jueves, 18 de mayo de 2017

Atención del Anciano en Urgencias Hospitalarias

Introducción:
En una sociedad envejecida, no es el anciano quien debe acomodarse a un sistema asistencial no diseñado para él, en primer lugar porque no puede (disminución de la adaptabilidad) y, en consecuencia, esta exigencia lesiona los más elementales principios éticos y de calidad. Es, por tanto, el sistema sanitario el que deba adaptarse a las necesidades de su principal cliente: el anciano
La prolongación de la vida hace que la edad de los pacientes que acuden a urgencias sea cada vez mayor y, además, el paciente de edad avanzada necesita un manejo en urgencias más complejo que el paciente más joven. Los mayores de 65 años representan el 25% de los urgencias hospitalarias. Un 22% de estos enfermos queda en observación de urgencias y un 27% precisa ingreso hospitalario . El manejo de estos enfermos en urgencias se ve dificultado por varios factores: 
  • En un ámbito como el de urgencias, que está organizado hacia el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, hoy por hoy, evaluamos poco o nada la capacidad funcional y las actividades de la vida diaria.
  • La escasa colaboración del paciente, determinada por el frecuente deterioro cognitivo que presenta y por la escasa movilidad que a menudo tiene, derivada de la existencia de procesos osteoarticulares degenerativos.
  • El paciente geriátrico es un paciente de alto riesgo. El modelo de atención del paciente geriátrico en urgencias debe ser global y no debe abarcar sólo el episodio médico, sino también los aspectos de la esfera funcional, mental y social. Las unidades vinculadas a los SUH, como las salas de observación y las unidades de corta estancia, apuntan como áreas específicas que podrían ser efectivas en el tratamiento de la agudización de procesos crónicos y donde realizar la VGI de cara a reducir el número de ingresos innecesarios y optimizar los cuidados ambulatorios.
  • La coexistencia de varias enfermedades crónicas cuyas manifestaciones se superponen e interfieren la interpretación de los síntomas y signos del proceso agudo por el que acuden a urgencias.
  • Las enfermedades agudas frecuentemente se manifiestan de forma atípica, si las comparamos con la forma que las vemos en pacientes más jóvenes.
  • El tratamiento puede presentar dificultades por la posible interacción de la medicación necesaria con los fármacos que el paciente toma habitualmente que pueden ser múltiples.
  • La asociación de los factores anteriores hace que sean más frecuentes las complicaciones de la enfermedad por la que consulta en urgencias, pero también de las enfermedades asociadas y, al mismo tiempo, son más frecuentes los efectos secundarios de la medicación.
  • Las maniobras diagnósticas y terapéuticas no deben estar condicionadas exclusivamente por la edad.
  • Es muy importante considerar otros aspectos como la comorbilidad y la funcionalidad. Además es importante recordar las directrices avanzadas y la futilidad de los tratamientos.
  • A veces el enfermo se encuentra en situación terminal, lo que plantea problemas éticos en la toma de decisiones y que obliga a una exposición detallada de la situación a los familiares y, si es capaz de entenderlo, al paciente para decidir lo más conveniente. Se ha insistido en que estas características especiales del paciente anciano y la frecuencia con que acuden a los servicios de urgencia hospitalaria debería replantear la formación del médico de urgencias, prestando más atención que la que hasta ahora se ha dedicado a los problemas especiales que tienen las personas mayores. Sin embargo en la mayoría de los tratados y manuales de Medicina de Urgencia no se dedica mucha a atención a estos aspectos y, en todo caso, se dedica un capítulo a los aspectos especiales del paciente geriátrico. La realidad es que gran parte de las dificultades que encontramos en urgencias vienen derivados de la falta de soluciones imaginativas ante los problemas que presenta la atención al paciente mayor y, sobre todo, la ausencia de una formación específica en la problemática de la atención urgente a los enfermos de edad avanzada que constituye una parte fundamental de la practica de la Medicina de Urgencias. La eficacia de la actuación de personal con conocimientos geriátricos específico ha quedado demostrada en actuaciones puntuales y específicamente en la disminución de las visitas múltiples al servicio de urgencias por hiperfrecuentadores de edad avanzada
  • Generalmente el anciano acude a urgencias por presentar patologías agudas o por reagudización de patologías crónicas, que se manifiestan de forma diferenciada, mediante presentaciones atípicas de la enfermedad y no mediante los síntomas y signos clásicos, lo que significa que en muchas ocasiones no se piensa en determinados diagnósticos, no se busca su presencia y se subestima la gravedad de sus problemas. Presentación atípica de enfermedad, Pluripatología, Polifarmacia, Evaluación funcional, cognitiva y social, Mayor complejidad en la evaluación.
El objetivo de cualquiera de las actuaciones en geriatría debe dirigirse al mantenimiento de la calidad de vida más que a la disminución de la mortalidad, en especial si ésta se acompaña de un incremento de la morbilidad y de la dependencia funcional.

