Prescripción y dispensación de medicación liquida para domicilio

Introducción:

Los esfuerzos para erradicar, los errores en la gestión de medicamentos, pone al personal de enfermería en la vanguardia sus aportes en el modelo de atención sanitaria ha evolucionado rápidamente, dando paso a nuevas formas de prestación de servicios, entre ellas, la atención médica y farmacéutica a domicilio y a distancia. Una de las modalidades que ha ganado especial interés es la entrega de medicamentos directamente durante el alta del paciente hospitalizado, durante los permiso médicos a pacientes hospitalizados o en el domicilio del paciente. Esta modalidad, aunque atractiva y cómoda, plantea importantes cuestiones de seguridad clínico terapéuticas y legales tanto para el personal de enfermería como por usuarios.

Los servicio de hospitalización domiciliaria o la continuidad del tratamiento en domicilio exige la valoración de pacientes candidatos para este tipo de continuidad terapéutica en domicilio, especialmente en pacientes psiquiátricos, estos pacientes deben cumplir una serie de requisitos mínimos, entre los que se exige:

• Valor nivel de dependencia y/o soporte familiar, ya que aunque las visitas del equipo médico y de enfermería son frecuentes, una o más personas del entorno familiar deben encargarse del cumplimiento farmacoterapéutico del paciente.
• Tener conciencia de la enfermedad y reconocer la necesidad de recibir tratamiento farmacológico.
• Un entorno familiar y socio-cultural adecuado.
• La gestión de fármacos debe ser garantizada con total autonomía y sin interrupciones

Estos 4 parámetros son importantes en la medida que las formas farmacéuticas liquidas (FFL) se deben manejar con especial cuidado, asegurar la correcta conservación, mantenerlo herméticamente cerrado, protegido de la luz, la humedad y posible contaminación externa durante su utilización. 

Los envases de las formas farmacéuticas liquidas (FFL) son seleccionarán en función de las propiedades físico-químicas de cada preparación, posean sellados y sistemas indicadores de primera apertura. Las FFL se acondicionan normalmente en envases multidosis. Cada dosis de un envase multidosis se administra por medio de un dispositivo apropiado que permita medir el volumen prescrito, que lo más adecuado es una jeringa para uso oral que se facilitan juntos. Se recomienda incluir un obturador que facilite la carga de la jeringa para uso oral. Por lo general las FFL se presentan en contenedores transparentes o translúcidos que permitan el control visual del preparado para asegurar la correcta homogenización previo a la administración. En el caso de las suspensiones, en el proceso de llenado, debe dejarse un espacio vacío para la agitación previa, logrando así la redispersión y homogenización.

La gestión adecuada de las FFL permite condicionar la estabilidad del medicamento y evita que este puede verse comprometida la tolerancia biológica de la forma farmacéutica y la actividad del principio activo, por ejemplo: Grado de coloración,  Limpidez y grado de opalescencia, densidad relativa, pH y  control microbiológico.

Criterios para la dispensación de medicamentos líquidos:

El personal de farmacia responsable de la dispensación, debería disponer de acceso a la información clínica necesaria del paciente, tanto para su consulta durante la dispensación, como para registrar las incidencias detectadas en ella. La entrega de los medicamentos debe estar programado con antelación y seguir un protocolo de franja horaria de preparación y entrega, acordada entre el medico, el paciente y el personal de la farmacia, quedando registrada y documentada.

Los criterios de decisión para prescripción y dispensación de FFL pueden ser:

• El grado autonomía y nivel de conciencia para la autogestión fármaco-terapética
• El tipo de FFL y tipo de administración.
• La vía de administración.
• El perfil de seguridad del medicamento.
• La cantidad de monodosis o multidosis en envases únicos.
• La vulnerabilidad de la FFL (estabilidad, conservación, acondicionamiento).

Las responsabilidad de dispensación SPDD y que incluye FFL, es total responsabilidad de personal farmacéutico, este no debería poder hacer promoción o publicidad de esta entrega, ni admitir devoluciones de medicamentos una vez dispensados y/o entregados al paciente.

La siguiente imagen muestra un dispensador oral utilizado para dividir medicamentos líquidos.

Normativa sobre el servicio personalizado de dosificación para domicilio:

La prescripción y dispensación de medicamentos es un acto sanitario que, conforme a normativa internacional, se reserva en exclusividad en médicos y farmacéuticos colegiados y habilitados, quienes no solo entregan el medicamento, sino que asesoran y supervisan su uso adecuado. Este matiz es esencial para diferenciar la simple entrega de medicamentos (una operación logística) de la auténtica dispensación farmacéutica, que requiere intervención profesional sanitario. 

Este procedimiento exige protocolos, pruebas de integración sanitaria, un sistema auditoría técnica y una certificación formal que valide el cumplimiento normativo de la institución sanitaria.

El personal involucrado que interviene en el circuito de prescripción y dispensación debe garantizar que estos requisitos técnicos y legales se cumplan. La omisión de la función del farmacéutico, por ejemplo, relegándolo a un mero punto logístico, podría suponer una infracción legal y comprometer la seguridad del paciente. En esta cuestión el personal de enfermería debe delimitar cual es su participación ya que su función intra y extra muro es de administrador de medicamentos, es decir “yo administro, yo respondo…” por lo tanto el peligro de caer en el intrusismo, en la tarea del profesional farmaceutíco,  puede acarrear problemas legales, ya que el personal de enfermería aunque conociendo no debe asumir el papel de dispensador, por que tiende a confundirse el papel de dispensador y administrador de medicamento.

Tradicionalmente, la dispensación es una actividad que se realiza de forma presencial en las oficinas de farmacia. No obstante, después de la crisis sanitaria del COVID-19, la dispensación no presencial a sido considerada de utilidad, es decir, la entrega de medicamentos en el domicilio del paciente. Estas condiciones se limitan a situaciones de vulnerabilidad clínica, dependencia, riesgos sanitarios o lejanía física respecto de los centros de dispensación.

Por tanto, el servicio personalizado de dosificación para domicilio, utilizado en centros psiquiátricos no constituye una forma libre de distribución, sino una excepción muy tasada en la normativa. La prescripción y dispensación farmacológica para uso domiciliario, es un modelo que debe ajustarse a  condiciones específicas de vulnerabilidad y seguridad del paciente.

Toda entidad que opere plataformas de consulta médica online, prescripción o entrega de medicamentos debe recabar el consentimiento expreso del paciente mediante cláusulas claras, generalmente incluidas en los Términos y Condiciones aceptados durante el proceso de registro. Este consentimiento debe ser informado, específico y verificable. La seguridad del tratamiento digital exige también la adopción de medidas técnicas adecuadas, como el cifrado de datos, el control de accesos y el almacenamiento seguro de la información clínica.

La entrega de medicación debe estar regulada, por decisión expresa del paciente y la disponibilidad farmacéutica de su centro de referencia. Además, se debe garantizar el ejercicio de los derechos del interesado (acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad) y ofrecer canales efectivos para gestionar consultas o reclamaciones en materia de protección de datos. La falta de diligencia en este ámbito puede acarrear importantes sanciones económicas y dañar la confianza de los pacientes.

Formas de fármacos según propiedades Físico-Químicas 

Servicio Personalizado de Dosificación para Domicilio (SPDD):

El servicio hospitalario en domicilio, que hace uso de SPDD es parte de la enfermería comunitaria. Hay un nudo critico en esta modalidad de cuidados continuados que se proyectan de forma ambulatoria, aún cuando es valida la valoración de autonomía y autogestión farmacológica queda un "vacio" de algo que no podemos ver ni validar en la distancia, en este punto solo queda apelar a la responsabilidad y confianza, el ámbito de la subjetividad, ya que la incorrecta administración desde el parámetro de la cualificación y cuantificación es poco probable de ser valorado de forma real, podemos presuponer el estimado correcto, de acuerdo al comportamiento, la mejora, el análisis clínico, etc. Según el nivel socio-cultural, el entorno, las motivaciones y responsabilidades del paciente y/o su tutor.

Por esta razón, la entrega de medicación en solución, para ser gestionado en domicilio, tienen que responder a necesidades de tratamiento ambulatorio, control clínica-terapéutico y seguridad del paciente. Además, no todos las FFL de medicamentos pueden incluirse en el Servicio Personalizado de Dosificación para Domicilio. Así, no podemos incluir inhaladores, tampoco medicamentos, líquidos, fármacos en crema, inyectables, etc. Por otro lado hay algunos medicamentos que por ser muy sensibles al calor o a la luz no pueden incluirse en uno de estos blísteres o bolsas.

