Maniobra de Valsalva

Definición:

La maniobra de Valsalva es un método rápido y no invasivo para tratar un ritmo cardíaco acelerado llamado taquicardia supraventricular (TSV). A veces es la primera opción de tratamiento antes de intentar con medicamentos u otro procedimiento para que el ritmo cardíaco vuelva a la normalidad. Para realizar la maniobra de Valsalva, se expulsa aire, pero con la nariz y la boca cerradas (como si se estuviera defecando

Si la maniobra de Valsalva falla, necesitará una cardioversión para que su corazón recupere un ritmo normal.

Taquicardia supraventricular (TSV):

La TSV se refiere a una variedad de taquiarritmias que se originan en el tejido del nódulo auricular o AV, incluida la taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular (AVNRT) y la taquicardia auricular, que es más común en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).

Los episodios de taquicardia supraventricular pueden durar segundos, minutos u horas. Los síntomas pueden incluir sensación de taquicardia, palpitaciones, mareos, disnea, leve malestar en el pecho y síncope, aunque algunos pacientes permanecen asintomáticos.

La maniobra de Valsalva estándar se recomienda internacionalmente como una de las diversas opciones de tratamiento para pacientes con TSV. Sin embargo, en la práctica clínica, termina la TSV solo en el 5-20% de los casos.

En el mayor ensayo aleatorizado de maniobras vagales para el tratamiento de la taquicardia supraventricular (TSV), se demostró que la maniobra de Valsalva modificada revertía el ritmo sinusal al 43 % de los participantes con TSV al minuto, con un número necesario a tratar (NNT) de 4 para restablecer el ritmo sinusal en un paciente. Este ensayo no identificó ningún efecto adverso asociado con la técnica de maniobra de Valsalva modificada.

Fases de la respuesta de la presión arterial en la maniobra de Valsalva:

La respuesta de la presión arterial sinusoidal en sujetos normales se divide en cuatro fases:

1. 1. Se produce un aumento de la presión intratorácica al inicio del esfuerzo.
2. El efecto compresivo resultante sobre la aorta aumenta la presión arterial sistólica en ≥ 15 mmHg durante aproximadamente cinco segundos.
3. 2. Debido a una disminución del retorno venoso, se produce un retorno de la presión arterial sistólica a la línea base durante el resto del período de esfuerzo y un aumento de la resistencia vascular sistémica.
4. 3. Después de que se libera el esfuerzo, la disminución aguda de la presión intratorácica provoca una caída abrupta de la presión arterial sistólica por debajo de la línea base y un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca.
5. 4. Un aumento del retorno venoso hace que aumente el gasto cardíaco y un aumento repentino correspondiente de la presión arterial que puede desencadenar una bradicardia refleja.

La maniobra de Valsava aumenta el tono vagal, retarda la conducción a través del nódulo auriculoventricular (AV) y prolonga el período refractario del nódulo AV, lo que conduce a una reducción de la frecuencia cardíaca y a la reversión de la taquicardia supraventricular.

Indicaciones:

• Taquicardia supraventricular hemodinámicamente estable (TSV)
• Contraindicaciones:
• Requerimiento de cardioversión inmediata (inestabilidad hemodinámica)
• Inestabilidad hemodinámica (por ejemplo, hipotensión: presión arterial sistólica <90 mmHg)
• Fibrilación/aleteo auricular
• Estenosis aórtica
• Infarto de miocardio reciente (dentro de los 3 meses)
• Glaucoma
• Retinopatía
• Tercer trimestre del embarazo

Procedimiento y técnicas:

Se ha demostrado que la maniobra de Valsalva modificada, con reposicionamiento en decúbito supino y piernas elevadas, tiene una probabilidad significativamente mayor de restablecer el ritmo sinusal que la maniobra de Valsalva estándar. Siempre que sea posible, debe realizarse en lugar de la maniobra de Valsalva estándar, dada la mayor probabilidad de éxito.

Maniobra de Valsalva modificada:

1. Obtenga un ECG basal de 12 derivaciones.
2. Explíquele el procedimiento al paciente.
3. Coloque al paciente en posición semi-fowler.
4. Presione imprimir en el monitor cardíaco.
5. Indique al paciente que realice una espiración forzada en una jeringa estéril de 10 ml durante 15 segundos.
6. Al final de la espiración forzada, retirar la jeringa y colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas y estiradas a 45° durante 15 segundos.
7. Vuelva a colocar al paciente en una posición semireclinada durante 45 segundos.
8. Deje de imprimir en el monitor cardíaco una vez que se haya logrado la cardioversión o hayan transcurrido 45 segundos.
9. Repetir el ECG de 12 derivaciones si se logró la cardioversión.
10. Si el procedimiento no fue exitoso y la TSV no logró revertirse, considere repetir el procedimiento hasta un máximo de 3 intentos.
11. Si se requieren intentos repetidos, asegúrese de que el paciente haya regresado a una presentación hemodinámicamente estable antes de repetir

Maniobra de Valsalva estándar:

1. Siéntate o recuéstate boca arriba.
2. Toma un respiro.
3. Exhala con la boca y la nariz cerradas mientras haces fuerza como si estuvieras tratando de defecar. Mantén la posición durante 15 a 20 segundos.
4. Abra la nariz o la boca y exhale.
5. Si la frecuencia cardiaca no disminuye, repita el procedimiento

Observaciones recomendaciones de enfermería:

1. La maniobra de Valsalva modificada se puede realizar en cualquier lugar, siempre que el paciente pueda realizar la maniobra de Valsalva y reposicionarse de forma segura (ver Descripción). A los pacientes con taquicardia supraventricular recurrente o en riesgo de padecerla se les puede enseñar a realizar la técnica por sí mismos.
2. Se debe considerar y excluir el infarto agudo de miocardio, especialmente en pacientes “en riesgo” que experimentan su primer episodio de TSV.
3. Las intervenciones que aumentan el tono vagal pueden provocar eventos adversos, incluidas pausas sinusales, bloqueo AV y síncope.
4. Beneficios de este método son:
   • Fácil de instruir a los pacientes; pueden probarlo en casa.
   • Mayor tasa de éxito que la maniobra de Valsalva estándar
   • Duración de la estancia en urgencias similar a la de la maniobra de Valsalva estándar
   • Menos pacientes requieren adenosina o cardioversión
5. Los pacientes que toman betabloqueantes a menudo muestran una respuesta de la presión arterial más contundente a la maniobra de Valsalva.
6. Debido a que la maniobra de Valsalva aumenta la presión en los ojos y el abdomen, no debe realizarla si tiene retinopatía (un problema con los vasos sanguíneos en la retina del ojo) e implantes de lentes intraoculares en los ojos, como después de una cirugía de cataratas.
7. La maniobra de Valsalva es una forma rápida y sin fármacos de detener una taquicardia supraventricular (TSV). Si funciona, puedes evitar los medicamentos o la cardioversión.
8. Los efectos secundarios generalmente no ocurren con la maniobra de Valsalva, pero algunas personas experimentan: Dolor en el pecho, Desmayo, Ritmos cardíacos anormales, ataque.

Aplicación de un Torniquete

Introducción:

Los torniquetes están indicados para hemorragias graves provocadas por traumatismos en extremidades en las que otros métodos de control de hemorragias han demostrado ser ineficaces. La mayoría de las hemorragias se pueden controlar mediante presión directa, elevación e inmovilización, pero en ocasiones las lesiones pueden ser lo suficientemente importantes como para requerir el uso de torniquetes.