Modelo de atención del 
paciente anciano en urgencias

































Paciente geriátrico se entiende aquel sujeto de edad avanzada con pluripatología y polifarmacia y que además presente cierto grado de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria. Es frecuente que asocie problemas cognitivos o afectivos y la necesidad de recursos sociosanitarios.
Por tanto, es evidente que la definición de paciente geriátrico engloba una serie de aspectos médicos, psicológicos, funcionales y sociales de los cuales dista el mero término de anciano.

El anciano frágil es aquel paciente de edad avanzada que presenta una serie de cambios consecuencia del envejecimiento en los diferentes órganos y sistemas que le otorgan una pérdida de la reserva fisiológica. Dicho paciente conserva la independencia para las actividades básicas de la vida diaria, pero ante la presencia de un proceso intercurrente está en riesgo de sufrir un deterioro de la capacidad funciona.

Los ancianos frágiles son, por razones obvias, grandes consumidores de recursos sanitarios, y utilizan hasta un 50% del tiempo de la atención médica y un 62% del gasto farmacéutico.

En el sentido amplio de la palabra, frágil es aquéllo que siendo débil puede romperse fácilmente (del latín fragilis adj. Quebradizo). Aplicado a las personas, el individuo frágil sería aquella persona débil con un riesgo elevado a perder la capacidad funcional, pero que todavía es independiente.

Criterios de fragilidad de Fried.
Pérdida de peso no intencionada
5 kilogramos o bien >5% del peso corporal en el último año.
debilidad muscular
Fuerza prensora <20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y por índice de masa corporal.
Baja resistencia-cansancio
Autorreferido por la misma persona e identificado por dos preguntas de la escala CES-D. (Center Epidemiological Studies-Depression)
Lentitud de la marcha
Velocidad de la marcha, para recorrer una distancia de 4,5 m <20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y altura.
Nivel bajo de actividad física
Cálculo del consumo de calorías semanales por debajo del quintil inferior ajustado por sexo.
            * La presencia de 3 ó más de estos criterios nos indica fragilidad.

Valoración del paciente geriátrico en Urgencias:
El modelo de atención del paciente anciano en los servicios de urgencias no está adaptado al paciente geriátrico18. La valoración médica urgente es a menudo breve y dirigida por el motivo de consulta. Por lo tanto, es generalmente unidimensional, centrada en el episodio médico sin reconocer las peculiaridades del anciano y menospreciando la valoración funcional, mental o social. Además, la formación geriátrica del personal de urgencias es limitada.
El paciente geriátrico es un sujeto en el que la valoración médica es más compleja dada la mayor frecuencia de presentación atípica de enfermedades, de comorbilidad y de polifarmacia asociada. Tanto es así que problemas como el infarto, la sepsis o el abdomen quirúrgico en ocasiones son difíciles de identificar. Además, es frecuente no encontrar un único diagnóstico sino que habitualmente encontraremos diferentes procesos clínicos independientes. Todo ello se traduce en la necesidad de evaluaciones médicas más prolongadas, con un mayor número de pruebas complementarias y consultas a otros especialistas, lo que contribuye a aumentar la estancia media en urgencias y el número de ingresos6.
De hecho, no es infrecuente el ingreso en salas de observación de los ancianos con quejas no específicas

Valoración geriátrica integral
La valoración geriátrica integral (VGI) es una evaluación llevada a cabo por un equipo interdisciplinar que tiene la finalidad de identificar todos los problemas y establecer un plan de cuidados para mejorar la  funcionalidad y la calidad de vida del paciente geriátrico