Los Medicamentos líquidos, forma farmacéutica en solución, que se presentan para ser administrados por vía; oral, nasal, oftálmica y ótica, deben seguir los 10 criterios técnicos básico para su administración, trazabilidad, conservación en domicilio y seguridad del paciente:

1. Asegúrese que el medicamento prescrito de presentación liquida siga el CORRECTO de vía: Oral, ótica, oftálmica o nasal.
2. Garantizar la participación del paciente y familia en las decisiones relacionadas con el tratamiento, despejando preguntas, temores y dudas.
3.  El paciente y/o tutor deben estar seguros de que está de acuerdo con el plan de tratamiento tal y como se indica, especialmente para ser gestionado en domicilio. Conseguir una adecuada adherencia y el óptimo beneficio esperado del medicamento líquido.
4. Educación y asesoramiento sobre los riesgos de la administración de forma incorrecta y de forma peligrosa el medicamento liquido: administrar muy poco (dosis muy baja), administrar más de lo necesario ( dosis muy alta), combinarlo con alimentos o bebidas no convenientes, y en el peor de los casos olvidarse o negarse a auto-administrarse. En la información al paciente, incluir normas de higiene para la correcta manipulación del envase y los períodos de validez una vez abierto.
5. Verificar que medicamento en solución tenga, el color y densidad habituales.
6. Observar la presencia de partículas en el fondo del frasco o flotando en la solución.
7. Observar si el líquido en el frasco o dispositivo contenedor esta turbio, cuando normalmente es transparente.
8. Detectar dispersión de un olor raro o diferente (por ejemplo, a lejía, ácido, gasolina, u otro)
9. Al dispensar el frasco contenedor de la solución, debe estar con precinto (o cinta) protectora, y correctamente rotulado/identificado para el paciente
10. Todas los medicamentos líquidos deben conservarse en su frasco original, para mantener la estabilidad y esterilidad.

Recomendaciones de enfermería para conservación de medicamentos:

Las formas farmacéutica liquidas (FFL), son más inestables, desde el punto de vista físico-químico, que las formas sólidas y presentan más riesgo de contaminación microbiológica. También debemos tener en cuenta que la incorporación de conservantes puede alterar la estabilidad físico-química, y que habitualmente son preparados multidosis por lo que el riesgo de contaminación es mayor, por tanto el personal de enfermería debe considerar las siguientes recomendaciones:

1. Manténgalos fuera del alcance de los niños.
2. No lo cambie de su envase original. (Los frascos transparentes permiten valorar las características del medicamento) 
3. Protéjalo del calor, la luz directa y la humedad.
4. No lo guarde en el baño, ni en la cocina, ni en lugares húmedos. El calor o la humedad pueden provocar la descomposición del medicamento.
5. Evite la congelación de los medicamentos líquidos.
6. No guarde los medicamentos en el refrigerador a menos que esté indicado expresamente.
7. Si el medicamento necesita alguna condición especial de conservación, debe estar indicada en el envase.
8. Las formas farmacéuticas líquidas (jarabes, suspensiones), deben dosificarse con la medida (cucharita o dosificador) incorporado en el envase, ya que las cucharas de uso doméstico varían de tamaño y capacidad por lo que puede ser que no entreguen la dosis necesaria.

Sobre la entrega de medicación en solución, para ser gestionado en domicilio, tienen que responder a necesidades de tratamiento ambulatorio, control clínico-terapéutico y seguridad del paciente.

Recordar que la función del personal de enfermería en el SPDD que incluye uso de FFL, es de educar, adiestrar y orientar en al técnica correcto de la administración de medicamentos. El paciente y/o cuidador (que puede ser un familiar o un asistente social) deberá estar capacitado para el control y vigilancia del de la correcta administración farmacológica y el cuidado del paciente. 

Terminología:

A continuación, se exponen las definiciones de diferentes términos que se utilizan a veces de forma arbitraria pero que conviene conocer con el fin de trasmitir correctamente su significado.

• Forma farmacéutica: La forma farmacéutica son las características físicas de la combinación de principio activo y excipientes (ingredientes no activos) que forman un producto medicinal (comprimido, líquido, cápsula, gel, crema, spray, etc.).
• Dispensación: Es el servicio profesional farmacéutico asistencial (SPFA) encaminado a garantizar que los destinatarios de los medicamentos y PS, tras una evaluación individual, reciben y utilizan los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información para su correcto proceso de uso y de acuerdo con la normativa vigente. 
• Entrega: Es la fase de la dispensación en la que se provee físicamente al paciente o a su representante, del medicamento y/o PS cuya dispensación ha sido previamente validada de acuerdo con la normativa vigente. Con la entrega culmina el proceso de dispensación de un medicamento.
• Entrega domiciliaria: Es la entrega de los medicamentos, previamente dispensados en la farmacia comunitaria, realizada en el domicilio del paciente bajo la responsabilidad de la farmacia que los ha dispensado.
• Atención farmacéutica: Es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades. 
• Atención domiciliaria: Es el conjunto de actividades de tipo biopsicosocial y de ámbito comunitario que se lleva a cabo a domicilio con la finalidad de valorar, detectar y seguir los problemas de salud y sociales de los pacientes y de su familia para potenciar su autonomía y mejorar su calidad de vida.
• Atención farmacéutica domiciliaria: La atención farmacéutica domiciliaria (AFD) es la prestación de servicios profesionales farmacéuticos asistenciales (SPFA) en el domicilio a aquellos pacientes que por su condición sociosanitaria no pueden acudir a la farmacia comunitaria (FC) para recibirlos. Estos SPFA se prestarán desde la farmacia comunitaria por el farmacéutico en el ámbito de un programa de atención domiciliaria (AD) favoreciendo así la continuidad asistencial.

Puntos claves:

• El trastorno no necesariamente se desarrolla inmediatamente después del desencadenante, por lo que es importante revelar el estrés reciente y pasado al hablar con su terapeuta.
• El trastorno de conversión es una afección en la que las crisis mentales o emocionales producen estrés que se convierte en un problema físico. 
• Las personas a las que se les diagnostica trastorno de conversión no fingen los síntomas; los síntomas son reales. Por lo tanto, es importante no etiquetar a los pacientes con trastorno de conversión como manipuladores.
• Los signos y síntomas del trastorno de conversión pueden ser difíciles de distinguir de una multitud de otros diagnósticos posibles, y una comprensión profunda de la patología de cada paciente debe ser el primer paso para establecer el diagnóstico correcto y un tratamiento eficaz. 
• Es muy importante obtener de manera eficiente y eficaz la historia médica y psiquiátrica del paciente, teniendo cuidado de cómo y cuándo preguntar sobre los síntomas psicológicos. 
• Crear una alianza terapéutica con el paciente es esencial para un resultado exitoso. 
• Es necesario un examen psiquiátrico completo para explicar el inicio de los síntomas y la presencia de factores estresantes y condiciones comórbidas. Esto ayudaría a establecer una comprensión general integrada de cómo los estados psicológicos anormales pueden convertirse en un déficit neurológico en ausencia de patología somática. 
• Centrar la investigación en los correlatos neuronales del trastorno de conversión tiene un inmenso potencial para la terapia y la prevención. 
• En cuanto al tratamiento, no existe un único método que pueda recomendarse a nivel mundial. Las visitas de seguimiento periódicas combinadas con terapia cognitivo-conductual y fisioterapia (para los síntomas motores) han mostrado resultados prometedores. La farmacoterapia puede ser necesaria para cualquier trastorno psiquiátrico subyacente. .

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Recolección de muestras de ADN

Definición:

Una prueba de ADN de hisopo oral implica recolectar células desde el interior de la mejilla de una persona usando un hisopo estéril. Estas células contienen ADN., que luego se puede analizar para varios rasgos o relaciones genéticas. Se usa comúnmente porque es indoloro, Fácil de realizar en casa, y proporciona resultados precisos.

Se prefieren los hisopos orales para la recolección de muestras de ADN porque son:

1. No invasivo e indoloro
2. Conveniente para las pruebas en el hogar
3. Efectivo tanto para niños como para adultos
4. Confiable cuando se recolecte correctamente

Técnica y procedimiento:

1. 1. Conideraciones previos de preparación importantes

• Antes de recolectar su muestra, Siga estas pautas para evitar la contaminación y garantizar la precisión:
• No coma, beber, fumar, o masticar chicle al menos al menos 30 minutos Antes de la recolección.
• Lávese bien las manos antes de manejar el hisopo.
• Asegúrese de que el área de prueba esté limpia y libre de contaminantes.
• Asegúrese de que la punta de la esponja NO entre en contacto con ninguna superficie antes de la recolección.
• Siga las intrucciones del fabricante del dispositivo de extracción de muestra

1. 1. Abra el Kit/paquete de hisopos con cuidado: Abra el paquete sin tocar la punta del hisopo. Solo maneje el hisopo junto al mango.
2. 2. Hifrado el interior de tu mejilla: Frota suavemente el hisopo en el interior de una mejilla para 30–60 segundos (10 veces). Gire el hisopo para recolectar tantas células como sea posible, frote las encías inferiores con movimientos de vaivén Aplicar una presión suave pero no cause lesiones, si es posible, evite frotar los dientes.
3. 3. Secar al aire el hisopo (Si es necesario): Algunos kits requieren que el hisopo se seque al aire antes de colocarlo en el tubo de transporte. Revise las instrucciones de su kit.
4. Repita suavemente el movimiento de frotamiento en el lado opuesto de la boca a lo largo de las encías inferiores durante 10 veces más. En algunos Kit se proporconan 2 isopos, si este es el caso: Repita con un segundo hisopo: Si su kit de prueba incluye un segundo hisopo (para la otra mejilla), Repita el mismo proceso usando el hisopo fresco.
5. Mantenga el tubo en posición vertical para evitar que el líquido se derrame. Desenrosque la tapa azul del tubo recolector sin tocar la esponja.
6. Gire la tapa hacia abajo, inserte la esponja en el tubo y cierre la tapa firmemente.
7. Invierta el tubo tapado y agítelo vigorosamente 10 veces.
8. 5. Asegure la muestra: Colocar el hisopo(s) en el tubo de recolección o sobre etiquetado proporcionado. Asegúrese de que esté sellado correctamente.
9. 6. Completa la documentación: Complete los formularios necesarios y asegúrese de que su muestra esté etiquetada con precisión para evitar las confusiones.
10. 7. Envía la muestra al laboratorio: Use los materiales de correo proporcionados para enviar su muestra al laboratorio de pruebas. Siga todas las instrucciones para envío seguro.