Entre los diversos métodos para detener temporalmente el sangrado, aplicar un torniquete es el más fiable y bastante rápido. Al aplicar un torniquete, los tejidos blandos de la extremidad se comprimen de forma circular junto con los vasos sanguíneos y se presionan contra el hueso. La aplicación de un torniquete está indicada sólo en caso de hemorragia arterial grave de la arteria de la extremidad; en todos los demás casos, no se recomienda este método

Principios de la aplicación del torniquete:

Si se considera necesario aplicar un torniquete ya sea porque la necesidad de la situación lo exige o porque las medidas simples no son suficientes; es imperativo que el torniquete se aplique adecuadamente.

1. Utilice un torniquete específico si tiene uno disponible; en ausencia improvise, es posible utilizar varios dispositivos improvisados ​​(un torniquete con pelot, cualquier tubo de goma resistente con un diámetro de 1,5 a 2 cm, una venda, un cinturón, una bufanda, un trozo de tela, etc.), manguitos neumáticos del tensiómetro.
2. Después de aplicar un torniquete, se debe inmovilizar la extremidad. Debido al cese total de la crculación sanguínea en la extremidad, al aplicar un torniquete hemostático, se crea una amenaza diriecta de necrosis, por lo que el torniquete no debe comprimir la extremidad durante más de 2 horas. Sin embargo, si es posible, aplique el torniquete cada hora. Debe retirarse y comprobarse para ver si el sangrado se ha detenido y si es momento de sustituir el torniquete por una venda compresiva. 
3. Si continúa, se debe presionar la arteria sangrante en toda su longitud y volver a aplicar el torniquete después de 15 minutos, ligeramente más arriba o más abajo. Y nuevamente por no más de una hora. 
4. Existe la opinión de que algunos consideran que aplicar un torniquete en el antebrazo es de poca eficacia debido a la ubicación profunda de los vasos entre los dos huesos del antebrazo
5. Se ha demostrado que los torniquetes improvisados ​​son tan eficaces, o incluso más, que algunos dispositivos prefabricados. El problema con los torniquetes improvisados ​​es que, por definición, existen variaciones en su construcción, aplicación y eficacia general.
6. El diseño de cualquier torniquete improvisado o de otro tipo requiere una banda ancha para proporcionar una compresión adecuada.
7. El torniquete debe aplicarse sobre la piel desnuda para evitar que se resbale.
8. El torniquete se puede aplicar en compartimentos óseos simples o dobles.
9. La enseñanza tradicional ha evitado la colocación de un torniquete sobre un compartimento óseo doble (pierna o antebrazo) ya que los huesos gemelos en estas áreas pueden proteger los vasos sanguíneos de la compresión adecuada de un torniquete. Aunque hay poca evidencia que contradiga esta teoría, evidencia anecdótica reciente de Irak y Afganistán la desafía. 
10. El torniquete debe aplicarse justo por encima de la lesión.
11. El torniquete se puede aplicar "alto y apretado" como medida provisional.
12. En un contexto de múltiples víctimas y de urgencia, es razonable aplicar el primer torniquete "alto y apretado" sobre la ropa hasta que se pueda considerar una evaluación más meditada y una nueva aplicación. En estos casos, se debe considerar la revisión de la colocación cuando sea posible con vistas a volver a aplicar un torniquete más cerca de la herida antes de soltar el que se colocó inicialmente más arriba para garantizar que se mantenga el control de la hemorragia. 
13. Apriete la correa tanto como sea posible antes de apretar el molinete.
14. El torniquete debe apretarse hasta que se detenga el sangrado. 
15. Si no es efectivo, se debe apretar el torniquete o reposicionarlo.
16. Puede ser necesaria la aplicación de un segundo torniquete (aplicado encima del primero).
17. Puede producirse una ligera supuración en el sitio de la herida debido al flujo sanguíneo proveniente del extremo expuesto del hueso medular.
18. Escriba la hora y la fecha en el torniquete y marque a la víctima con una T en su mejilla (es más fácil de ver que en la frente si usa casco y es más probable que permanezca a salvo debido a que suda menos).
19. La hora y la fecha de la aplicación del torniquete deben mencionarse en la comunicación y la entrega. Toda víctima a la que se le haya aplicado un torniquete se clasifica como "1 - Inmediato" en cualquier escala de clasificación.
20. La perdida masiva de sangre, shock hemorrágico (pérdida del 50% del volumen sanguíneo en 3 horas o una pérdida de 150 mililitros por minuto) se pueden describir en 3 etapas:
    • Compensación. La víctima permanece consciente, puede responder preguntas, la piel de las extremidades se vuelve pálida y fría y el pulso es débil.
    • Descompensación. Aparecen síntomas de falta de oxígeno, se altera la conciencia, se inhibe el pensamiento, la cara y las extremidades comienzan a ponerse claramente azules, las manos y los pies están fríos y sudor pegajoso. La respiración se vuelve frecuente y superficial, el pulso es filiforme y difícil de detectar.
    • Irreversible. Una condición extremadamente grave que requiere medidas de reanimación.
21. Antes de soltar el torniquete, asegure la herida con un vendaje hemostático y aplique presión directa. Si la liberación cuidadosa del torniquete da como resultado el regreso de una hemorragia externa incontrolable, el torniquete debe reemplazarse y no retirarse hasta que el paciente esté en el quirófano. Por norma general el torniquete debe permanecer en su lugar si:
    • El tiempo de tránsito hasta la atención definitiva es menos de una hora.
    • La víctima tiene otras lesiones que ponen en peligro su vida.
    • La víctima presenta signos vitales inestables.

El ABC del sangrado:

1. Alerta: llame al Nº de emergencia o pídale a otra persona que llame.
2. Sangrado: Encuentra la lesión sangrante.
3. Comprimir: Aplicar presión para controlar el sangrado.

A Alerta: 

Existen tres niveles de personal de respuesta ante un evento traumático: los equipos de respuesta inmediata (espectadores), los equipos de primera respuesta (paramédicos) y los equipos de respuesta a traumatismos en el hospital. Una persona con una hemorragia no controlada puede morir en cuestión de minutos, y los equipos de emergencias médicas pueden tardar hasta 10 minutos en llegar al lugar. Ahí es donde entra en juego la capacitación Stop the Bleed.

B: Sangrado:

Identifique de dónde proviene el sangrado. Una persona que sangra por el pecho generalmente tiene una hemorragia interna y necesitará asistencia médica. Una persona que sangra por el brazo o la pierna puede recibir ayuda de inmediato

C: Comprimir

Hay tres formas de controlar el sangrado.

1. Cubra la herida con un paño limpio y aplique presión con ambas manos o una rodilla. Esté preparado para mantener esta posición hasta que llegue el servicio médico de urgencia, lo que podría tardar hasta 10 minutos.
2. Utilice un torniquete: ya sea uno profesional o uno improvisado.
3. Rellene una herida más grande con una gasa o un paño limpio y luego aplique presión. Use un dedo para rellenar una herida pequeña.

Indicaciones:

• Amputación traumática de un miembro;
• Sangrado de una extremidad que no se puede controlar mediante presión directa o taponamiento de la herida
• Considere la posibilidad de presentar una solicitud para el síndrome de aplastamiento de extremidades 

Contraindicaciones:

• No se recomienda aplicar un torniquete en miembros afectados por una infección quirúrgica aguda, o con daño vascular (arterioesclerosis, tromboflebitis, etc.), ya que esto puede contribuir a la extensión del proceso o al desarrollo de embolia.

