sábado, 27 de enero de 2018

Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso crónico y progresivo provocado por la degeneración neuronal en la sustancia nigra, lo que conlleva una disminución en los niveles de dopamina. Su etiología es desconocida y multifactorial, aunque se han producido avances en los estudios fisiopatológicos de la misma (Grimes D, 2012; Jankovic J, 2014; Gazewood JD, 2013).

Se estima una prevalencia del 0,3% en población general, que llega al 1% en mayores de 60 años y superior al 4% en mayores de 80, con una incidencia de 8-18/100.000 personas/año. Algunos estudios señalan mayor prevalencia en varones y otros posibles diferencias entre razas, aunque estos datos están pendientes de confirmar (de Lau LM, 2006; Gazewood JD, 2013). La evidencia actual ha demostrado que la edad y la historia familiar de EP son factores de riesgo para su desarrollo, mientras que el consumo de tabaco ejerce un efecto protector. Otros factores de riesgo (exposición a pesticidas, herbicidas, metales pesados, trabajo en agricultura, vivir en áreas rurales, consumo de leche, dieta rica en hierro, obesidad, diabetes, antecedentes de traumatismo craneoencefálico) o protectores (ingesta de café, cafeína, té, alcohol, vitamina E, actividad física intensa, ingesta de antinflamatorios no esteroideos y estatinas) presentan resultados contradictorios (de Lau LM, 2006; Cereda E, 2011; Mortimer JA, 2012; Liu R, 2012; Noyce AJ, 2012; Van Maele-Fabry G, 2012; Li FJ, 2012; Undela K, 2013; Pezzoli G, 2013; Liu R, 2013; Jankovic, J, 2014). Se han encontrado factores de riesgo genéticos en pacientes que inician la enfermedad antes de los 50 años (de Lau LM, 2006; Ahmed I, 2012; Kilarski LL, 2012; Jankovic J, 2014). 


¿Cómo se manifiesta clínicamente?


Su comienzo es insidioso, lo que dificulta el diagnóstico en estadios iniciales, generalmente unilateral aunque posteriormente se hace bilateral. Los síntomas guía son (NICE, 2006; Baumann CR, 2012; Chou KL, 2014):
  • Temblor. Está presente hasta en el 70% de los pacientes. Se caracteriza por ser de reposo. Aunque a veces se presenta al mantener una postura o al inicio de una actividad, siempre es más intenso en reposo. Es grosero, desaparece con el sueño y empeora en situaciones de estrés. Afecta a las manos (cuenta de moneda), pies, cara (mueca de conejo), mandíbula, músculos de la lengua y, raramente, a la cabeza.
  • Bradicinesia (enlentecimiento de los movimientos), acinesia (dificultad para el movimiento) e hipocinesia (reducción de la amplitud de los movimientos). Afecta principalmente a la cara y músculos axiales, por lo que se convierte en uno de los síntomas más incapacitantes. Es responsable de la dificultad o bloqueo para comenzar algunos movimientos como pasear, girarse en la cama, levantarse de las sillas o salir del coche, así como de la micrografía, dificultad para abrocharse los botones, o realizar doble clic en el ratón del ordenador, tono de voz monótono, etc.
  • Rigidez. Se presenta hasta en el 90% de pacientes y comienza en la misma extremidad que el temblor, si éste está presente. Se produce por el aumento del tono, provocando una mayor resistencia para la realización del movimiento pasivo de la extremidad afecta (“rigidez en rueda dentada”).
  • Inestabilidad postural. Aparece en estadios más avanzados de la enfermedad como consecuencia de una alteración en los reflejos posturales. Proporciona una postura en retropulsión al andar o un caminar inclinado hacia delante de hombros y cabeza. Es uno de los factores que influyen en el incremento de caídas de estos pacientes.
Además pueden objetivarse:
  • Otras alteraciones motoras: hipomimia, disminución del parpadeo, disartria hipocinética, hipofonia, disfagia, sialorrea, visión borrosa, alteración del reflejo vestíbulo-ocular y en la convergencia ocular, distonía, micrografía, cifosis o escoliosis.
  • Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos: deterioro cognitivo y demencia (16-32%), depresión (40%), ansiedad, ataques de pánico, alucinaciones y psicosis.
  • Trastornos del sueño.
  • Trastornos del habla y de la deglución.
  • Trastornos sensoriales: síndrome de las piernas inquietas, neuropatía periférica, etc.
  • Alteraciones autonómicas: estreñimiento, trastornos genitourinarios, hipotensión ortostática, alteraciones de la termorregulación, olfato y sudor, dolor, seborrea y blefaritis.