Importncia de analisis famacogenetico:

El análisis proporciona información relevante sobre 81 medicamentos ampliamente utilizados en la medicina, basándose en el estudio de 50 variantes genéticas documentadas en la literatura científica, presentes en 8 genes: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, CYP2B6 y ABCB1. En este contexto, el análisis farmacogenético ofrece numerosos beneficios tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud.

1. Para los pacientes, los principales beneficios incluyen:

• Tratamientos Personalizados: Adaptar los tratamientos a las características genéticas individuales mejora la eficacia del medicamento y reduce los efectos secundarios;
• Reducción del Tiempo de Tratamiento: Identificar rápidamente los medicamentos más efectivos disminuye el tiempo necesario para encontrar el tratamiento adecuado, mejorando la calidad de vida del paciente;
• Prevención de Reacciones Adversas: Conocer las variantes genéticas que influyen en el metabolismo de los medicamentos ayuda a evitar reacciones adversas graves.

1. Para los profesionales de la salud, los beneficios incluyen:

• Decisiones Informadas: El análisis farmacogenético proporciona información valiosa que guía las decisiones de tratamiento, resultando en cuidados más seguros y efectivos;
• Eficiencia en el Tratamiento: Con diagnósticos precisos y tratamientos personalizados, los profesionales pueden mejorar la eficiencia de la atención y reducir costos asociados con terapias ineficaces.

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

1. Evite recolectar muestras en un ambiente polvoriento o inmundo.
2. No toque la punta del hisopo con los dedos o ninguna superficie.
3. Si el hisopo se cae o se contamina, deséchelo y use uno nuevo.
4. Siga siempre las instrucciones del fabricante incluidas en su kit de prueba de ADN
5. Almacenamiento: 15°C a 25°C

Prueba Farmacogenética

Definición:

Una prueba farmacogenética, es un análisis genético que evalúa la influencia de las variantes genéticas de un individuo en su respuesta a los medicamentos, es decir la predisposición a la efectividad de los fármacos

La respuesta individual a un fármaco también puede estar relacionada con la variabilidad en la diana del medicamento, por ejemplo una proteína a la que el medicamento se une para producir un efecto específico. Además, las personas pueden presentar efectos adversos (conocidos como reacciones de hipersensibilidad) a ciertos medicamentos debido a la variabilidad en las proteínas implicadas en la respuesta inmune.

A menudo, los términos “farmacogenética” y “farmacogenómica”

La farmacogenética hace referencia a la influencia de la variabilidad genética en la respuesta a los medicamentos. Se utiliza para la identificación de aquellas personas que más se puedan beneficiar de un tratamiento concreto o en los que se puedan evitar efectos secundarios perjudiciales, contribuyendo a la Medicina Personalizada de Precisión desde el punto de vista de la eficacia y la seguridad.

La farmacogenómica estudia las bases moleculares y genéticas de las personas de una forma más integral, lo que permite profundizar en los mecanismos de las enfermedades con el objetivo de mejorar la comprensión sobre la manera en que interactúa un fármaco y el organismo.

Esquema del proceso farmacogenético

1. Estrategia de terapia generalizada. Todos los pacientes con el mismo diagnóstico reciben el mismo tratamiento
2. Estrategia de tratamiento basado en los perfiles únicos genéticos de los pacientes.

Las pruebas farmacogenéticas pueden ser especialmente útiles en áreas médicas como la psiquiatría, la oncología, la cardiología y la neurología, donde la variabilidad en la respuesta a los medicamentos es común y donde la personalización del tratamiento puede marcar una gran diferencia en los resultados para el paciente.

Indicaciones:

El médico puede solicitar este tipo de pruebas para localizar determinadas variantes que se sabe que están involucradas en la respuesta a un fármaco. Los análisis se centran en el diagnostico, las reacciones adversas del medicamento, su dosificación y eficacia. No todos los fármacos disponen de pruebas disponibles.

• Pacientes con condiciones neurológicas o psiquiátricas, como trastornos depresivos, psicóticos, ansiolíticos o hipnóticos, que deseen personalizar su tratamiento según su perfil genético;
• Pacientes en tratamiento farmacológico que no obtienen los resultados esperados, con síntomas persistentes a pesar de la medicación;
• Pacientes en polifarmacia;
• Pacientes con efectos secundarios significativos a los medicamentos.

Caracteristicas importantes:

1. Identifica las variantes genéticas que determinan el metabolismo de los medicamentos actualmente en uso
2. Alerta sobre la efectividad y nivel de exposición de cada medicamento
3. Detalla medicamentos alternativos con mejor respuesta según la información genética del paciente
4. Recomienda ajustes para minimizar los efectos secundarios y aumentar la eficacia en el tratamiento
5. Disminuye el costo y tiempo de tratamientos con bajo nivel de respuesta
6. Personalización del tratamiento: Permitir a los médicos seleccionar medicamentos y dosis que sean más adecuados para un paciente en función de su perfil genético único. Esto ayuda a evitar tratamientos ineficaces y reducir la probabilidad de efectos secundarios adversos.
7. Reducción de efectos secundarios: Identificar posibles riesgos de efectos secundarios graves o reacciones adversas a medicamentos específicos debido a la genética del paciente, lo que permite la selección de alternativas más seguras.
8. Previsión de interacciones medicamentosas: Identificar interacciones potenciales entre medicamentos basadas en las características genéticas del paciente.
9. Mejora de la adherencia: Proporcionar a los pacientes un tratamiento que se adapte mejor a sus necesidades individuales puede aumentar la probabilidad de que sigan el plan de tratamiento.
10. Brindar una información adicional, pero no sustituye la necesidad de monitorización del fármaco.

Tipo de muestra:

La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa del brazo. También puede utilizarse una muestra de saliva o un frotis de la garganta, recogidos por raspado de la cara interna de la mejilla.

• Toma de muestra simple, con un hisopo bucal.
• El tiempo de informe de este test es de 3-8 semanas

FARMACO	USO CLÍNICO	GEN(ES) ESTUDIADOS
Warfarina	Estados de hipercoagulabilidad sanguínea	VKORC1 y CYP2C9
Tiopurinas (azatioprina, Mercaptopurina, tioguanina)	Leucemia infantil, enfermedades autoinmunes	TPMT
Clopidogrel	Enfermedad celíaca	CYP2C9
Iirinotecán	Cáncer	UGT1A1
Abacavir	VIH	HLA-B*5701
Carbamacepina, fenitoína	epilepsia	HLA-B*1502
Algunos antidepresivos y Antiepilépticos	Enfermedades psiquiátricas, epilepsia	CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2, SLC6A4, HTR2A/C
Tamoxifeno	Cáncer	CYP2D6
Antipsicóticos (haloperidol, Mefobarbital, tioridazina)	Enfermedades psiquiátricas	DRD3, CYP2D6, CYP2C19, CYP1A2
Metilfenidato	Trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH)	DRD4
Opioides	Dolor	OPRM1
5-fluorouracilo	Cáncer	DPYD, TYMS
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)	Depresión	5-HT
Estatinas	Hipercolesterolemia	SLCO1B1

Observaciones y recomendaciones de nefermería:

1. El estudio se puede realizar en cualquier momento durante el tratamiento, ya sea antes del tratamiento, durante la fase inicial o en una fase más avanzada. Los resultados de las pruebas se evalúan en función de las características del paciente, como pueden ser la edad, el peso, el estado de salud y otra medicación que pueda estar tomando, para personalizar el tratamiento. En algunas ocasiones, el médico puede utilizar esta información para ajustar la dosis del fármaco o a veces para elegir un fármaco diferente.
2. Actualmente sólo están indicadas si una persona va a tomar o está tomando un medicamento que tiene una prueba farmacogenética disponible.
3. Por lo geneal solo se realiza una vez en la vida. El material genético de una persona no cambia a lo largo de la vida. Sin embargo, existen muchas pruebas farmacogenéticas diferentes, por lo que si se toma otro medicamento puede ser que se realice otro estudio farmacogenético distinto.
4. En función de los resultados obtenidos, la monitorización del fármaco podría ser diferente, especialmente cuando se empieza a tomar la medicación, se cambia la dosis, o cuando se añade o se retira otra medicación.
5. La farmacogenética y la farmacogénomica son disciplinas nuevas y se encuentran en un proceso evolutivo. Conocer el genotipo del paciente será de gran importancia para seleccionar el medicamento adecuado y para ajustar la dosis del mismo. Esto ayudará al clínico a tratar las enfermedades y reducir las reacciones adversas