Procedimiento y técnicas:

1. Identificar sangrado externo no controlado.
2. Haga un intento de control con presión directa.
3. Si no se puede controlar el sangrado con presión directa y la herida está en una extremidad: para evitar pellizcos de la piel, colocar debajo del torniquete una toalla, ropa del herido, etc.
4. Coloque el torniquete a 5-8 cm por encima de la lesión o lo más alto posible en la extremidad. No lo aplique sobre las articulaciones.
5. Procure levantar ligeramente la extremidad, se coloca el torniquete debajo de la extremidad, se estira y se enrolla alrededor de la extremidad varias veces sin aflojar la tensión y se ata alrededor de la extremidad.
6. Inserte algo rígido debajo del torniquete y al lado del nudo. NO lo coloque en el nudo que acaba de hacer. Esto actuará como un torno para apretar el torniquete hasta que se detenga el sangrado.
7. Utilice los extremos libres del nudo para atar el molinete o torno.
8. Quítele la ropa y asegúrese de que el torniquete esté en contacto directo con la piel.
9. Si utiliza una correa diseñada (como se muestra en la imagen de arriba), coloque la correa del torniquete a través de la hebilla, tire de la correa hasta que quede ajustada y aplique tensión con el molinete hasta que se detenga el sangrado. Bloquee el molinete en su posición y asegúrelo con la correa.
10. Un torniquete detendrá el flujo de sangre en el lugar donde se lo aplique. Con un torniquete aplicado correctamente, el sangrado arterial se detiene inmediatamente, la extremidad palidece y se detiene la pulsación de los vasos debajo del torniquete aplicado.
11. Anote el momento de la aplicación, el tiempo transcurrido, características y cantidad aprox. del sangrado.
12. Documente el procedimiento.
13. Considere proporcionar analgesia al paciente de acuerdo con protocolos establecidos.

Sitios típicos para aplicar un torniquete

1 - Parte inferior de la pierna; 2 - Muslo; 3 - Hombro; 4 - Hombro (alto) con fijación al cuerpo;  5 - Zona (alto) del muslo con fijación al cuerpo, cabe recordar que la aplicación de un torniquete en la mitad del hombro está contraindicada por la posibilidad de compresión del nervio radial.

Torniquete improvisado

Torniquete pre diseñado

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

1. Un ajuste excesivo del torniquete puede provocar el aplastamiento de los tejidos blandos (músculos, nervios, vasos sanguíneos) y provocar el desarrollo de parálisis de las extremidades. 
2. Un torniquete poco ajustado o suelto no detiene el sangrado, sino que, por el contrario, crea un estancamiento venoso (la extremidad no palidece, sino que se vuelve azulada) y aumenta el sangrado venoso. 
3. El torniquete debe colocarse de manera que quede visible. 
4. Algunos defectos a tener en cuenta:
   • El uso de un torniquete provoca una hemorragia completa de las extremidades distales debido a la compresión no sólo de los grandes vasos dañados, sino también de los colaterales, lo que durante más de 2 horas puede provocar gangrena;
   • Los troncos nerviosos se comprimen, lo que causa Plexitis postraumática con dolor posterior y síndrome ortopédico;
   • El cese de la circulación sanguínea en la extremidad reduce la resistencia de los tejidos a las infecciones y reduce su capacidad regenerativa;
   • El uso de un torniquete puede provocar un vasoespasmo grave y provocar una trombosis de la arteria operada;
   • La restauración de la circulación sanguínea después del uso de un torniquete contribuye al desarrollo de shock por torniquete e insuficiencia renal aguda;
   • El uso de un torniquete es imposible en el torso o está limitado en zonas anatómicamente difíciles.

Errores comunes que se deben evitar:

• Usarlo sin indicaciones, es decir con sangrado venoso y capilar;
• Aplicación sobre el cuerpo desnudo;
• Aplicarlo lejos de la herida;
• Apriete débil o excesivo;
• Mala fijación de los extremos del torniquete;
• Ausencia de una nota adjunta;
• Uso durante más de 2 horas;
• Cubrir el torniquete con una venda o ropa.

Puntos claves:

• Los torniquetes son un método eficaz para controlar hemorragias graves que de otro modo no podrían controlarse con medidas simples, pero solo si se aplican de manera efectiva.
• El mayor riesgo de complicaciones graves se debe a torniquetes aplicados de forma inadecuada o incorrecta, no al torniquete en sí.
• Los torniquetes se pueden quitar o reubicar si:
  1. La víctima NO tiene amputación y
  2. Los peligros en el lugar se han estabilizado y
  3. El sangrado se ha detenido y
  4. Los signos vitales de la víctima son normales y estables y
  5. El tiempo de traslado a la atención definitiva es mayor a una hora
  6. El uso injustificado de un torniquete ocurre en el 70-80% de los casos. Esto ocurre en casos de venas dañadas, extremidades aplastadas, heridas magulladas y laceradas, cuando un vendaje compresivo aplicado correctamente es bastante eficaz..

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El Índice Tobillo-Brazo (ITB)

Definición:

El índice tobillo-brazo (ITB) es un parámetro que compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y pedías) con las arterias braquiales (humerales). El ITB es un método rápido, sencillo y no invasivo. Hasta hace poco, este era el método imprescindible para determinar la compresión o no de los miembros inferiores. Pero los últimos consensos en lo relativo a la utilización de terapia compresiva, nos indican que podremos usar dicha terapia siempre que palpemos pulso tibial posterior y/o pedio.

El diagnóstico de la enfermedad arterial periférica por medio del ITB da la oportunidad de iniciar un tratamiento para reducir el riesgo cardiovascular y, por lo tanto, disminuir la morbilidad y la mortalidad, ya que en la mayoría de los casos no tiene expresión sintomática y justifica el uso sistemático en la evaluación de pacientes con riesgo de enfermedad aterosclerótica. Por ello es la principal técnica diagnóstica y es importante que los profesionales estén bien formados en ella para poder aplicarla adecuadamente. Además, es una técnica sencilla, indolora, de coste bajo y con gran reproducibilidad y sensibilidad (> 90 %).

Objetivo:

• Determinar el estado de la circulación de las extremidades inferiores comparando la PAS del tobillo con la PAS del brazo.

Indicación:

• Diagnóstico diferencial entre úlcera venosa o arterial.
• Diagnóstico de enfermedad arterial periférica.
• Pacientes con riesgo cardiovascular alto.
• Pacientes con riesgo cardiovascular intermedio que sean diabéticos o fumadores (Entre 50-70 años)

Material:

• Camilla.
• Esfigmomanómetro con manguito de presión.
• Doppler con sonda de 4 MHz y 8 MHz.
• Gel conductor de ultrasonidos.

