hacia delante el lado derecho del andador y el pie izquierdo.
  • Seguidamente desplazar hacia delante el lado izquierdo del andador y el pie derecho.
  • Si una pierna es más débil que la otra se adelanta el andador y la pierna débil unos 15 cm. mientras se soporta el peso del cuerpo con la pierna sana. Seguidamente se adelanta la pierna sana mientras se soporta el peso con la pierna débil y ambos brazos.  
TECNICA CON AYUDA DE MULETAS:

En el caso de las muletas se pueden utilizar una o dos, dependiendo de la afectación o las necesidades de la persona mayor con movilidad reducida.

Normalmente, el uso de las muletas se indica después de la lesión de una pierna, si se necesita un poco de ayuda en el equilibrio, o si la persona siente que tiene una pierna más débil o dolorida que la otra.

Las muletas deben ser lo suficientemente fuertes para soportar el peso del cuerpo de la persona mayor y generalmente están hechas de aluminio porque es un material ligero y resistente.

Recomendaciones al utilizar muletas

  • Al igual que en el caso del bastón y el andador, la empuñadura de la muleta debe estar regulada a la altura del trocánter mayor del fémur.
  • La parte que cubre el antebrazo debe estar situada dos o tres dedos por debajo del codo.
  • Si se usa una muleta, a menos que se indique otra cosa, se debe colocar en el brazo contrario de la pierna lesionada. De esta manera se favorecen los movimientos que el cuerpo hace de manera natural y automática. Cuando se anda, los brazos se mueven involuntariamente adelantándose cada vez que lo hace la pierna contraria. Si se pusiera la muleta en el mismo lado que la pierna lesionada sería más difícil hacer uso de ella.
  • Si se quiere normalizar el modo de andar y ayudar a disminuir el peso cargado en las piernas, se usarán dos muletas. En este caso, los dos pies se irán alternando para andar, es decir, se deberá hacer de la manera más normal y similar a la manera natural de andar.
Aspectos a tener en cuenta:

  • Asegurarse que los dispositivos tengan tacos de goma en buen estado para evitar deslizamientos.
  • Para evitar lesiones deben almohadillarse las zonas de apoyo de las manos.
  • Advertir al paciente que mire hacia delante mientras camina y no al suelo.
  • Cuando el paciente comienza a andar, es fundamental vigilar y corregir, si es necesario, la posición.
  • Observar cuidadosamente las reacciones del paciente durante la técnica.
  • Educación
  • Enseñarle cómo puede colaborar según sus posibilidades.
  • Enseñar a los familiares como pueden colaborar en el aprendizaje del paciente para que le ayuden y le estimulen.
  • Es aconsejable enseñar al paciente una serie de ejercicios antes de comenzar a utilizar los dispositivos, para fortalecer la musculatura de los hombros y de las extremidades superiores.
  • Explicar al paciente, que es posible que le lleve tiempo aprender las técnicas.
  • Tener en cuenta la importancia de moverse de forma lenta al principio, como medida de seguridad.
  • Incluir demostraciones durante la explicación. 
  • Interrumpir la deambulación si el paciente se marea o lo requiere por otros motivos, sentándole o tumbándole si es preciso.
  • Observar que mantiene una práctica correcta de deambulación con el dispositivo de apoyo.
  • Valorar la evolución de la movilidad del paciente.
Registro del procedimiento:

Registrar en el plan de cuidados: El tipo de dispositivo de ayuda, la evolución de la movilidad del paciente, el tiempo que deambula con los dispositivos de ayuda, las complicaciones, si han surgido y medidas adoptadas y cualquier observación de interés. 



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