Trastorno Limite de la Personalidad

 

Características de los Trastornos de la Personalidad
Cluster A: (ATIPICOS) Raros y solitarios, tienden a desarrollar síndrome psicótico
Paranoide	Desconfianza, recelo y suspicacia intensa frente a los demás. Son hostiles irritables y enojones
Esquizoide	Distanciamiento social. falto de interés por los demás. Son personas excéntricas. Introvertidos y poco emocionales
Esquizotípico	Raros, tienen ideas y pensamientos extraños o excéntricos: Mágicos, referenciales y desrealizaciones
Cluster B: (BORDE) Inmaduros y emocionales; tienden a desarrollar síndrome psicopático
Histriónico	Emocionales, se comportan de forma dramática, extrovertida. Seductores, buscan ser el centro de atención
Antisocial	Incapacidad para conformarse con normas sociales, Deshonestos e impulsivos, manipuladores y demandantes
Limite	Impulsivo: Heteroagresividad, muy inestables en el estado de animo, comportamiento, relaciones e imagen personal. Sentimientos de inferioridad Miedo a la soledad y el abandono Destructivo: experimentan una profunda sensación interna de vacío y desesperanza. Suelen tener pensamientos suicidas recurrentes y pueden realizar intentos autolíticos. Este subtipo requiere especial atención debido al alto riesgo asociado.
Narciisista	Sentimientos de grandeza, falta de empatía, se creen muy importantes. Autoestima frágil y vulnerables a criticismo, necesidad de ser admirados
Cluster C: (CAVILAN) Ansiosos y temerosos, tienden a desarrollar síndrome neurótico
Evitativo	Alejamiento interpersonal y social por temor al rechazo Tímidos, NO antisociales, necesitan confirmar aceptación. Sumisión y dependencia por complejos de inferioridad (demandan ser cuidados)
Dependiente	Dejan que otros asuman responsabilidad de asuntos importantes, no tienen confianza personal, pesimistas, dudan de si mismos
Obsesivo compulsivo	Preocupación por el orden, perfeccionismo, inflexibilidad, obstinación, control mental e interpersonal. Son rígidos tercos e indecisos

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Toxicidad por consumo de cocaína

Definición:

La intoxicación por consumo de cocaína se refiere a los efectos psíquicos y orgánicos; subjetivos, deseados y adversos que este estupefaciente produce en el organismo y el comportamiento de los consumidores. Tanto la intoxicación por cocaína autoinducida como la involuntaria tienen implicaciones médicas y legales.

La cocina, se han utilizado como estimulante en Sudamérica durante más de 4000 años. La cocaína se aisló por primera vez de las hojas a mediados del siglo XIX. Se consideraba segura y se utilizaba en gotas para el dolor de muelas, pastillas para las náuseas, tónicos energéticos y, por supuesto, en la bebida original, la Coca-Cola.

El abuso de cocaína es un grave problema de salud pública, con aproximadamente 20 millones de usuarios en todo el mundo, según el último Informe Mundial sobre Drogas de las Naciones Unidas. Está catalogada como sustancia controlada de la Lista II de la DEA debido a su uso médico, pero también presenta un alto potencial de abuso y adicción.

Caracteristica y múltiples mecanismos de toxicidad:

• La cocaína es una droga semisintética, estimulante simpaticomimético, fabricada a partir de las hojas de la planta Erythtoxylon coca junto con varios solventes químicos.
• Actúa bloqueando la recaptación presináptica de noradrenalina, dopamina y serotonina.
• La cocaína se puede fumar, inhalar, inyectar o ingerir.
• La forma ahumada suele ser en forma de base libre o crack.
• La toxicidad varía según la tolerancia, adherencia y la dosis individual puede ser:
• Agudo: bloquea la recaptación de noradrenalina (efectos adrenérgicos); bloquea los canales de sodio/potasio (efectos anestésicos locales); y daña directamente los vasos.
• Crónica: fibrosis cardíaca, miocarditis y necrosis.

Toxicocinética:

La cocaína se puede inhalar, tragar, inyectar o fumar.. La farmacodinamia de la cocaína es compleja, con efectos que ocurren simultáneamente en varios sistemas orgánicos. Sin embargo, el evento inicial para todos estos sistemas es simple: la cocaína se une a proteínas unidas a la membrana, incluyendo transportadores, receptores y canales iónicos dependientes de voltaje. Una vez que ocurre la interacción, se activa (o inhibe) una señal específica, y la combinación de estos efectos produce las manifestaciones clínicas de la intoxicación por cocaína. La interacción cocaína-proteína depende de dos factores principales: la concentración de cocaína (suponiendo que la concentración de proteína es constante) y la afinidad entre la cocaína y la proteína.

La cocaína y sus metabolitos pueden causar vasoconstricción arterial horas después de su consumo. Las arterias coronarias epicárdicas son especialmente vulnerables a estos efectos, lo que lleva a una disminución del suministro de oxígeno al miocardio. La activación plaquetaria y la formación de trombos inducidas por la cocaína son otros efectos nocivos causados por el aumento de la agregación plaquetaria mediado por los receptores adrenérgicos alfa y difosfato de adenosina. El inhibidor del activador del plasminógeno también aumenta tras el consumo de cocaína, lo que favorece la trombosis. Al igual que los anestésicos locales como la lidocaína, la cocaína bloquea los canales de sodio e interfiere con la propagación del potencial de acción.

Signos y síntomas de la intoxicación por cocaína:

los principales signos y síntomas que el médico debe observar cuando sospecha una intoxicación aguda por cocaína

Principales signos y síntomas de la intoxicación por cocaína.
Intoxicación Leve a Moderada	Intoxicación Grave
Agitación	Agitación severa o convulsiones: sospecha de hemorragia o infarto intracerebral.
Alucinaciones	Arritmias
Ansiedad	Coagulopatía
Diaforesis	Colapso cardiovascular
Dolor en el pecho	Insuficiencia renal aguda
Midriasis	Lesión hepática
Náuseas y vómitos	Rabdomiólisis
Palpitación	Función cardíaca reducida
Taquicardia	Taquicardia
Taquipnea	Taquipnea
Hipertensión	Hipertensión
Hipertermia	Hipertermia

Evaluación:

• Diagnóstico generalmente clínico e histórico. Valoración de Toxidromes
• La prueba de toxicología de la orina rara vez es útil. Puede ser potencialmente positivo hasta 72 horas después de la ingestión. A menudo negativo en caso de ingestión aguda.
• ECG: Puede mostrar prolongación del complejo QRS y del intervalo QT.
• Prueba de función hepática
• Considere CT/LP si existe preocupación por HIC
• Considere lactato/ATC si existe preocupación por isquemia intestinal
• Análisis sanguíneo

Exámenes	Valores de Referencia
CBC
Hemoglobina (g/dL)	13,5–17,8
Leucocitos (/µL)	3.600–11.000
Plaquetas (/µL)	150.000–450.000
electrolitos
En (mEq/L)	136–145
K (mEq/L)	3.5–5.1
Ca (mEq/L)	8.8–10.6
Calcio ionizado (mEq/L)	1.16–1.31
Mg (mEq/L)	1.8–2.6
Cl (mEq/L)	96–106
Función renal
Cr (mg/dL)	0,67–1,17
Ur (mg/dL)	17–43
Coagulograma
INR	1.0–1.3
PTT (segundos)	30,5–36,5
Fibrinógeno (mg/dL)	200–400
Gastroenterología
pH	7.350–7.450
PCO2 (mmHg )	32–45
HCO3 - (mEq/L )	20–26
SER	-2–+2
SaO2	95–100%
Otros
Lactato (mmol/L)	0,5–2,2
CPK (µg/L)	<171
Glucosa (mg/dL)	>70
Troponina (ng/mL)	<0,012
Lipasa (U/L)	<67
TODO (U/L)	<50
AST (U/L)	<40

CSC = hemograma completo; Na = sodio; K = potasio; Ca = calcio; Mg = magnesio; Cl = cloro; Cr = creatinina; Ur = urea; ABG = gas en sangre arterial; HCO 3 - = bicarbonato; BE = exceso de base; CPK = creatina fosfoquinasa; ALT = alanina aminotransferasa; AST = aspartato aminotransferasa

Toxidromes
Hallazgo	Colinérgico	Anticolinérgico	Simpaticomimético	Simpaticolítico	Sedante/hipnótico
Ejemplo	Organofosforados	TCA	Cocaína	Clonidina	OH
Temperatura	Países Bajos	Nl / ↑	Nl / ↑	Nl / ↓	Nl / ↓
Respiración	Variable	Nl / ↓	Variable	Nl / ↓	Nl / ↓
Pulso	Variable	↑	↑ (firma)	Nl / ↓	Nl / ↓
Presión Arterial	↑	↑	↑	Nl / ↓	Nl / ↓
Nivel de Conciencia	Nl / Letárgico	Nl, agitado, psicótico, comatoso	Nl, agitado, psicótico	Nl, letárgico o comatoso	Nl, letárgico o comatoso
Pupilas	Variable	Midriático	Midriático	Nl / Miótico
Respuesta Motora	Fasciculaciones, parálisis flácida	Países Bajos	Nl / Agitado	Países Bajos
Piel	Sudoración (sig)	Caliente, seco	Transpiración	Seco
Pulmones	Broncoespasmo/rinorrea	Países Bajos	Países Bajos	Países Bajos
Ruidos intestinales	Hiperactivo (SLUDGE)	↓ / Ausente	Nl / ↓	Nl / ↓