Técnica y procedimiento:

1. Información al paciente
2. Hay que informarle de que se trata de una técnica sencilla e indolora, cuya aplicación dura unos 15-20 minutos, y recomendarle que acuda a la consulta con ropa holgada y cómoda a fin de poder ponerle fácilmente el manguito para tomar la presión arterial en el tobillo y en la parte superior del brazo.
3. Poner al paciente en la posición de decúbito supino, habiendo reposado previamente unos 5-15 minutos.
4. Medir la presión braquial:
   • Poner el manguito del esfigmomanómetro en una de las extremidades superiores.
   • Localizar el pulso braquial o radial, aplicar el gel conductor y situar la punta de la sonda del Doppler sobre el gel conductor en un ángulo de 45° a 60° hasta que se optimice el sonido.
   • Inflar el manguito hasta que se deje de oír el sonido. Después, inflarlo entre 20 y 30 mmHg más sobre ese punto.
   • Desinflar el manguito a un ritmo entre 2 y 4 mmHg por segundo hasta que se oiga el sonido que indica la presión sistólica.
   • Repetir la misma operación en la otra extremidad superior y seleccionar el valor más alto.
5. Medir la presión del tobillo:
   • Poner el manguito cuatro centímetros por encima de los maléolos de una de las extremidades inferiores.
   • Localizar el pulso tibial posterior (entre el maléolo interno y el calcáneo) y el pedio (por fuera del tendón extensor del primer dedo), determinar la PAS pedia y la tibial y tomar como medida el valor más alto de las dos.
   • Repetir la misma operación en la otra extremidad inferior.
6. Calcular el valor del ITB: hay que dividir el valor de la PAS de las extremidades inferiores entre la PAS braquial, de manera que se obtendrán dos valores (uno por cada pierna); el ITB quedará definido por el valor más bajo de los dos.
7. Interpretación: El resultado del cálculo del índice tobillo-brazo nos sirve para valorar la existencia o no de isquemia y el grado de afectación de la Enfermedad Arterial Periférica. Y de forma más práctica para enfermería, nos va a indicar si podemos usar o no terapia compresiva de 20 o 40 mmHg. Tabla ITB
8. Limpiar y desinfectar el material: Limpie y desinfecte todos los componentes después de cada uso. Compruebe que quedan recogidos y en buen estado para volver a usarlos.
   • No los sumerja ni use productos abrasivos para limpiarlos o desinfectarlos.
   • Haga periódicamente revisiones de electromedicina siguiendo el manual de uso del aparato.

ITB =	PAS del Tobillo
	PAS del Brazo

Tabla ITB: Interpretación de los valores

Clase	Presión	Indicación de uso
≥ 0,9 - 1,3	Normal	Podemos usar terapia compresiva de 40 mmHg si es necesaria
≥ 0,7 - <0,9	Enfermedad arterial periférica Leve	Indica arterioesclerosis
0,5 - <0,7	Enfermedad arterial periférica Moderada	claudicación Podemos comprimir con mucha precaución* y con terapia compresiva reducida (nunca superior a 20 mmHg).
<0,5	Enfermedad arterial periférica Grave	Dolor en reposo, Gangrena. Derivación preferente vascular, prohibición absoluta de compresión
>1,3	Calcificación arterial	Arterias rígidas, no se deja comprimir por lo cual la prueba no es aplicable), sobre todo en arteriopatía diabética

Ejemplo de Trombosis venosa profunda (TVP)

 del miembro inferior

Contraindicaciones:

El procedimiento para calcular el ITB está contraindicado si se evidencia:

• Flebitis.
• Trombosis Venosa Profunda o superficial.
• Linfangitis.
• Celulitis
• Intervenciones quirúrgicas previas en  arterias de los miembros inferiores.
• Úlcera activa en la zona (contraindicación relativa) 
• Infección manifiesta de la pierna
• Heridas abiertas localizadas en la zona de colocación de la sonda Doppler
• El uso de manguitos sobre bypass distal debería ser evitado (Riesgo de trombosis no bypass) (Nivel de Evidencia C) .
• Usuarios de dispositivos rígidos u ortésicos en las extremidades.

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Terapia de compresión

Definición:

La terapia de compresión con vendajes de compresión o medias de compresión graduada es una parte integral del tratamiento de las venas varicosas, el eczema venoso y/o las úlceras por estasis, tanto como tratamiento activo para la curación de las úlceras como para prevenir la recurrencia de las úlceras.

• Se utiliza como método preventivo, terapéutico y de apoyo por tanto debe iniciarse si hay aumento del dolor en la parte inferior de la pierna o el pie no relacionado con una infección o aumento de los signos de insuficiencia arterial (p. ej., retraso en el llenado capilar, temperatura fría de la piel, ausencia o disminución de los pulsos periféricos).
• Favorece el retorno venoso de la sangre desde las extremidades, acelera el flujo sanguíneo en las venas (la compresión provoca presión en la pared de las venas superficiales y profundas), estrecha las venas dilatadas, mejora el funcionamiento de las válvulas venosas y previene el estancamiento de la sangre
• Se realiza utilizando un vendaje elástico, junto con vendajes de compresión y medias de compresión.

Indicaciones:

• Insuficiencia venosa crónica
• Varices
• Trombosis venosa profunda (TVP)
• Hinchazón (edema) de los pies, tobillos o piernas: Insuficiencia venosa crónica.
• Insuficiencia cardíaca congestiva .
• Linfedema .
• Embarazo.
• Sentarse o permanecer de pie en un lugar durante mucho tiempo.
• Úlceras y heridas en las piernas
• Hipotensión ortostática.

Principios de terapia compresiva:

1. Todo el proceso debe ser explicado y comprobar que es entendido por el paciente
2. La insuficiencia venosa es una enfermedad crónica y los signos y síntomas más comunes son edemas y úlceras en las extremidades inferiores. Las válvulas venosas anormales (reflujo), la trombosis venosa profunda, la obstrucción, la insuficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla, la inmovilidad, la obesidad, el embarazo, las fracturas o traumatismos en las piernas pueden contribuir a la insuficiencia venosa, la hipertensión venosa, los edemas y la posible ulceración.
   • Las úlceras venosas en las piernas pueden afectar significativamente la calidad de vida. La enfermedad venosa puede provocar falta de movilidad e incapacidad para participar en actividades sociales y laborales, lo que aumenta el riesgo de dolor
   • La compresión es el tratamiento de referencia para las úlceras venosas y el edema de las piernas. La terapia de compresión terapéutica sostenida disminuye la hipertensión venosa de la parte inferior de las piernas al mejorar la eficiencia de bombeo del músculo de la pantorrilla, mejorar la función de la válvula venosa y reducir el edema.
   • La introducción inicial del paciente al vendaje de terapia de compresión puede afectar su opinión sobre el tratamiento y afectar su voluntad de participar en el plan de atención.
   • Debemos involucrar al paciente en el desarrollo del plan de atención y brindarle educación inicial y continua sobre terapia de compresión.
   • La terapia de compresión se logra mediante el uso de vendajes, prendas de compresión, medias o vendajes de compresión. Según el dispositivo de compresión, estos brindan una compresión baja a moderada (5-20 mmHg) o alta (más de 20 mmHg). 
   • La evidencia sugiere que la terapia de compresión aumenta la curación de las úlceras venosas en comparación con ninguna compresión, que la compresión alta es más efectiva que la compresión baja y la compresión baja es mejor que ninguna compresión.
3. La aplicación de vendaje compresivo en un paciente con una úlcera debe hacerse después de haber calculado el ITB y si el resultado se encuentra entre 0,6 y 1,3. De esta manera, según el resultado deben aplicarse estas compresiones:
   • Compresión máxima (40 mmHg) si el valor es igual o superior a 0,9. 
   • Compresión media (20 mmHg) si el valor es inferior a 0,9 e igual o superior a 0,6.
4. Antes de iniciar la terapia de compresión de:
   • Mayor a 20 mmHg, se debe realizar una evaluación de las extremidades inferiores (básica y avanzada) que incluya un ABPI y/o TBPI (Índice de presión tobillo-brazo (IPTB)).
   • o 20 mmHg o menos, se debe realizar una evaluación de las extremidades inferiores (básica y avanzada), pero no se requiere un ABPI y/o TBPI si los pulsos pedios son palpables o están presentes con un Doppler manual y el llenado capilar es normal.
5. Para promover la curación y prevenir la recurrencia de la úlcera venosa en la pierna, se recomienda que la compresión debe proporcionar una compresión suficientemente alta para eliminar el edema, graduarse desde el tobillo hasta la pantorrilla (sólo terapia de compresión elástica) y continuar durante toda la vida.
6. Las vendas de compresión se clasifican como elásticas (de estiramiento largo) o (de estiramiento corto o rígido) y se puede aplicar en 1, 2, 3 o 4 capas dependiendo del producto utilizado
7. El grado de compresión producido por una venda de compresión a lo largo del tiempo es determinada por la interacción entre:
   • Estructura física y propiedades elásticas de la envoltura.
   • Tamaño y forma de la extremidad a la que se aplica.
   • Habilidad y técnica del profesional que aplica la envoltura. o Naturaleza de la actividad física realizada por el cliente.
8. Si bien la terapia de compresión de primera línea generalmente incluye vendajes, las prendas de compresión (es decir, medias, dispositivos inelásticos reutilizables o mangas tubulares) brindan una terapia de segunda línea eficaz cuando los clientes no pueden tolerar los vendajes de compresión y se utilizan para prevenir la recurrencia de una úlcera curada.
9. Si bien la terapia de compresión debería reducir en última instancia el dolor o el malestar en las extremidades inferiores, puede haber algo de malestar inicial, especialmente durante las primeras 1 a 3 semanas de compresión a medida que se reduce el edema. El dolor significativo, el entumecimiento o el hormigueo indican problemas circulatorios y requieren la eliminación inmediata de los vendajes de compresión y la consulta con un médico o enfermero especializado en salud mental.
10. La terapia de compresión se puede utilizar cuando los clientes tienen insuficiencia venosa combinada con insuficiencia arterial (etiología mixta). Esta terapia requiere un control estricto por parte del médico/enfermero. La enfermedad arterial periférica (EAP) coexistente se presenta en hasta un 25 % de los clientes con úlceras venosas en las piernas. La incidencia de EAP aumenta con la edad.
11. Seleccionar un dispositivo de compresión (vendaje, medias) teniendo en cuenta el objetivo (prevención, tratamiento, tratamiento de apoyo), el estado de la enfermedad (fase aguda/crónica) y la capacidad del individuo para utilizar el dispositivo
12. Seleccione el ancho correcto del vendaje y el tamaño de la media (cuanto más grande sea la parte del cuerpo vendada, más ancho será el vendaje y más grande será la media necesaria)
13. Aplicar la compresión antes de levantarse de la cama (antes de bajar las piernas). Poner al paciente en la posición de decúbito supino. Hidratar la extremidad en la que se hará la compresión. 
14. Homogeneizar los perímetros e iniciar el vendaje de forma circular desde la cabeza de los metatarsos hasta debajo de la rodilla, con el pie colocado a 90°.
15. Utilice la técnica adecuada (aplique primero en los huesos metatarsianos, luego pase desde el talón y el tobillo hasta debajo de la rodilla (para un vendaje bajo) o hasta la ingle (para un vendaje alto)
16. Despliegue el vendaje directamente sobre la piel, sin empezar demasiado lejos de la pierna; comprima el vendaje con más fuerza en el pie, el tobillo y la parte inferior de la pantorrilla (en el miembro inferior) o (en el miembro superior) en la palma, la muñeca y el antebrazo. A medida que se acerca al corazón, aplique menos presión.
17. Asegúrese de no crear pliegues en el vendaje de compresión ni enrollarlo hacia abajo.
18. Si es necesario superponer (al hacer giros), superponga los vendajes en dos tercios.
19. Vigile al paciente para detectar dolor, hormigueo, entumecimiento, hinchazón, dedos azules, partes acrales frías, irritación de la piel.

Consideración al aplicar terapia compresiva

Tipos:

Los tipos de dispositivos de terapia de compresión incluyen:

1. Vendajes elásticos: Dependiendo del material utilizado, los vendajes de compresión pueden tener una elasticidad baja (elasticidad 60-90%) o alta (gran elasticidad, 100% y superior). La aplicación de vendajes de compresión requiere experiencia y capacitación y debe ser realizada por un profesional médico o personal de enfermería que haya recibido la capacitación adecuada. En la práctica, muchos vendajes se colocan demasiado flojos, lo que impide su efectividad.
   • Vendaje en rodillo de elasticidad corta (elasticidad 60-90%)
     • Tiene un efecto de compresión significativo, alta presión de trabajo y baja presión de reposo.
     • Si se aplica correctamente, se puede dejar colocado durante tres días, incluso durante la noche durante un tratamiento intensivo (no se puede utilizar en extremidades con hinchazón significativa).
     • Uso para: edema linfático, insuficiencia venosa, úlceras en las piernas.
     • Ventajas: mejor efecto curativo; proporciona compresión durante todo el día; no se desenrolla
   • Vendaje en rodillo de gran elasticidad (gran elasticidad, 100% y superior)
     • Baja presión de trabajo y alta presión de reposo
     • Uso para: postratamiento de enfermedades venosas y mantenimiento del bienestar, tratamiento de esguinces, vendaje de corta duración en pacientes móviles
     • Al caminar, los vendajes se estiran y se adaptan; no deben usarse durante la noche.
     • Ventajas: se puede utilizar tanto en trastornos agudos como crónicos y en pacientes que caminan.
     • Desventajas: pérdida rápida de resistencia a la tracción; es necesario atarlo repetidamente. 
2. Vendajes no elásticos : los vendajes con pasta de zinc y otros vendajes no elásticos pueden tener una eficacia limitada en casos de descongestión temprana. Estos vendajes se aplican mientras están húmedos y se endurecen al secarse, desarrollando una presión de compresión.
3. Sistemas de vendaje multicomponente : Los sistemas multicomponente son sistemas de vendaje listos para usar con múltiples componentes para acolchado, compresión y fijación. Estos sistemas multicapa a veces tienen indicadores visuales para ayudar a lograr una presión óptima.
4. Compresión neumática intermitente : los dispositivos de terapia de compresión neumática intermitente funcionan colocando la extremidad en un manguito desinflado y luego utilizando un dispositivo de control electrónico para ajustar el gradiente de presión, la duración y el intervalo.
5. Medias de compresión : Las medias de compresión están hechas de fibras elásticas o caucho, ofrecen una compresión intermedia entre los sistemas de vendaje elásticos e inelásticos. Son fáciles de colocar para muchos pacientes, aunque los pacientes artríticos pueden tener problemas con ellas. Las medias son generalmente la primera opción terapéutica cuando hay úlceras.
   Las medias de compresión se ofrecen en diferentes niveles de compresión: Baja presión de trabajo y alta presión de reposo (estiramiento largo). Elija la talla correctamente: mida la longitud y la circunferencia de las extremidades del paciente
   No existe una escala estándar para clasificar las medias de compresión, para su uso elija la talla correctamente: mida la longitud y la circunferencia de las extremidades del paciente. En general, las categorías de presión son:

Clasificación de las medias de compresión terapéutica según su grado de compresión

Clase	Presión	Indicación de uso
I Baja	10 - 21 mmHg	Venas varicosas , hinchazón leve
II Media	23 - 32 mmHg	Varices moderadas a severas, hinchazón leve, úlceras pequeñas, prevención de la recurrencia de úlceras.
III Alta	36 - 46 mmHg	Varices graves, insuficiencia venosa crónica (hinchazón importante), úlceras, prevención de la recurrencia de úlceras.
IV Muy alta	más > 49 mmHg	compresión extra fuerte (uso para: hinchazón persistente significativa de origen linfático (linfedema)

Equipo y materiales:

• Vendas rígidas de cola de zinc con la mayor presión de trabajo y la menor presión de reposo
• Vendas de rodillo de estiramiento corto: ligeramente extensibles, con alta presión de trabajo y baja presión de reposo
• Vendas de rodillo de gran elasticidad: muy extensibles, con baja presión de trabajo y alta presión de reposo
• Medias de compresión
• Vendajes multicapa.
• Tijeras
• Camilla
• Cremas protectoras o hidratantes.