¿Cómo se diagnostica y qué pruebas complementarias son útiles?


Su diagnóstico es exclusivamente clínico. Con el objeto de mejorar la precisión diagnóstica se han propuesto los criterios de la tabla 1 (NICE, 2006). Este diagnóstico debe ser periódicamente reevaluado para explorar la aparición de síntomas atípicos (NICE, 2006; Gazewood JD, 2013).
 Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson (NICE, 2006)
Criterios de diagnósticoBradicinesia y, al menos, uno de los siguientes criterios:

  • Rigidez.
  • Temblor de reposo.
  • Inestabilidad postural no relacionada con déficits visuales, cerebrales, vestibulares o alteraciones propioceptivas.
Criterios de exclusión diagnósticaHistoria de:

  • ACV de repetición.
  • Daño cerebral repetido.
  • Uso de drogas antipsicóticas o antidopaminérgicas.
  • Presencia de encefalitis y/o crisis oculogiras no tratadas.
  • Presencia de otros síntomas neurológicos: parálisis supranuclear de la mirada, signos cerebelosos, deterioro autonómico severo en fases tempranas, Babinski, demencia o trastornos del lenguaje y memoria severos en fases tempranas.
  • Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia en pruebas de neuroimagen.
  • Exposición a una neurotoxina conocida.
  • Más de un miembro de la familia afectado.
  • Remisión clínica prolongada.
  • Respuesta negativa a dosis elevadas de levodopa si está excluida la malabsorción.

Datos clínicos de afectación estrictamente unilateral después de 3 años del comienzo de la clínica.
Criterios de diagnóstico definitivoPresencia de, al menos, tres de los siguientes datos clínicos:

  • Inicio unilateral.
  • Presencia de temblor de reposo.
  • Trastorno progresivo.
  • Afectación asimétrica con mayor afectación unilateral desde el inicio.
  • Excelente respuesta a la levodopa.
  • Corea inducida por levodopa.
  • Respuesta a la levodopa durante 5 años.

Curso clínico superior a 10 años.

No existe ningún marcador bioquímico que oriente al diagnóstico. La determinación de test genéticos estaría indicada solo en las formas familiares de EP (SIGN, 2010). Por el momento tampoco existe evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de pruebas de imagen (resonancia magnética convencional [RNM], RNM volumétrica, espectroscópica, por difusión, tomografía de emisión de fotones o de positrones, ultrasonografía transcraneal, test olfatorios y de función autonómica) para su diagnóstico, salvo en el contexto del diagnóstico diferencial o ensayos clínicos (SIGN, 2010; Brooks DJ, 2012; Grimes D, 2012; Gazewood JD, 2013).

Para valorar la progresión y gravedad de la enfermedad se han propuesto varias escalas. La escala de Hoenh y Yarh por su simplicidad puede seguir utilizándose para la clasificación clínica de la enfermedad, aunque es necesario tener en cuenta la presencia, en estadios avanzados, de situaciones comórbidas que empeoren el estado basal del paciente (Levine CB, 2003; NICE, 2006) (tabla 2).

 Tabla 2. Escala de Hoenh y Yarh para valorar la progresión y gravedad de la enfermedad de Parkinson (Levine CB, 2003; NICE, 2006)
Estadío 0No hay signos de enfermedad.
Estadío 1Enfermedad unilateral.
Estadío 2Enfermedad bilateral, sin alteración del equilibrio.
Estadío 3Enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural; físicamente independiente.
Estadío 4Incapacidad grave, aún capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda.
Estadío 5Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene ayuda.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con las siguientes patologías (NICE, 2006; Gazewood JD, 2013; Chou KL, 2014):