Diagnósticos diferenciales:

Se indican los principales diagnósticos diferenciales que pueden asemejarse a la intoxicación aguda por cocaína:

• Hipertermia maligna
• Síndrome serotoninérgico
• Síndrome neuroléptico maligno
• Síndromes de abstinencia de alcohol y sedantes-hipnóticos
• Intoxicación por cannabinoides sintéticos
• Feocromocitoma
• Intoxicación por drogas de abuso (Simpaticomiméticos): Cocaína, Anfetaminas, Catinonas sintéticas (khat), Ketamina, Éxtasis (MDMA), cannabinoides sintéticos, Sales de baño, Alcohol, Éxtasis, Gamma hidroxibutirato (GHB), Heroína, Abuso de inhalantes (Toxicidad de los hidrocarburos y Difluoroetano (limpiador de polvo electrónico)), Marijuana, Kratom, Fenciclidina (PCP), Psilocibina ("hongos mágicos"), cannabinoides sintéticos, hidrato de cloral, Embalaje de carrocería

Tratamiento:

-Los cuidados generales de apoyo incluyen estabilización, ABC y monitorización.

Evite la succinilcolina si es posible, especialmente en el contexto de rabdomiólisis, debido a la elevación del potasio.

Terapia con emulsión lipídica IV: una consideración para la ansiedad persistente: consulte con el Centro de Control de Envenenamiento

Neurosiquiátrico	Se ha demostrado que las benzodiazepinas reducen la mortalidad que los antipsicóticos: Diazepam IV 5-10 mg cada 5 minutos según sea necesario Lorazepam IV 1-2 mg cada 5 minutos según sea necesario Midazolam IV 1-2 mg cada 5 minutos Midazolam IM 5-10 mg cada 10-20 minutos Ketamina, barbitúricos o propofol de segunda línea El haloperidol aumenta el riesgo de convulsiones, por lo que requiere una evaluación riesgo/beneficio.
Hipertensión	Comenzar con benzodiazepinas, pero también se pueden utilizar fentolamina, nitroglicerina y betabloqueantes a pesar del riesgo de hipotensión refleja y taquicardia. Fentolamina IV 1 mg cada 3 minutos con monitoreo continuo de la presión arterial y si dos dosis no reducen la PAM en al menos un tercio, entonces aumente la dosis en 1 mg hasta 5 mg/dosis hasta alcanzar este objetivo Labetalol 0,25 mg/kg (20 mg) y luego 40-80 mg IV cada 10 minutos o infusión de 1-2 mg/hora; Dosis total 300 mg
Hipertermia (objetivo 38,8 °C)	Si la temperatura es > 38,5 °C; hidratar y sedar con benzodiazepinas. Si la temperatura es > 39,5 °C; enfriamiento rápido, generalmente con inmersión en bolsas de hielo, nebulización y ventiladores. Tenga en cuenta que los antipiréticos generalmente son ineficaces.
Convulsiones	Benzodiazepinas, aunque la dosis requerida puede ser mayor En caso de estado epiléptico, seguir los protocolos estándar. NaCl al 0,9 % IV para la depleción de volumen y la hipotensión
rabdomiólisis	Cristaloides intravenosos agresivos (>2 L) hasta estado euvolémico con infusión continua de 200 mL/h a 500 mL/h hasta una producción de orina adecuada No se admite el bicarbonato intravenoso ni el manitol Los casos graves de rabdomiólisis pueden requerir diálisis.
Taquiarritmias	Evite los fármacos beta antagonistas debido al potencial efecto alfa sin oposición que resulta en un aumento de la vasoconstricción/hipertensión (esto no es apoyado por la literatura, pero esto probablemente se extrapola del tratamiento del feocromocitoma y en teoría tiene sentido) Los antiarrítmicos de clase Ia y Ic están contraindicados (la lidocaína es 1b). -La amiodarona se utiliza a menudo, pero no está bien investigada. No se recomienda la administración de adenosina/cardioversión porque la disritmia puede reaparecer. Fibrilación auricular = diltiazem Disritmias complejas anchas (TV) = (la cocaína bloquea los canales de sodio del miocardio) bicarbonato de sodio: 50-100 mmol IV cada 3-5 min, la lidocaína es de segunda línea: bolo de 1,5 mg e infusión de 2 mg/min.
Síndrome coronario agudo	Evite los betabloqueantes, incluso el labetalol, durante las primeras 24 horas si es posible. Utilizar anticoagulantes pero análisis riesgo-beneficio con riesgo de disección, sangrado Terapia fibrinolítica para STEMI pero mayor riesgo de complicaciones (enfoque de decisión compartida con el paciente) Se prefiere la PCI para la reperfusión en STEMI
Disección aórtica	Reparación quirúrgica y control de la presión arterial. Labetalol - como se indica arriba en la sección de hipertensión
Accidentes cerebrovasculares isquémicos/hemorrágicos	Control de la presión arterial con nicardipina o labetalol para accidentes cerebrovasculares hemorrágicos Atención estándar aplicable a los accidentes cerebrovasculares isquémicos asociados a la cocaína
Embalaje del cuerpo	Ocultar intencionalmente paquetes de cocaína en el tracto gastrointestinal para su transporte o tráfico Limite la necrosis intestinal y las secuelas potencialmente mortales causadas por fugas de paquetes. Continuación de la irrigación intestinal completa 1-4 L/h hasta que el paciente elimine líquido claro del intestino. 20 mL/kg/h en pediatría Cirugía si hay obstrucción
Relleno del cuerpo	Ingerir cocaína inmediatamente, generalmente mientras es atrapado por la policía Asegúrese de que todos los paquetes pasen a través de la irrigación intestinal completa (PEG). Generalmente se desaconseja la recuperación endoscópica debido al riesgo de ruptura. Irrigación intestinal continua Radiografías o tomografías computarizadas para evaluar el número de paquetes No hay indicación de intervención quirúrgica para retirar paquetes de droga a menos que se trate de pacientes sintomáticos que muestren signos de obstrucción/perforación gastrointestinal o sospecha de rotura de paquete con toxicidad significativa persistente por cocaína.
Vasoespasmo	Otras manifestaciones de vasoespasmo en órganos terminales pueden persistir a pesar de las intervenciones. Se puede administrar fentolamina hasta que los síntomas desaparezcan o se desarrolle hipotensión.

Complicaciones:

1. Agudas:

• Dolor torácico asociado a la cocaína
• Cualidades simpaticomiméticas
  • Taquiarritmia – tacómetro sinusal; fibrilación auricular; Torsade de Pointes, taquicardia ventricular
  • Hipertensión grave
  • Síndrome coronario agudo
  • Fiebre, Hipertermia
  • Diaforesis
• Neuropsiquiátrico: agitación, paranoia, manía y delirio severo, Convulsión
• Disminución de nivel de conciencia = hemorragia/isquemia intracerebral o co-ingesta de fármacos sedantes.
• Complicaciones pulmonares:
  • Pulmón agrietado  = fiebre, hemoptisis, hipoxia, SDRA, insuficiencia respiratoria.
  • Hemorragia alveolar difusa 
  • SDRA
  • neumonía eosinofílica aguda
  • Neumotórax
  • Neumomediastino
  • Embolias pulmonares
  • Epiglotitis térmica - cocaína caliente
• Otras complicaciones
  • Rabdomiólisis
  • Glaucoma de ángulo cerrado
  • Isquemia de extremidades, Celulitis y Tromboflebitis
  • Insuficiencia renal aguda
  • Riesgo a VIH
  • Hepatitis
  • Aneurismas

2. Crónicos:

• Aterosclerosis
• Miocardiopatía
• Daño en el tabique nasal
• Hasta el 70% de la cocaína estadounidense está contaminada con levamisol , lo que puede provocar neutropenia y vasculitis.

Criterios de ingreso hospitalario:

Las siguientes son consideraciones a admitir si no se resuelven:

• Hipertermia.
• Rabdomiólisis.
• Otros signos de daño en los órganos terminales.
• ECG diagnósticos o evolutivos que sugieran isquemia o infarto.
• Arritmias distintas de la taquicardia sinusal.
• Biomarcadores cardíacos positivos y síntomas continuos.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Paso/seguimiento de pacientes que presentan body packing.
• Mantener el umbral bajo para los pacientes pediátricos incluso si los síntomas de toxicidad simpática son leves.

Criterios para un alta segura a domicilio:

1. Consideraciones para una descarga segura

• Pacientes con presentación simpaticomimética relativamente leve que se resuelve espontáneamente.
• Pacientes que no muestran signos de daño en los órganos diana.
• Pacientes sin antecedentes ni elementos de presentación preocupantes.
• Pacientes con buena respuesta a la terapia de sedación.
• Alta después de que los signos vitales y el estado mental permanezcan normales después de 4-6 horas.