 

Riesgos y precauciones:

La mayoría de los problemas que experimentan las personas con la terapia de compresión no son graves; suelen ocurrir por una presión irregular en la extremidad inferior, corrimiento del vendaje, pérdida de elasticidad, desgaste después de múltiples usos, etc. por lo cual debe realizarse con precaución por un medico o personal de enfermería y con una estrecha supervisión, entre los posibles problemas:

• Irritación de la piel, reacciones alérgicas, piel seca, eczema, formación de ampollas
• Bacteriano o fúngico
• Hinchazón de la parte inferior del pie y del área de los dedos (donde la compresión suele ser menor).
• Daño al nervio.
• Daño en tejidos blandos.
• Tromboembolismo superficial .
• Infección de herida tratada.
• Enfermedad arterial moderada a leve (IPB de 0,50 a 0,89) combinada con
• Insuficiencia venosa (etiología mixta). o Después
• de una cirugía vascular (es decir, después de un injerto de derivación arterial en la extremidad inferior), el cirujano vascular debe ordenar una terapia de compresión.
• La pérdida de la sensibilidad protectora en los pies.
• Insuficiencia orgánica tratada (es decir, corazón, hígado o riñón).
• Malestar y dolor intenso o dolor.
• Trombosis venosa profunda o flebitis.
• Deslizamiento del vendaje, penetración de exudado.
• Alteración de la circulación, 

Los factores de riesgo de recurrencia de la úlcera venosa de la pierna incluyen movilidad reducida del tobillo, mala adherencia a la terapia de compresión en curso y un aumento en la cantidad de ulceraciones previas. Los estudios indican que más del 50 % de las úlceras venosas de la pierna activas son recurrentes.

Contraindicaciones:

Si existe alguna de las siguientes contraindicaciones no se debe realizar la terapia de compresión:

• Isquemia arterial de la extremidad inferior con ITB < 0,5.
• Insuficiencia orgánica descompensada (es decir, corazón, hígado o riñones).
• Trombosis venosa profunda o flebitis no tratada. o Enfermedad arterial grave (ABPI 0,49 o menos), a menos que lo ordene un cirujano vascular o un médico.
• Dolor isquémico en reposo.
• Infección de herida no tratada.
• Dermatitis en la fase aguda. 
• Artritis reumatoide en la fase aguda.
• Flebitis séptica. 
• Flegmasía: trombosis venosa profunda masiva, edema y cianosis.
• Clientes que no pueden manejar la terapia de compresión debido a deterioro cognitivo, problemas de salud mental o falta de apoyo disponible para ponerse y quitarse las prendas de compresión.

Recomendaciones de enfermería:

1. Si el cliente fuma, apóyelo para que deje de fumar y analice la posibilidad de derivarlo a un programa para dejar de fumar.
2. Fomente una adecuada nutrición mediante una ingesta adecuada de proteínas y calorías, si es compatible con los objetivos nutricionales de la atención. Los pacientes con heridas crónicas deben recibir 35 kcal/kg de alimentos ricos en energía por día, incluidos 1,5 gramos de proteína/kg.41 Evalúe la función renal si está indicado un aumento de la ingesta de proteínas.
3. Fomente la ingesta de 1500 a 2000 ml de líquido por día o más o igual a 30 ml/kg de peso corporal; ofrezca líquidos cada 2 horas a los pacientes adultos con deshidratación, fiebre, vómitos, sudoración profusa, diarrea o heridas con abundante drenaje, a menos que esté contraindicado (p. ej., insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, pacientes ancianos con bajo peso corporal). Evalúe la insuficiencia renal, hepática o cardíaca si está indicado un aumento de la ingesta de líquidos.
4. Controlar el riesgo de caídas y de medicamentos que afecten a la actividad/movilidad; asegurarse de que haya asistencia disponible según sea necesario.
5. Asegurarse, en consulta con el terapeuta ocupacional (OT) y el fisioterapeuta (PT), de que los dispositivos de transferencia adecuados y las ayudas para caminar prescritas estén disponibles y que el cliente las esté utilizando.
6. Si el cliente camina lentamente o requiere asistencia o tiene problemas para caminar, asegurarse de que haya asistencia disponible según sea necesario. Consultar con un fisioterapeuta para desarrollar un plan de movilidad y ejercicios adecuado, así como proporcionar/organizar equipos y ayudas para una transferencia y movilización seguras.
7. Derivar al especialista en ortopedia para una evaluación del calzado. El paciente puede necesitar calzado especial debido a la venda de compresión. Es posible que al principio el cliente necesite zapatos sin cordones para adaptarse al edema significativo y al vendaje de compresión
8. Incentive al cliente a usar zapatos planos cómodos para favorecer una flexión óptima del tobillo.
9. Si el cliente tiene disminución del músculo de la pantorrilla: Anima al cliente a movilizarse tanto como sea posible y a hacer ejercicios de rotación del tobillo.
10. Si la insuficiencia venosa no se trata, con el tiempo puede progresar a linfedema
11. En el tratamiento de la úlcera venosa se utilizan normalmente dos medias superpuestas para llegar a los 30-40 mmHg recomendados, que hace más fácil su colocación.
12. No se deben utilizar medias antiembólicas (p. ej., medias TED) ni vendas tensoras para la terapia de compresión.
13. Proteger las zonas sensibles como los maléolos y prominencias óseas y otras áreas sensibles de sufrir hiperpresión (como la región pretibial o la zona del tendón de Aquiles) 
14. Si es la primera vez que usa un vendaje compresivo hay que valorarlo al cabo de 24 horas 
15. Para evitar el edema: Si tanto el estado cardíaco como el respiratorio son estables y no hay insuficiencia arterial u otras contraindicaciones, anime al paciente a recostarse y elevar las piernas por encima del nivel del corazón 2 o 3 veces al día durante un máximo de 30 minutos y eleve el pie de la cama sobre bloques de 5 a 10 cm o elevadores de cama.
16. El plan de atención debe tener en cuenta las capacidades, inquietudes, preferencias, reconocer la cultura y las tradiciones y motivación del paciente/cuidador para la terapia de compresión.
17. Abordar el impacto de la demencia, los problemas de salud mental y los problemas de destreza en la capacidad y motivación del cliente/cuidador para participar en la terapia de compresión.
18. Enseñe al cliente/cuidador a controlar los signos y síntomas de insuficiencia arterial (entumecimiento, hormigueo y dedos de los pies que se ponen azules/fríos, aumento del dolor) y a quitarse la venda o las prendas de compresión y notificar al médico o personal e enfermería si ocurren.