Valoracion medica:
  • La atipicidad de la presentacion clinica muchas veces se ve afectada por los cambios en la esfera mental y  o funcional por lo cual presnta mayor complejidad de detección y abordaje.
  • La anamnesis es dificil por que el paciente es incapaz por su condicion de fragilidad o estado critico de suministrar infromacion coherente
  • La exploracion fisica demanda mayor observacion y destreza
  • Es importante evaluar la comorbilidad previa antes de acudir al SUH
  • Tomar en cuenta la polifarmacia como potencial desencadenante de deterioro de la salud del anciano, ya que existen una serie de fármacos que no son recomendables por criterios de eficacia o seguridad en el paciente anciano
Cambios fisiológicos del envejecimiento
Sistema respiratorio:
    Disminuye la flexibilidad y movilidad de la
    musculatura de la pared torácica.
    Disminuye la capacidad vital al incrementarse el volumen residual.
    La circulación pulmonar disminuye un 30%,
    disminuyendo el intercambio alveolar.
Sistema cardiovascular:
    El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir.
    Aumento de la resistencia vascular periférica.
    Aumento de la presión arterial.
    Disminución del flujo sanguíneo periférico.
Función neurológica y sensorial:
    Endurecimiento y pérdida de elasticidad de las arterias cerebrales.
    Disminución del flujo sanguíneo cerebral (confusión, pérdida de memoria, patrones
alterados del sueño, irritabilidad.
    Alteración de las percepciones sensoriales (disminución de la audición, de la vista, del olfato).
Sistema renal:
    Disminuye el número de nefronas funcionantes, disminuyendo la filtración y la capacidad para secretar orina y
medicamentos.
Sistema gastrointestinal:
    Disminuye la producción de saliva, la movilidad esofágica y la secreción gástrica (detrimento en la capacidad para absorber nutrientes.
Termorregulación:
    Los mecanismos para mantener la temperatura corporal no funcionan correctamente.
    Mayor predisposición a la hipotermia.
Sistema músculo ‐ esquelético:
·    Estrechamiento de los discos intervertebrales (disminuye la altura).
·    Ligera flexión en rodillas y caderas.
·    Disminución de la fuerza muscular.
·    Disminución de la densidad del hueso: osteoporosis (más susceptible a fracturas).


Valoración Funcional:

La dependencia funcional adquiere relevancia en la medida que ayuda a la toma de decicion de la institucionalizacion, el tipo de ayuda a la discapacidad, cubrir de manera integral las nececidades, acortar el tiempo y uso de recursos institucionales y evitar las recaidas y el riesgo de morbi-mortalidad inmediata.    

Valoracion mental:

El deterioro cognitivo en un marcador de alto riesgo, ya que se asocia a mayor probabilidad de refrecuentación e ingreso hospitalario y de deterioro funcional.
Además es un factor de mal pronóstico asociándose a mayor mortalidad tanto a corto como a largo plazo y más aún en aquellos pacientes donde está presente y no ha sido identificado.

Además, es muy importante conocer la situación social del paciente anciano de cara a establecer un plan de cuidados. Un buen ambiente y apoyo familiar que acepten la responsabilidad de seguimiento, conjuntamente con la coordinación con atención primaria y los servicios de asistencia domiciliaria, aseguran una disminución de la frecuentación a urgencias y de la pérdida de la funcionalidad. Se considera anciano de alto riesgo social a aquél que vive solo o sin cuidador principal, sin domicilio fijo o que presenta problemas económicos.
Hay que tener en cuenta son los abusos y los malos tratos.
Identificar al anciano maltratado no es siempre tarea fácil y requiere por parte del profesional un alto índice de sospecha y de búsqueda. Tras la exploración y valoración, es necesario si procede hacer
un parte de lesiones y remitir al juez, manteniendo informado en todo momento al paciente.

Síndromes geriátricos:

En los ancianos frágiles y pacientes geriátricos es común encontrar los denominados «síndromes geriátricos» (SG). Son un conjunto de cuadros originados por la conjunción de una serie de enfermedades de alta prevalencia en los ancianos y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social.
Se han descrito numerosos SG recordados fácilmente como las «íes» de la geriatría.
Los síndromes geriátricos mas comunes:
  • Inmovilidad
  • Inestabilidad y caídas
  • Incontinencia urinaria y fecal
  • Deterioro cognitivo
  • Infecciones
  • Desnutrición
  • Alteraciones en vista y oído
  • Estreñimiento
  • Depresión/Insomnio
  • Yatrogenia
  • Impotencia
  • Inmunodepresión
Escalas de detección del paciente anciano de alto riesgo en urgencias:
La detección precoz del paciente anciano de alto riesgo es fundamental para evitar nuevos ingresos, visitas en urgencias y mejorar el nivel de función física y cognitiva. Se han descrito una multitud de instrumentos para el cribado de aspectos funcionales, mentales y sociales en el paciente anciano. Dichas valoraciones no han demostrado clara utilidad en el ámbito urgencias.
Por ello, se están desarrollando escalas que ayuden al urgenciólogo a detectar al paciente anciano de alto riesgo.
La detección del paciente anciano de alto riesgo obliga a realizar una valoración geriátrica integral para establecer un plan de cuidados y así poder mejorar los resultados


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