  • Temblor esencial.
  • Parálisis supranuclear progresiva.
  • Atrofia sistémica múltiple.
  • Degeneración corticobasal.
  • Demencia por cuerpos de Lewy.
  • Enfermedad de Alzheimer.
  • Enfermedad de neurona motora.
  • Neuroimágenes sin evidencia de déficit dopaminérgico.
  • Parkinsonismo por fármacos: antipsicóticos, metoclorpamida, cinaricina, amiodarona, litio, alfametildopa, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la acetilcolinesterasa. El parkinsonismo suele comenzar a los 10-30 días del uso de estos fármacos. Su clínica es similar a la de la EP pero sin temblor y reversible.
  • Enfermedad cerebrovascular.
  • Infecciones (encefalitis vírica, asociadas a enfermedad por VIH).
  • Sustancias tóxicas (monóxido de carbono, metanol).
  • Traumatismos cerebrales (boxeadores).
  • Tumores.
  • Hidrocefalia.
  • Hematoma subdural crónico.
Ante la sospecha clínica de una EP, el paciente debe ser derivado al neurólogo o especialista habituado en el manejo de esta enfermedad, para confirmación diagnóstica y valoración inicial del uso de tratamiento farmacológico (NICE, 2006; SIGN, 2010).


¿Cuál es su pronóstico y sus complicaciones?


Los pacientes con EP presentan un incremento del riesgo relativo de mortalidad, que se estima entre el 1,8-2,3. La edad avanzada en el momento del diagnóstico, la presencia de rigidez/hipocinesia, situaciones comórbidas asociadas (accidente cerebrovascular, déficits auditivos y visuales), inestabilidad postural y dificultad en los movimientos se consideran factores de riesgo para mayor deterioro en la función motora. Por el contrario, cuando el temblor es el síntoma fundamental en el momento del diagnóstico, se considera un factor pronóstico favorable para la progresión más lenta de la enfermedad. El desarrollo de demencia y deterioro cognitivo se relaciona con la edad avanzada en el momento del diagnóstico y la presencia de rigidez/hipocinesia (Grimes D, 2012; Gazewood JD, 2013).


¿Cómo se trata?



Figura 1. Manejo terapéutico de la enfermedad de Parkinson



Tratamiento no farmacológico


El abordaje multidisciplinar debe ser considerado desde el momento del diagnóstico. En la actualidad existe moderada evidencia acerca del beneficio de la fisioterapia (ni de unas pautas sobre otras) o de la terapia ocupacional. Hay insuficiente evidencia para realizar una recomendación adecuada sobre logopedia y el tratamiento no farmacológico de la disfagia. Los ejercicios de resistencia han demostrado cierta eficacia en estadios leves-moderados de la enfermedad, aunque no en todas las medidas de rendimiento físico (Tomlinson CL, 2013; Herd CP, 2012; Lima LO, 2013; Ferreira JJ, 2013; Foster ER, 2014).

Los grupos de apoyo ofrecen una ayuda importante, no sólo al paciente sino también a las familias. Sin embargo en estadios iniciales de la enfermedad parece más conveniente que el paciente se ponga en contacto con grupos de evolución similar para evitar efectos adversos en su situación emocional (Tarsy D, 2014).

Es importante mantener un buen estado nutricional, recomendar una dieta rica en fibra, equilibrada y una adecuada hidratación, sin necesidad de restringir las proteínas salvo en pacientes con EP en estadios avanzados que precisen control de los efectos secundarios de la levodopa (Tarsy D, 2014).

Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento es mantener la autonomía e independencia del paciente el mayor tiempo posible mediante el control de los síntomas (SIGN, 2010). No hay un consenso claro sobre cuál es el mejor fármaco para iniciar el tratamiento ni cuándo el momento preciso para realizarlo. Incluso, si los síntomas son leves, puede valorarse no manejar tratamiento farmacológico en los primeros momentos de la enfermedad. La decisión debe hacerse de forma individualizada y para ello se tendrá en cuenta (Grimes D, 2012; Gazewood JD, 2013; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013):
  • Gravedad de los síntomas.
  • Afectación de la mano dominante.
  • Presencia de bradicinesia y trastornos de la marcha.
  • Interferencia de los síntomas en las actividades laborales o de ocio.
  • Riesgo de complicaciones motoras y neuropsiquiátricas.
  • Preferencias del paciente.
Se recomienda que tras comenzar el tratamiento se tenga mucha precaución en su interrupción brusca (coincidiendo con ingresos hospitalarios o procesos intercurrentes) ante la posibilidad de desarrollar acinesia aguda o síndrome neuroléptico maligno (Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014).