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Trastorno de Conversión

Definición:

El trastorno de conversión, también llamado trastorno funcional de síntomas neurológicos, se define como una enfermedad psiquiátrica en la que los síntomas y signos que afectan la función motora o sensorial voluntaria no pueden explicarse por una afección neurológica o médica general. Se considera que los factores psicológicos, como los conflictos o el estrés, están asociados con los déficits. El término trastorno de conversión fue acuñado por Sigmund Freud, quien planteó la hipótesis de que la aparición de ciertos síntomas no explicados por enfermedades orgánicas refleja un conflicto inconsciente. La palabra conversión se refiere a la sustitución de un síntoma somático por una idea reprimida.

Factores de riesgo:

• Los factores de riesgo pueden predisponer, precipitar o perpetuar los síntomas neurológicos funcionales.
• Trastornos psiquiátricos, como trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, trastornos disociativos, trastornos de la personalidad o trastorno de estrés postraumático (TEPT).
• Estresores psicológicos o eventos traumáticos de la vida (recientes o pasados)
• Historial de trauma o abuso infantil
• Antecedentes personales o familiares de enfermedades con síntomas similares (como epilepsia) epilepsia reportada en 35% con convulsiones psicógenas no epilépticas de inicio en la infancia.
• Otros: Ser mujer (las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar el trastorno) y ser muy consciente, trabajador, compulsivo y perfeccionista.

Tipos de trastorno conversivo:

Existe una amplia clasificación de diferentes tipos de trastornos de síntomas neurológicos funcionales según su gravedad y los síntomas físicos y psicológicos evidenciados:. 

1. Según la gravedad:
   • Trastorno de conversión agudo: los síntomas duran <6 meses
   • Trastorno de conversión persistente: los síntomas duran ≥ 6 meses
2. Según la presencia o ausencia de estresor psicológico:
   • Convulsiones psicógenas no epilépticas (CPNE)
   • Trastorno funcional del movimiento (FND)
   • Amnesia  disociativa
   • Estupor disociativo
   • Trastornos disociativos de la sensibilidad voluntaria y la motilidad
   • Trastorno de trance y posesión
   • Crisis disociativas
   • Pérdida sensorial disociativa y anestesia
   • Trastornos de la motilidad disociativa
   • Trastorno disociativo mixto
   • Escape disociativo
   • Síndrome de Ganser
   • Trastorno de conversión transitorio en jóvenes y niños
   • Trastorno de personalidad múltiple
   • Otros trastornos de conversión especificados.

Signos y síntomas:

Los síntomas de conversión suelen comenzar con algún factor estresante, trauma o angustia psicológica que se manifiesta como un déficit físico. No existe una causa física subyacente para los síntomas y la persona afectada no puede controlarlos. Los síntomas pueden variar en gravedad y pueden aparecer y desaparecer o estar presentes de forma persistente.

1. Señales
   • Una enfermedad debilitante que comienza repentinamente.
   • Historial de problemas psicológicos que mejoran cuando aparecen síntomas de enfermedad física.
   • Falta de preocupación que suele aparecer con un síntoma físico grave
2. Síntomas
• Se describen en la siguiente tabla:

...

Formas comunes del trastorno de conversión
Convulsiones psicógenas no epilépticas ( CPNE )
Estas pseudoconvulsiones pueden parecerse a convulsiones epilépticas y pueden incluir temblores generalizados anormales de las extremidades con deterioro o pérdida de la conciencia. Pueden ocurrir episodios de falta de respuesta similares a desmayos (síncope) o coma.
Síntomas motores (movimiento)
Debilidad Parálisis Marcha o postura anormal de las extremidades Temblor o movimientos anormales (Tic`s)
Síntomas sensoriales
Sensaciones cutáneas alteradas, reducidas o ausentes. Ceguera o visión alterada o reducida Visión doble ( diplopía ) Sordera o audición alterada o reducida Sensación de un nudo en la garganta (globo) Dolor
Cambios en el habla
Volumen de habla reducido Incapacidad para hablar ( afonía ) Articulación alterada (disartria)
Trastornos disociativos
Pérdida significativa de memoria de momentos, personas y eventos específicos (amnesia disociativa) Experiencias extracorporales Una sensación de desapego de las propias emociones (trastorno de despersonalización/desrealización) Falta de sentido de identidad propia Crisis de ausencia (mirada vacía que dura 10 a 20 segundos). Fatiga crónica o falta de energía.

Diagnostico:

El diagnóstico de trastorno de conversión debe realizarse después de establecer hallazgos clínicos positivos que sean incompatibles con una enfermedad orgánica o que sean inconsistentes en diferentes partes del examen y después de descartar cualquier condición médica que los síntomas estén imitando

Las pruebas recomendadas dependerán en gran medida de los síntomas que tenga. En general, lo más probable es que le hagan pruebas neurológicas y de diagnóstico por imágenes. Entre ellas, se incluyen las siguientes:

• Análisis de sangre (pueden buscar cualquier cosa, desde problemas del sistema inmunológico hasta toxinas y venenos, especialmente ciertos metales como el cobre).
• Tomografía computarizada (TC) .
• Electroencefalograma (EEG) .
• Electromiograma .
• Prueba de potenciales evocados .
• Imágenes por resonancia magnética (IRM).

Diagnóstico diferencial del trastorno de conversión: enfermedades orgánicas

• Miastenia gravis (trastorno de debilidad muscular)
• Esclerosis múltiple (ceguera resultante de neuritis óptica)
• Parálisis periódica (debilidad muscular)
• Polimiositis (debilidad muscular)
• Ataque
• Lupus
• Lesión de la médula espinal.

Los siguientes párrafos revisan varios ejemplos de trastornos psiquiátricos que se deben descartar antes de realizar un diagnóstico de trastorno de conversión.

...

Características diferenciadoras de los síntomas del trastorno de conversión
Síntomas	Características distintivas
Ceguera	En el trastorno de conversión, el paciente, aunque se queja de ceguera reciente, no sufre lesiones al desplazarse por el consultorio ni presenta hematomas o rasguños esperados.  El reflejo pupilar está presente, lo que demuestra la integridad del nervio óptico, el quiasma, el tracto, el cuerpo geniculado lateral y el mesencéfalo.
Sordera	En la sordera de conversión, el reflejo de parpadeo ante un sonido fuerte e inesperado está presente, lo que demuestra la integridad del tronco encefálico.
Convulsiones psicógenas no epilépticas	Los pacientes con CPNE generalmente no responden al tratamiento con fármacos antiepilépticos o presentan un aumento paradójico de las convulsiones con el tratamiento con fármacos antiepilépticos.  La historia negativa de lesión o pérdida de control de la vejiga o el intestino durante el episodio convulsivo también es significativa.
Temblor	Cuando se agregan pesos a la extremidad afectada, los pacientes con temblor funcional tienden a tener una mayor amplitud de temblor, mientras que en aquellos con temblor orgánico, la amplitud del temblor tiende a disminuir.
Distonía	Las características distintivas útiles incluyen un pie invertido o “puño cerrado”, aparición en la edad adulta, una postura fija que aparentemente está presente durante el sueño y la presencia de dolor intenso.
Debilidad/Parálisis (Hemiparesia)	En la parálisis de conversión, el paciente pierde el uso de la mitad de su cuerpo o de una sola extremidad, pero la parálisis no sigue patrones anatómicos y a menudo es inconsistente al repetir el examen. Fuerza inicial seguida de una "calidad de ceder" Tono y reflejos simétricos, incluyendo DTR  Generalmente no hay diferencia entre extensor y flexor  Signo de Hoover presente: Falta de extensión involuntaria refleja de la cadera contralateral  Prueba de deriva del pronador negativa: descenso de la extremidad débil, sin pronación.  En el trastorno orgánico se observa debilidad, Tono y reflejos generalmente asimétricos,  Gradiente distal a proximal, signo de Hoover ausente: Extensión involuntaria refleja de la cadera contralateral. Prueba de deriva del pronador positiva: pronación de la extremidad débil
Trastorno de la marcha	Presentación inconsistente con distracción del paciente Patrones de marcha extraños, especialmente caminar en tándem con movimiento excesivo de los brazos y balanceo del cuerpo. Arrastra la pierna parética.  En la afección organica presentación y patrón consistentes. Circunduce la pierna
Síncope	El paciente que se ha convertido puede referir sensación de desmayo o desmayo, pero no se identifican cambios autonómicos, como palidez, y no hay ninguna lesión asociada. Además, los desmayos tienen un carácter de “desmayo”, lo que aumenta el dramatismo de estos eventos.
Afonía	La afonía de conversión puede sospecharse cuando se le pide al paciente que tosa, por ejemplo, durante la auscultación de los pulmones. A diferencia de otras afonías, la tos normalmente es completa y ruidosa.
Anestesia	La anestesia de conversión puede ocurrir en cualquier parte, pero es más común en las extremidades. Se puede observar una distribución típica en “guante y media”; sin embargo, a diferencia de la distribución en “guante y media” que puede ocurrir en una polineuropatía, las áreas de anestesia de conversión tienen un límite muy preciso y definido, a menudo ubicado en una articulación.
Paraplejía	En la paraplejia de conversión, se encuentran reflejos osteotendinosos normales, en lugar de aumentados, y el signo de Babinski está ausente. En casos dudosos, el problema puede resolverse demostrando potenciales evocados motores normales.