1. Las personas que llevan un cadáver deben haber expulsado todos los paquetes y permanecer asintomáticas con signos vitales normales durante 6 a 12 horas.
2. Para pacientes con dolor en el pecho

• Algunos centros recomiendan hasta 12 horas de monitoreo, pero cada vez son más los que optan por duraciones más cortas.
• Se puede considerar la aplicación de un protocolo abreviado de enzimas cardíacas (a las 0, 2, 4 y 8 horas) con monitorización cardíaca continua.
• Los pacientes que no presentan dolor ni anormalidades en el ECG pueden recibir el alta si un solo marcador cardíaco después de 8 horas del inicio del dolor en el pecho es normal.

1. Para todos los pacientes, proporcionar una referencia para desintoxicación.

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

1. La presentación de la intoxicación aguda por cocaína puede ser similar a la de múltiples diagnósticos, lo que requiere una buena anamnesis, exploración física y análisis de laboratorio para su identificación, lo que debe ir seguido de un tratamiento temprano. Si bien su presentación puede variar significativamente, todos los casos requieren una evaluación médica, ya que las complicaciones y la muerte no son infrecuentes.
2. La intoxicación intensa por anfetaminas puede presentarse con confusión mental, habla errática, cefalea, agitación psicomotora e ira extrema, con amenazas o manifestaciones de comportamiento agresivo, síntomas muy similares a los de la intoxicación por cocaína. Sin embargo, la psicosis y las alucinaciones suelen durar más de 48 horas. En este caso, el paciente no reportó consumo de esta sustancia.
3. La intoxicación por cannabinoides puede presentar efectos cardiovasculares y neurológicos, como taquicardia, infarto de miocardio, convulsiones, vómitos, hipertensión arterial, aumento del apetito e inyección conjuntival . Estos últimos síntomas no se presentaron en el paciente, y tampoco se reportó su consumo.
4. La abstinencia alcohólica se divide en fases. En la fase leve, se presentan temblores, taquicardia, hipertensión arterial y agitación en un plazo de 48 horas. La fase de alucinación alcohólica se caracteriza por los síntomas mencionados, junto con alucinaciones sin delirio. Finalmente, el delirium tremens se caracteriza por alucinaciones intensas y disfunción autonómica, seguidas de delirio y convulsiones . El síndrome de abstinencia no cursa con rabdomiólisis ni insuficiencia renal, y suele provocar la muerte por convulsiones o paro cardíaco. Según informó el acompañante del paciente, este había ingerido alcohol ese mismo día, bebiendo 800 ml (aproximadamente 27 onzas) de destilado.
5. El síndrome neuroléptico maligno se presenta clínicamente con confusión mental, agitación, coma, rigidez muscular, fiebre alta (a menudo superior a 40 °C o 104 °F), taquicardia, taquipnea e hipertensión arterial. Además, puede provocar daño renal agudo debido a la mioglobina. No obstante, se relaciona con el uso de antipsicóticos. El caso presentó muchas similitudes con el síndrome neuroléptico maligno; sin embargo, no se reportó el uso de antipsicóticos por parte del paciente en ningún momento, y no presentó rigidez muscular, un signo clásico de la afección.
6. El síndrome serotoninérgico se produce debido a una mayor estimulación de los receptores de serotonina en el cerebro, generalmente causada por la interacción farmacológica. La presentación clínica del síndrome es grave, con síntomas como ansiedad, agitación, inquietud, sobresaltos, delirio con confusión, temblores o espasmos musculares, hiperreflexia, taquicardia, hipertensión, fiebre alta, sudoración, escalofríos, vómitos y diarrea. Aunque la afección es muy similar a la de este paciente, no presentó hiperreflexia ni estuvo en contacto con fármacos que pudieran haber causado la afección.
7. Actualmente, la intoxicación aguda por cocaína se divide en tres etapas, comenzando con síntomas más leves y clásicos de activación simpática y finalmente presentándose con coma, disfunción miocárdica, insuficiencia respiratoria y muerte.
8. Los principales protocolos en la evaluación de un paciente con sospecha de intoxicación incluyen el manejo ABCDE y la estabilización del paciente. Las pruebas recomendadas incluyen función renal y hepática, hemograma completo, creatinquinasa, troponina, electrocardiograma (ECG) y orina parcial con pruebas toxicológicas. Dependiendo de la condición de cada paciente, se pueden incluir más pruebas, como una radiografía de tórax en casos de sospecha de inhalación o una tomografía computarizada de la cabeza en casos de sospecha de accidente cerebrovascular. Como el diagnóstico solo se realiza de manera concluyente con pruebas toxicológicas, que no están ampliamente disponibles en los hospitales públicos brasileños, es extremadamente importante que el equipo médico contacte a familiares o conocidos para comprender el contexto de cada paciente.
9. El feocromocitoma es un tumor relacionado con la sobreproducción de catecolaminas, hormonas que pueden causar aumentos significativos de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Los episodios de presión pico ocurren de forma intermitente y se relacionan con la hiperglucemia. Esta afección no se relaciona con rabdomiólisis, confusión mental ni insuficiencia renal, como se describe en el caso  .
10. 
    
11. La hipertermia maligna se caracteriza por una elevación significativa de la temperatura corporal, con riesgo de muerte, y puede estar asociada con taquipnea, taquicardia, náuseas, vómitos y principalmente rigidez muscular . La hipertermia maligna suele asociarse con la administración de medicamentos anestésicos, como relajantes musculares, pero se asocia más con succinilcolina que con atracurio . Cabe mencionar que el paciente no demostró rigidez muscular ni mejoró tras el inicio del dantroleno y la suspensión del relajante muscular. En los casos en que se identifica y trata rápidamente la hipertermia maligna, menos del 5 % de los pacientes finalmente fallecen. Todos estos factores no respaldan el diagnóstico mencionado anteriormente.
12. Poblaciones de riesgo observar: Dolor torácico asociado a la cocaína, Toxicidad por levamisol (erupción cutánea, neutropenia, vasculitis). Hasta el 70% de la cocaína en EE.UU. está contaminada
13. Toxicidad pulmonar aguda por crack (pulmón del crack)
14. Burrier o mulas (Body packing):
15. - Múltiples paquetes de cocaína insertados en bolsas de látex, ingeridos para cruzar fronteras
16. - Cada paquete contiene una dosis potencialmente tóxica de cocaína (probable muerte si la bolsa revienta)
17. - Considere la irrigación intestinal completa, mediante sonda nasogástrica a 2 L por hora.
18. - Endoscopia contraindicada (alto % de fuga/rotura de paquetes)
19. - La extirpación quirúrgica está indicada ante cualquier evidencia de toxicidad por cocaína.
20. - No descargue hasta que se hayan eliminado todos los paquetes o haya 3 deposiciones sin paquetes.
21. - No utilice laxantes a base de aceite, reducen la resistencia a la tracción de los paquetes.
22. Relleno corporal (Body stuffing)
23. - Ingestión de drogas ilícitas mientras es perseguido por la policía; generalmente en pequeñas cantidades
24. - Considere carbón activado , 1 g/kg (hasta 50 g) VO cada 4 horas para varias dosis
25. - Considere la irrigación intestinal completa si desarrolla toxicidad.
26. - Considere el alta si no desarrolla toxicidad después de 4 horas de observación.
27. La hipertermia (empeoramiento) presagia un paro inminente: enfriamiento externo agresivo, sedación y, si es necesario, intubación, para facilitar medidas de enfriamiento más invasivas.
28. Delirio se evidencia como: “Delirio hiperactivo con agitación severa”.
29. Toxicidad por levamisol (erupción cutánea, neutropenia, vasculitis) Hasta el 70% de la cocaína en EE.UU. está contaminada
30. Los pacientes que no presenten complicaciones podrán ser dados de alta a su domicilio.
31. Los pacientes que presenten disfunción de órganos terminales (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva) deben ser ingresados.

https://wikem.org/wiki/Cocaine_toxicity

Sífilis

Definición:

La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por la bacteria espiroqueta gramnegativa Treponema pallidum subespecie pallidum.

Esta infección de transmisión sexual (ITS) se puede contagiar por contacto directo durante las relaciones sexuales vaginales, anales u orales. La enfermedad es altamente contagiosa y se puede transmitir a través de las úlceras sifilíticas (chancros) durante el contacto sexual directo. La sífilis congénita se puede transmitir de una madre infectada a su feto durante el embarazo. Tras la infección inicial, la bacteria de la sífilis puede permanecer latente en el cuerpo durante décadas antes de reactivarse.

Si una mujer embarazada se infecta y no recibe tratamiento, puede transmitir la infección durante el embarazo o el parto, lo que provoca sífilis congénita. Los recién nacidos con sífilis congénita pueden sufrir ceguera, daños graves en los órganos e incluso la muerte.

Debido a sus numerosas y variadas manifestaciones clínicas, se la ha denominado la "gran imitadora". El origen de la sífilis ha sido controvertido y objeto de mucho debate, y se han propuesto numerosas teorías.

Transmisión:

• Transmisión sexual: se transmite al tener relaciones sexuales sin usar condón, a través del contacto con semen, líquido preeyaculatorio, fluidos vaginales o sangre.
• Vía perinatal: se transmite a través de los fluidos presentes en el proceso de gestación o durante el parto.