1. Levodopa

Es el fármaco más eficaz en el control de los síntomas motores. Puede utilizarse en monoterapia en estadios iniciales de la EP, aunque algunos autores, ante la frecuencia de aparición de complicaciones motoras, consideran que como terapia inicial podría reservarse para pacientes mayores de 60 años. También puede asociarse a otros fármacos para conseguir mejor control de estos síntomas. Prácticamente la totalidad de los pacientes diagnosticados de EP van a necesitar su asociación tras 5-7 años de tratamiento. Por el momento no se ha demostrado su efecto neuroprotector ni neurotóxico (Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

El principal inconveniente de su uso prolongado es el desarrollo de complicaciones motoras como las discinesias o las fluctuaciones. Se estima que el 50% las pueden presentar después de 5-10 años de tratamiento. Son factores de riesgo para su desarrollo: la edad de inicio de los síntomas, duración y estadio más avanzado de la enfermedad, dosis de levodopa y sexo femenino. Por esta razón se recomienda el uso de la menor dosis posible que permita el control de los síntomas (NICE, 2006; Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Olanow CW, 2013).

Se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica. Los preparados actuales añaden un inhibidor de la decarboxilasa (carbidopa o benserazida) que no atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa sobre la levodopa extracerebral, permitiendo minimizar los efectos secundarios y disminuir los requerimientos diarios. Así mismo existe una preparación retardada, pero su uso controla de forma similar los síntomas y no varía la posibilidad de complicaciones motoras (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013).

La dosis diaria del fármaco debe ser individualizada. Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas, junto con los alimentos, para reducir efectos secundarios como las náuseas, vómitos o hipotensión y aumentarla de forma progresiva. En las fases más avanzadas de la enfermedad debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas ó 1-2 horas después de ellas. La respuesta al tratamiento es rápida, de tal forma que si con dosis de 1.000-1.500 mg/día los pacientes no mejoran, habrá que pensar que no se trata de una EP idiopática (Tarsy D, 2014).

2. Agonistas dopaminérgicos (AD)
Se clasifican en dos grupos:       
Son útiles en monoterapia en estadios tempranos de la enfermedad o bien asociados a levodopa, ya que tienen menos riesgo de desarrollo de complicaciones motoras que ésta última. No existen estudios que evalúen cuál de estas dos estrategias es la más adecuada en el manejo temprano de la enfermedad. Algunos autores consideran que este grupo terapéutico estaría indicado inicialmente en población menor de 60 años. También son útiles asociados a otros agentes antiparkinsonianos en estadios más avanzados de la enfermedad. No han demostrado efecto neuroprotector (NICE, 2006; SIGN, 2010; Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

De los fármacos disponibles, se ha observado mayor eficacia de la rotigotina, piribedil, ropinirol, pramipexol, pergolide y dihidroergocriptina, aunque no existe evidencia sobre cuál sería más eficaz para retrasar la aparición de las complicaciones motoras (Ferreira JJ, 2013). El uso de derivados ergóticos precisa de monitorización de la función renal, velocidad de sedimentación, radiografía de tórax y ecocardiograma tanto al comienzo del tratamiento como en el seguimiento, por lo que es más recomendable el uso de derivados no ergóticos (SIGN, 2010; Grimes D, 2012; Ferreira JJ, 2013).

Los efectos secundarios habituales de los AD pueden minimizarse si el comienzo del tratamiento se realiza de forma progresiva. Los pacientes ancianos y con demencia son más susceptibles de desarrollar efectos secundarios psiquiátricos que también son más frecuentes con apomorfina subcutánea. Es importante destacar la posible aparición de trastornos en el control de los impulsos como comportamiento sexual compulsivo, comprador compulsivo, ludopatía, celotipia, cleptomanía o síndrome de disregulación dopaminérgica (o adicción a levodopa). Estos procesos son más frecuentes en pacientes jóvenes y con trastornos de personalidad y suelen desaparecer al retirar el fármaco, aunque hasta un 20% pueden persistir con algún trastorno psiquiátrico. La carbegolina y el pergolide se han asociado a incremento significativo en la aparición de enfermedad valvular cardiaca (Grimes D, 2012; Pagonabarraga J, 2014).

3. Agentes Anticolinérgicos (AC)

Pueden ser utilizados en monoterapia en pacientes menores de 70 años con temblor predominante sin deterioro cognitivo ni enfermedades neuropsiquiátricas. Pueden ser útiles cuando persiste el temblor tras el inicio de levodopa o AD. La aparición de efectos secundarios limita su uso. No existen estudios que evalúen su efecto neuroprotector (Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013).