Tratamiento:

1. Presentación del diagnóstico:
   Una vez confirmado el trastorno de conversión, la clave para un tratamiento exitoso es el establecimiento de una fuerte alianza terapéutica con el paciente y la incorporación de un programa de tratamiento orientado a objetivos. Muchos pacientes que experimentan trastorno de conversión son incapaces de comprender el conflicto interno, que tal vez se esté produciendo en un nivel inconsciente. Confrontar a los pacientes sobre la “naturaleza psicológica” de sus síntomas puede empeorarlos, y por lo general lo hace. Sin embargo, los pacientes solo pueden lograr la resolución del conflicto y de los síntomas físicos una vez que son capaces de reconocer la conexiónl.
   Debido a que los pacientes con trastorno de conversión pueden ser menos abiertos a las explicaciones psicológicas que los pacientes con enfermedades neurológicas definidas, las bases para una discusión de los factores psicológicos y relacionados con el estrés deben abordarse con cuidado.
   • No informar al paciente del diagnóstico en el primer encuentro.
   • Tranquilice al paciente diciéndole que los síntomas son muy reales a pesar de la falta de una enfermedad orgánica definitiva.
   • Evite darle al paciente la impresión de que usted cree que no hay nada malo en él o ella.
   • Proporcionar ejemplos socialmente aceptables de enfermedades que a menudo se consideran relacionadas con el estrés (por ejemplo, enfermedad péptica, hipertensión).
   • Proporcione ejemplos comunes de producción de síntomas (por ejemplo, malestar estomacal al hablar frente a una audiencia, taquicardia al pedirle una cita a alguien).
   • Proporcione ejemplos de cómo el subconsciente influye en el comportamiento (por ejemplo, morderse las uñas, caminar de un lado a otro, golpear el suelo con los pies)
   • Destacar que los síntomas son potencialmente reversibles (a diferencia de muchas enfermedades neurológicas). Se les puede decir a los pacientes que, aunque sus cuerpos no estén funcionando adecuadamente, es posible una mejoría porque no hay daño estructural.
   • Explique que comprender y aceptar el diagnóstico a menudo conduce a una mejora porque permite un compromiso adecuado con la rehabilitación en lugar de quedarse estancado preguntándose o preocupándose sobre lo que está mal.
2. Psicoterapia:
   hablar con alguien sobre el estrés puede ayudarte a controlarlo mejor. Puedes hablar con alguien de forma individual o tu médico puede sugerirte una terapia de grupo, donde puedes conectarte con otras personas que padecen trastorno de conversión. A veces, también resulta útil trabajar los problemas en familia.
3. Medicamentos:
   Si le diagnostican otra afección, como ansiedad, su médico puede recetarle medicamentos para tratarla. Los medicamentos también pueden ayudar a aliviar el dolor o algunos síntomas, como dolores de cabeza o insomnio.
4. Fisioterapia:
   Un experto capacitado puede ayudarle a controlar el dolor y mejorar su capacidad de movimiento.
5. Técnicas de distracción o reducción del estrés:
   Los síntomas pueden mejorar si no se concentra en ellos. Un terapeuta u otro experto capacitado puede ayudarlo a encontrar formas de distraerse, como enviarle un mensaje de texto a un amigo o darse golpecitos en una parte del cuerpo.
6. Estimulación cerebral no invasiva (NIBS):
   Por ejemplo, los campos magnéticos externos a su cuerpo pueden activar las células nerviosas en su cerebro y ayudar a mejorar la depresión y la ansiedad.
7. Terapia cognitivo conductual:
   Este tipo de terapia se utiliza a menudo para tratar el trastorno de conversión. Te ayuda a aprender a detectar y cambiar los patrones de pensamiento negativos que afectan lo que haces.
8. Tratamiento de otros trastornos de salud mental:
   Por ejemplo, aproximadamente un tercio de las personas con trastorno de conversión padecen depresión grave. El tratamiento de la depresión podría reducir los síntomas físicos.

Puntos claves:

• El trastorno no necesariamente se desarrolla inmediatamente después del desencadenante, por lo que es importante revelar el estrés reciente y pasado al hablar con su terapeuta.
• El trastorno de conversión es una afección en la que las crisis mentales o emocionales producen estrés que se convierte en un problema físico. 
• Las personas a las que se les diagnostica trastorno de conversión no fingen los síntomas; los síntomas son reales. Por lo tanto, es importante no etiquetar a los pacientes con trastorno de conversión como manipuladores.
• Los signos y síntomas del trastorno de conversión pueden ser difíciles de distinguir de una multitud de otros diagnósticos posibles, y una comprensión profunda de la patología de cada paciente debe ser el primer paso para establecer el diagnóstico correcto y un tratamiento eficaz. 
• Es muy importante obtener de manera eficiente y eficaz la historia médica y psiquiátrica del paciente, teniendo cuidado de cómo y cuándo preguntar sobre los síntomas psicológicos. 
• Crear una alianza terapéutica con el paciente es esencial para un resultado exitoso. 
• Es necesario un examen psiquiátrico completo para explicar el inicio de los síntomas y la presencia de factores estresantes y condiciones comórbidas. Esto ayudaría a establecer una comprensión general integrada de cómo los estados psicológicos anormales pueden convertirse en un déficit neurológico en ausencia de patología somática. 
• Centrar la investigación en los correlatos neuronales del trastorno de conversión tiene un inmenso potencial para la terapia y la prevención. 
• En cuanto al tratamiento, no existe un único método que pueda recomendarse a nivel mundial. Las visitas de seguimiento periódicas combinadas con terapia cognitivo-conductual y fisioterapia (para los síntomas motores) han mostrado resultados prometedores. La farmacoterapia puede ser necesaria para cualquier trastorno psiquiátrico subyacente. .

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