Factores de riesgo:

• Tener relaciones sexuales sin protección, especialmente con parejas de alto riesgo.
• Múltiples parejas sexuales.
• Hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
• Infección por VIH.

 

 

Síntomas y características clínicas:

La sífilis se divide en congénita y adquirida. La sífilis adquirida se subdivide en temprana (dentro de los dos años posteriores a la infección). Puede ser asintomática (latente) o sintomática, y esta última puede ser primaria, secundaria o terciaria (cardiovascular, neurológica o gomosa).

Sífilis primaria:

Tras la inoculación, aparece una pápula (una lesión ligeramente elevada sin líquido) que luego se ulcera y se convierte en un chancro. Un chancro es una úlcera indolora que suele aparecer entre 9 y 90 días después de la infección en la zona genital, como el pene, el escroto, el ano, el recto, los labios o el cuello uterino. Además de ser indoloros, suelen ser solitarios, firmes y no producen picazón. Sin embargo, los chancros pueden ser atípicos, ya que pueden aparecer en otras localizaciones, por ejemplo, en la boca, ser múltiples y dolorosos. Clásicamente, los chancros cicatrizan en 3 a 10 semanas, con o sin síntomas, pero pueden persistir durante la sífilis secundaria. Las localizaciones más frecuentes son las siguientes:

• Hombres: ano, recto y pene.
• Mujeres: vulva, cuello uterino y perineo (suelo pélvico).
• Ambos sexos: boca y labios.

Sífilis latente:

La sífilis latente se diagnostica en un paciente que no presenta signos ni síntomas clínicos, pero que tiene evidencia serológica de infección.

La infección por T. pallidum adquirida en los últimos 12 meses se clasifica como sífilis latente temprana, y la infección adquirida después de este tiempo se clasifica como sífilis latente tardía.

Sífilis secundaria:

La sífilis secundaria suele desarrollarse 3 meses después de la infección. Los signos y síntomas incluyen:

• Erupción cutánea que comienza en el tronco, pero termina cubriendo todo el cuerpo: manos y plantas de los pies (generalmente no pica ni duele).
• Fiebre
• Malestar
• Artralgia
• pérdida de peso
• Pérdida de cabello.
• Dolor de cabeza.
• Ganglios linfáticos inflamados.
• Dolor muscular.
• Condilomas lata: placas elevadas, parecidas a verrugas, en zonas húmedas de la piel, por ejemplo, la cara interna de los muslos, la región anogenital y las axilas.
• linfadenopatía indolora
• Lesiones mucosas de color gris plateado: oral, faríngea, genital
• Existen muchas otras manifestaciones de la sífilis secundaria, como la afectación de los riñones, el hígado y el cerebro. Tras la sífilis secundaria, la enfermedad entra en una fase latente asintomática.

Sífilis terciaria:

La enfermedad terciaria puede desarrollarse muchos años después de la infección inicial. Esta afección se presenta entre 3 y 15 años después de la infección inicial y se clasifica en varios grupos patológicos según su presentación:

1. Gomoso: Recibe su nombre de la manifestación de gomas granulomatosas, lesiones nodulares inflamatorias. Los granulomas pueden formarse en huesos, piel, mucosas de las vías respiratorias superiores, boca y vísceras o tejido conectivo, por ejemplo, pulmones, hígado o testículos. Los pacientes en esta etapa no son contagiosos. Los signos y síntomas varían según el tejido afectado. Crónico. Pueden afectar la piel, los huesos y los órganos internos.
2. Cardiovascular: aparece entre 10 y 30 años después de la infección inicial. Puede provocar aortitis sifilítica, que favorece la formación de aneurismas. Insuficiencia aórtica por valvulitis aórtica (soplo diastólico), así como dilatación de la raíz aórtica. Angina por estenosis de los ostia coronarios. Dilatación y calcificación de la aorta ascendente.
3. Neurosífilis : afecta al sistema nervioso central. Puede ser asintomática, meningovascular o parenquimatosa.
   • Tabes dorsalis (caracterizada por falta de coordinación al realizar movimientos: ataxia, entumecimiento de las piernas, ausencia de reflejos tendinosos profundos, dolores fulgurantes, pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, lesiones cutáneas y articulares).
   • Demencia: deterioro cognitivo, trastornos del estado de ánimo, psicosis.
   • Complicaciones meningovasculares: parálisis de los nervios craneales, accidente cerebrovascular, gomas cerebrales.
   • Pupila de Argyll Robertson: la pupila está contraída y no reacciona a la luz, pero sí reacciona a la acomodación.

Sífilis congénita:

En definitiva, es importante señalar que la sífilis puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo o el parto. Se estima que dos tercios de los niños con sífilis nacen asintomáticos, pero los síntomas suelen aparecer en los primeros años de vida. Hasta el 40 % de los recién nacidos con esta ITS pueden nacer muertos o fallecer a causa de la infección. Algunos de los síntomas de la sífilis congénita son:

• Sordera.
• Deformidades dentales.
• Hepatoesplenomegalia (agrandamiento del hígado y del bazo).
• Erupciones.
• Irritación y agrietamiento de la piel alrededor de la boca, los genitales y el ano.
• Fiebre.
• Neurosífilis.
• Inflamación del tejido pulmonar.

Clasificación de la sífilis

Estadio	Descripción	Signos y síntomas
Adquirido
Primario	Contagioso	Chancro (úlcera cutánea pequeña, generalmente indolora), linfadenopatía regional
Secundario	Contagiosa. Aparece varias semanas o meses después de la fase primaria.	Erupciones cutáneas (que pueden confundirse con las de otras enfermedades), úlceras en las mucosas, caída del cabello, fiebre y numerosos otros síntomas.
Latente	Asintomático; generalmente no contagioso. Puede persistir indefinidamente o estar asociado con una etapa tardía.	Sífilis latente temprana (infección de menos de 1 año de duración), a veces con recurrencia de lesiones infecciosas; sífilis latente tardía (infección de 1 año o más de duración), raramente con recurrencias; pruebas serológicas positivas.
Tardío o terciario	Sintomático; no contagioso	En la práctica clínica, se clasifica como sífilis terciaria benigna, sífilis cardiovascular o neurosífilis (por ejemplo, neurosífilis meningovascular o parenquimatosa asintomática, tabes dorsal).
Congénito*†
Temprano	Sintomático: Se presenta hasta los 2 años de edad.	Enfermedad manifiesta (p. ej., hepatoesplenomegalia, ictericia, rinitis, erupción cutánea, linfadenopatía, anomalías esqueléticas)
Tarde	Sintomático: Se manifiesta más tarde	Malformaciones dentales, oculares o óseas de Hutchinson
La sífilis congénita puede causar aborto espontáneo, muerte fetal o muerte neonatal. Aproximadamente el 40% de los recién nacidos de mujeres con sífilis no tratada mueren en el útero o durante el período neonatal debido a la infección. † También puede permanecer latente (asintomático).

Diagnosis:

Indirect diagnosis

• The usual method of diagnosis. The correct interpretation of syphilis serology depends on the presence or absence of clinical disease, a history of syphilis (treated or untreated), and the patient's immune response.
• The diagnosis is made using the same criteria for an HIV-negative or positive patient, although the latter may present abnormal serological reactions (false negatives, slow seroconversions, or extremely high titers).

Treponemal tests:

• The main treponemal tests are TPHA, FTA-ABS, enzyme immunoassay (EIA), immunoblot, and Western blot. These are qualitative techniques, more specific and provide earlier detection than non-treponemal tests. They detect antibodies directed against T. pallidum antigens. They are used for screening and are not suitable for monitoring treatment, as they remain positive in 85% of patients who are treated correctly. They are invariably positive in secondary syphilis and early latent syphilis.

Non-treponemal tests:

• Reaginic tests (VDRL and RPR): These semi-quantitatively determine the presence of antibodies against non-specific Treponema antigens. They are highly sensitive but not very specific (false positives around 0.2-0.8%). They exhibit cross-reactivity with Borrelia, Chlamydia, HIV, the elderly, pregnant women, autoimmune diseases, and leprosy. They can be falsely negative in secondary and early latent syphilis due to the prozone effect (difficulty visualizing agglutination due to a large number of antibodies).
• Seroconversion occurs at 4-6 weeks (may be negative in the presence of chancre).
• If treatment is effective during early syphilis, titers decrease and may disappear within one year or become very low. In patients treated in the late stage, or with multiple reinfections, the decline in titers is more gradual. Low titers may persist in 50% of these patients after two years, without indicating treatment failure.

In both cases, if a preliminary positive result is obtained, a second confirmatory study will be performed.

Lumbar puncture: CSF antibody testing in neurosyphilis

Treatment / Management:

Penicillin is the treatment of choice. Patients allergic to penicillin must be desensitized. Because Treponema pallidum subsp. pallidum replicates slowly, prolonged courses of antibiotics are required for late-stage disease.