4. Inhibidores de la monoaminooxidasa-B (IMAO-B
)

En monoterapia, tanto la selegilina como la rasagilina presentan una leve mejoría de los síntomas en estadios iniciales. Asociados a otros fármacos solo ha sido evaluada la selegilina sin beneficios en el control de los síntomas, por lo que su uso es cuestionable desde el momento en que se requiere la introducción de levodopa. Tampoco ha demostrado su eficacia en la prevención de las complicaciones motoras. El efecto neuroprotector de la selegilina no ha sido confirmado, pero la rasagilina a dosis de 1 mg/día ha demostrado un posible efecto modificador de la evolución de la enfermedad que deberá confirmarse (SIGN, 2010; Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

Aunque la interacción es infrecuente, se recomienda precaución en la asociación de selegilina con antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina ante la posibilidad de desarrollar síndrome serotoninérgico. El riesgo de complicaciones vasculares es bajo con cualquiera de ellos, pero debe vigilarse la posibilidad de hipertensión tras la ingesta de alimentos que contengan tiramina (queso). La rasagilina está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática grave y debe utilizarse con precaución en pacientes con problemas hepáticos (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

5. Amantadina

Aunque no es un fármaco de primera elección, puede valorarse su uso durante un periodo corto de tiempo en pacientes con EP leve en quienes sea fundamental el control de la acinesia, rigidez y temblor. Amantadina asociada a otros fármacos mejora las discinesias en el 60-70% de los pacientes, mejoría que se mantiene hasta 4 años. No existen estudios que evalúen su efecto en la prevención de las complicaciones motoras ni su efecto neuroprotector (Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

Tiene baja incidencia de efectos secundarios, aunque su frecuencia aumenta si se asocia a otros fármacos en ancianos. Debe utilizarse con precaución en pacientes con fallo renal (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

6. Inhibidores de la catecoloximetiltransferasa (ICOMT)

Son fármacos (tolcapone y entacapone) que reducen el metabolismo de la levodopa por lo que incrementan su vida media y sus efectos terapéuticos, llegando a reducir sus necesidades hasta en un 30%. Su uso no está indicado en monoterapia y solo lo están en pacientes con fluctuaciones motoras que presenten fenómeno “wearing-off “. En pacientes con mínimas fluctuaciones o sin ellas, consiguen una mejoría clínica muy discreta. Existen estudios que demuestran que pueden ayudar a retrasar la aparición de discinesias, pero no del fenómeno “wearing-off “. No existen estudios que evalúen su efecto neuroprotector (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

Tras la alerta del efecto hepatotóxico grave surgida con el tolcapone, actualmente se ha permitido su uso bajo estricta vigilancia de la función hepática. El entacapone no se ha asociado con hepatotoxicidad (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

Otros tratamientos

Como el temblor es en reposo, en algunos casos se pueden añadir fármacos betabloqueante (propanolol), que nunca será fármaco de primera elección (Grimes D, 2012; Ferreira JJ, 2013).
Por el momento ni la coenzima Q10, vitamin E, riluzol, ni el factor neurotrófico derivado de células gliales han demostrado que influyan en el curso evolutivo de la enfermedad (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013).
Existe poca evidencia sobre la indicación de la acupuntura en la EP (Grimes D, 2012).

Tratamiento quirúrgico

Se plantea en pacientes con enfermedad avanzada en quienes no se consigue controlar las complicaciones motoras a pesar de un tratamiento farmacológico perfectamente optimizado (Grimes D, 2012). Los factores que pueden predecir una mejor respuesta al tratamiento quirúrgico son (Grimes D, 2012; Gazewood JD, 2013):
  • Buena respuesta inicial a la levodopa.
  • Edad del paciente y duración de la enfermedad. Los pacientes jóvenes y con menor duración de la enfermedad suelen tener mejor respuesta.
  • Poca comorbilidad asociada.
  • Ausencia o adecuado control de depresión.
Los procedimientos quirúrgicos actualmente disponibles son (Gazewood JD, 2013; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013):
  • Estimulación cerebral profunda.
  • Otros procedimientos:
    • Palidotomía.
    • Talamotomía.
    • Subtalamotomia.
    • Otras opciones en evaluación: trasplante neuronal, infusión de factor neurotrófico derivado de células gliales, terapia genética, infusión enteral de levodopa a nivel duodenal.
Los resultados quirúrgicos dependen de (SENEC, 2009):
  • Adecuada selección del paciente.
  • Colocación adecuada del electrodo en la zona cerebral correspondiente.
  • Programación correcta del sistema de estimulación.

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