Pharmacological Treatment

Etapas de la sífilis	Primeras elecciones	Segunda elección
Profilaxis Período de incubación Sífilis primaria Sífilis secundaria Sífilis latente temprana (< 1 año)	Una dosis de penicilina benzatínica de 2,4 millones de unidades por vía intramuscular (la mitad en cada nalga), o 600.000 unidades intramusculares/día durante 10 días.	Doxiciclina* 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días o Tetraciclina* 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días o Azitromicina* 1 gramo por vía oral durante 14 días o Eritromicina* 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días o Ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular diariamente durante 10 días.
Sífilis latente tardía; Sífilis indeterminada	Penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades por vía intramuscular/semana durante 3 semanas o Penicilina procaína 600.000 unidades intramusculares/día durante 17 días.	Doxiciclina* 200 mg por vía oral dos veces al día durante 28 días o Tetraciclina* 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 28 días o Amoxicilina 2 g tres veces al día más Probenecid 500 mg cuatro veces al día durante 28 días
Neurosífilis	Penicilina procaína 2,4 millones de unidades/día más probenecid 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 14-17 días o Bencilpenicilina (penicilina G acuosa) 18-24 millones de unidades/día, divididas en 3-4 millones de unidades por vía intravenosa cada 4 horas o con goteo intravenoso continuo durante 14-17 días.	Doxiciclina* 200 mg por vía oral dos veces al día durante 28 días o Ceftriaxona 2 gramos por vía intramuscular (disueltos en lidocaína) o intravenosa (con agua como diluyente, NO lidocaína) administrados cada 10-14 días.

Management also includes:

• Advise patients to avoid any type of sexual contact or exposing other people to active lesions until the disease has been successfully treated.
• Detection of other STIs
• Patient education
• Contact location
• Follow-up serology to determine the response to treatment
• The Jarisch-Herxheimer reaction is an inflammatory response secondary to the death of treponemes, causing flu-like symptoms within 24 hours of treatment. Only supportive measures are required, unless the patient has neurosyphilis or cardiovascular disease, in which case oral corticosteroids should be administered before antibiotics to reduce the risk of an acute localized inflammatory reaction.

How to prevent syphilis?

There is no vaccine to prevent syphilis; however, there are several ways to avoid getting syphilis:

• Practice safe sex.
• The use of condoms, male or female, during sexual contact has been shown to be effective in reducing the risk of all sexually transmitted infections, including syphilis.
• Limit the number of sexual partners
• If you notice signs of infection, abstain from sexual intercourse.
• Avoid consuming alcohol and other drugs that may lead to dangerous sexual practices.
• Si cree que puede estar infectado, evite el contacto sexual y acuda a su clínica de ETS local, a un hospital o consulte a su médico;
• Notifica inmediatamente a todos tus contactos sexuales para que puedan hacerse las pruebas y recibir tratamiento;
• Todas las mujeres embarazadas deberían someterse al menos a un análisis de sangre prenatal para determinar la presencia de sífilis.

Complicaciones:

Si no se trata, la sífilis puede tener complicaciones muy graves.

• La fase terciaria de la enfermedad puede causar daños en las articulaciones, el cerebro, el corazón, el hígado, los ojos, los nervios y los huesos. Pueden formarse gomas en estos órganos.
• La sífilis puede aumentar el riesgo de infección por VIH.
• También puede afectar al embarazo.
• La sífilis puede causar pérdida de la visión, la audición y sensaciones de dolor y temperatura.
• Puede causar disfunción sexual en los hombres.
• Los problemas neurológicos incluyen:
  • La sífilis puede causar diversos problemas en el sistema nervioso, entre ellos:
  • pérdida auditiva
  • Pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura.
  • Dolor de cabeza
  • Meningitis
  • Problemas visuales como la ceguera.
  • Problemas cardiovasculares (hinchazón y dilatación de la aorta —la principal arteria del cuerpo— y otros vasos sanguíneos. También puede dañar las válvulas cardíacas).
  • Demencia
  • Incontinencia de vejiga
  • Disfunción sexual en hombres.
  • La sífilis congénita suele aumentar el riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal y muerte neonatal en un corto período de tiempo después del nacimiento.

Cuidados de enfermería:

• Educar al paciente sobre prácticas sexuales seguras.
• Promover el uso de condones
• Fomenta la interacción con tu pareja
• Administrar penicilina benzatínica
• Educar al paciente sobre cómo evitar tener relaciones sexuales con una pareja infectada.
• Escuche el corazón para detectar el soplo de insuficiencia aórtica.
• Consulte el informe de la radiografía de tórax (la sífilis puede causar aneurismas aórticos).
• Evaluar el estado neurológico y mental (descartar sífilis terciaria).
• Evaluar los genitales para asegurar que se haya producido la cicatrización.

Puntos claves:

• En Estados Unidos, los casos notificados de sífilis, incluida la sífilis congénita, han aumentado significativamente en general durante la última década.
• La sífilis es una infección sistémica causada por Treponema pallidum y, en ausencia de tratamiento, puede progresar por etapas. La neurosífilis, la sífilis ocular y la otosífilis pueden presentarse en cualquier etapa de la infección.
• La sífilis no tratada durante el embarazo puede tener consecuencias devastadoras, incluyendo muerte fetal, muerte neonatal y sífilis congénita.
• El diagnóstico de sífilis en el laboratorio es complejo y requiere el uso de una combinación de criterios clínicos y pruebas de laboratorio (tanto treponémicas como no treponémicas) para diferenciar entre infección activa, infección previa y ausencia de infección.
• El diagnóstico serológico de la sífilis emplea dos algoritmos principales: (1) el método de detección tradicional que utiliza un ensayo no treponémico (RPR o VDRL) como prueba inicial, o (2) un método de detección de secuencia inversa que utiliza una prueba de anticuerpos treponémicos (EIA o CIA) como prueba inicial.
• Se recomienda realizar pruebas de detección de sífilis a todas las mujeres embarazadas, a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, a las personas con VIH y a otros grupos con mayor riesgo de contraer sífilis.
• La penicilina G, administrada por vía parenteral, es el fármaco de elección para el tratamiento de todas las etapas de la sífilis y es eficaz para resolver los síntomas clínicos asociados con la sífilis primaria y secundaria, además de prevenir las secuelas tardías. La dosis de penicilina depende de la etapa de la enfermedad; la sífilis neurológica, ocular y la otosífilis requieren un tratamiento más intensivo.
• En el caso de una persona diagnosticada con sífilis primaria, secundaria o latente temprana, todas sus parejas sexuales durante los 90 días anteriores deben someterse a evaluación y tratamiento de la sífilis; si no hubo contactos sexuales en los 90 días anteriores al diagnóstico, entonces la pareja sexual más reciente debe someterse a evaluación y tratamiento presuntivo.
• Todas las personas tratadas por sífilis deben someterse a un seguimiento con pruebas no treponémicas (RPR o VDRL) para evaluar la respuesta al tratamiento.
• El uso de doxiciclina como profilaxis posexposición (PEP) en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) es una nueva herramienta de prevención que reduce el riesgo de sífilis en aproximadamente un 70%.
• La incidencia de sífilis ha aumentado considerablemente en todo el mundo, afectando principalmente a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y a personas infectadas con el VIH.
• Mantener un alto índice de sospecha de sífilis en cualquier paciente sexualmente activo con lesiones o erupciones genitales.
• La sífilis primaria se presenta clásicamente como una úlcera genital única, indolora e indurada (chancro), pero esta presentación solo tiene una sensibilidad del 31%; las lesiones pueden ser dolorosas, múltiples y extragenitales.
• El diagnóstico suele basarse en la serología, mediante una combinación de pruebas treponémicas y no treponémicas. La sífilis sigue siendo sensible a la penicilina G benzatínica.
• La estadificación de la sífilis es importante porque constituye la base del manejo (tratamiento, respuesta esperada al tratamiento, períodos de seguimiento y seguimiento de la pareja).
• Los pacientes con sífilis deben someterse a pruebas de detección de VIH, gonorrea y clamidia.
• La penicilina es el fármaco de elección para tratar la sífilis.
• La doxiciclina es la mejor alternativa para el tratamiento de la sífilis latente temprana y tardía. La sífilis asociada a la infección por VIH no requiere terapia antimicrobiana intensiva.
• En el tratamiento de la sífilis tardía mediante inyecciones semanales, el hecho de omitir una dosis de penicilina durante un período de 10 a 14 días no requiere reiniciar todo el ciclo de inyecciones.
• La excepción a esto se da en el caso de las mujeres embarazadas, en quienes no hay margen de error si se omite una dosis de penicilina.
• Existen indicios de que un intervalo de 7 a 9 días entre dosis puede producir mejores resultados.
• Se recomienda encarecidamente realizar pruebas de LCR para detectar neurosífilis en pacientes con sífilis terciaria o con signos o síntomas neurológicos compatibles con neurosífilis y en pacientes sin síntomas cuyos títulos serológicos no disminuyen adecuadamente después de ser tratados con la terapia recomendada.
• Las tasas de reinfección entre los HSH son altas, por lo que se recomienda realizar pruebas serológicas frecuentes en este grupo.
• Los CDC recomiendan el uso del algoritmo de detección basado en la prueba RPR. Cuando el riesgo epidemiológico o la probabilidad clínica de sífilis es baja, el valor predictivo positivo de una prueba de quimioluminiscencia treponémica reactiva aislada no confirmada o de un inmunoensayo enzimático es bajo..

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