Definición:

La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por la bacteria espiroqueta gramnegativa Treponema pallidum subespecie pallidum.

Esta infección de transmisión sexual (ITS) se puede contagiar por contacto directo durante las relaciones sexuales vaginales, anales u orales. La enfermedad es altamente contagiosa y se puede transmitir a través de las úlceras sifilíticas (chancros) durante el contacto sexual directo. La sífilis congénita se puede transmitir de una madre infectada a su feto durante el embarazo. Tras la infección inicial, la bacteria de la sífilis puede permanecer latente en el cuerpo durante décadas antes de reactivarse.

Si una mujer embarazada se infecta y no recibe tratamiento, puede transmitir la infección durante el embarazo o el parto, lo que provoca sífilis congénita. Los recién nacidos con sífilis congénita pueden sufrir ceguera, daños graves en los órganos e incluso la muerte.

Debido a sus numerosas y variadas manifestaciones clínicas, se la ha denominado la "gran imitadora". El origen de la sífilis ha sido controvertido y objeto de mucho debate, y se han propuesto numerosas teorías.

Transmisión:

Transmisión sexual: se transmite al tener relaciones sexuales sin usar condón, a través del contacto con semen, líquido preeyaculatorio, fluidos vaginales o sangre.
Vía perinatal: se transmite a través de los fluidos presentes en el proceso de gestación o durante el parto.

Factores de riesgo:

Tener relaciones sexuales sin protección, especialmente con parejas de alto riesgo.
Múltiples parejas sexuales.
Hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
Infección por VIH.

Síntomas y características clínicas:

La sífilis se divide en congénita y adquirida. La sífilis adquirida se subdivide en temprana (dentro de los dos años posteriores a la infección). Puede ser asintomática (latente) o sintomática, y esta última puede ser primaria, secundaria o terciaria (cardiovascular, neurológica o gomosa).

Sífilis primaria:

Tras la inoculación, aparece una pápula (una lesión ligeramente elevada sin líquido) que luego se ulcera y se convierte en un chancro. Un chancro es una úlcera indolora que suele aparecer entre 9 y 90 días después de la infección en la zona genital, como el pene, el escroto, el ano, el recto, los labios o el cuello uterino. Además de ser indoloros, suelen ser solitarios, firmes y no producen picazón. Sin embargo, los chancros pueden ser atípicos, ya que pueden aparecer en otras localizaciones, por ejemplo, en la boca, ser múltiples y dolorosos. Clásicamente, los chancros cicatrizan en 3 a 10 semanas, con o sin síntomas, pero pueden persistir durante la sífilis secundaria. Las localizaciones más frecuentes son las siguientes:

Hombres: ano, recto y pene.
Mujeres: vulva, cuello uterino y perineo (suelo pélvico).
Ambos sexos: boca y labios.

Sífilis latente:

La sífilis latente se diagnostica en un paciente que no presenta signos ni síntomas clínicos, pero que tiene evidencia serológica de infección.

La infección por T. pallidum adquirida en los últimos 12 meses se clasifica como sífilis latente temprana, y la infección adquirida después de este tiempo se clasifica como sífilis latente tardía.

Sífilis secundaria:

La sífilis secundaria suele desarrollarse 3 meses después de la infección. Los signos y síntomas incluyen:

Erupción cutánea que comienza en el tronco, pero termina cubriendo todo el cuerpo: manos y plantas de los pies (generalmente no pica ni duele).
Fiebre
Malestar
Artralgia
pérdida de peso
Pérdida de cabello.
Dolor de cabeza.
Ganglios linfáticos inflamados.
Dolor muscular.
Condilomas lata: placas elevadas, parecidas a verrugas, en zonas húmedas de la piel, por ejemplo, la cara interna de los muslos, la región anogenital y las axilas.
linfadenopatía indolora
Lesiones mucosas de color gris plateado: oral, faríngea, genital
Existen muchas otras manifestaciones de la sífilis secundaria, como la afectación de los riñones, el hígado y el cerebro. Tras la sífilis secundaria, la enfermedad entra en una fase latente asintomática.

Sífilis terciaria:

La enfermedad terciaria puede desarrollarse muchos años después de la infección inicial. Esta afección se presenta entre 3 y 15 años después de la infección inicial y se clasifica en varios grupos patológicos según su presentación:

Gomoso: Recibe su nombre de la manifestación de gomas granulomatosas, lesiones nodulares inflamatorias. Los granulomas pueden formarse en huesos, piel, mucosas de las vías respiratorias superiores, boca y vísceras o tejido conectivo, por ejemplo, pulmones, hígado o testículos. Los pacientes en esta etapa no son contagiosos. Los signos y síntomas varían según el tejido afectado. Crónico. Pueden afectar la piel, los huesos y los órganos internos.
Cardiovascular: aparece entre 10 y 30 años después de la infección inicial. Puede provocar aortitis sifilítica, que favorece la formación de aneurismas. Insuficiencia aórtica por valvulitis aórtica (soplo diastólico), así como dilatación de la raíz aórtica. Angina por estenosis de los ostia coronarios. Dilatación y calcificación de la aorta ascendente.
Neurosífilis : afecta al sistema nervioso central. Puede ser asintomática, meningovascular o parenquimatosa.
- Tabes dorsalis (caracterizada por falta de coordinación al realizar movimientos: ataxia, entumecimiento de las piernas, ausencia de reflejos tendinosos profundos, dolores fulgurantes, pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, lesiones cutáneas y articulares).
- Demencia: deterioro cognitivo, trastornos del estado de ánimo, psicosis.
- Complicaciones meningovasculares: parálisis de los nervios craneales, accidente cerebrovascular, gomas cerebrales.
- Pupila de Argyll Robertson: la pupila está contraída y no reacciona a la luz, pero sí reacciona a la acomodación.

Sífilis congénita:

En definitiva, es importante señalar que la sífilis puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo o el parto. Se estima que dos tercios de los niños con sífilis nacen asintomáticos, pero los síntomas suelen aparecer en los primeros años de vida. Hasta el 40 % de los recién nacidos con esta ITS pueden nacer muertos o fallecer a causa de la infección. Algunos de los síntomas de la sífilis congénita son:

Sordera.
Deformidades dentales.
Hepatoesplenomegalia (agrandamiento del hígado y del bazo).
Erupciones.
Irritación y agrietamiento de la piel alrededor de la boca, los genitales y el ano.
Fiebre.
Neurosífilis.
Inflamación del tejido pulmonar.

Clasificación de la sífilis
Estadio	Descripción	Signos y síntomas
Adquirido
Primario	Contagioso	Chancro (úlcera cutánea pequeña, generalmente indolora), linfadenopatía regional
Secundario	Contagiosa. Aparece varias semanas o meses después de la fase primaria.	Erupciones cutáneas (que pueden confundirse con las de otras enfermedades), úlceras en las mucosas, caída del cabello, fiebre y numerosos otros síntomas.
Latente	Asintomático; generalmente no contagioso. Puede persistir indefinidamente o estar asociado con una etapa tardía.	Sífilis latente temprana (infección de menos de 1 año de duración), a veces con recurrencia de lesiones infecciosas; sífilis latente tardía (infección de 1 año o más de duración), raramente con recurrencias; pruebas serológicas positivas.
Tardío o terciario	Sintomático; no contagioso	En la práctica clínica, se clasifica como sífilis terciaria benigna, sífilis cardiovascular o neurosífilis (por ejemplo, neurosífilis meningovascular o parenquimatosa asintomática, tabes dorsal).
Congénito*†
Temprano	Sintomático: Se presenta hasta los 2 años de edad.	Enfermedad manifiesta (p. ej., hepatoesplenomegalia, ictericia, rinitis, erupción cutánea, linfadenopatía, anomalías esqueléticas)
Tarde	Sintomático: Se manifiesta más tarde	Malformaciones dentales, oculares o óseas de Hutchinson
La sífilis congénita puede causar aborto espontáneo, muerte fetal o muerte neonatal. Aproximadamente el 40% de los recién nacidos de mujeres con sífilis no tratada mueren en el útero o durante el período neonatal debido a la infección. † También puede permanecer latente (asintomático).

Diagnosis:

Indirect diagnosis

The usual method of diagnosis. The correct interpretation of syphilis serology depends on the presence or absence of clinical disease, a history of syphilis (treated or untreated), and the patient's immune response.
The diagnosis is made using the same criteria for an HIV-negative or positive patient, although the latter may present abnormal serological reactions (false negatives, slow seroconversions, or extremely high titers).

Treponemal tests:

The main treponemal tests are TPHA, FTA-ABS, enzyme immunoassay (EIA), immunoblot, and Western blot. These are qualitative techniques, more specific and provide earlier detection than non-treponemal tests. They detect antibodies directed against T. pallidum antigens. They are used for screening and are not suitable for monitoring treatment, as they remain positive in 85% of patients who are treated correctly. They are invariably positive in secondary syphilis and early latent syphilis.

Non-treponemal tests:

Reaginic tests (VDRL and RPR): These semi-quantitatively determine the presence of antibodies against non-specific Treponema antigens. They are highly sensitive but not very specific (false positives around 0.2-0.8%). They exhibit cross-reactivity with Borrelia, Chlamydia, HIV, the elderly, pregnant women, autoimmune diseases, and leprosy. They can be falsely negative in secondary and early latent syphilis due to the prozone effect (difficulty visualizing agglutination due to a large number of antibodies).
Seroconversion occurs at 4-6 weeks (may be negative in the presence of chancre).
If treatment is effective during early syphilis, titers decrease and may disappear within one year or become very low. In patients treated in the late stage, or with multiple reinfections, the decline in titers is more gradual. Low titers may persist in 50% of these patients after two years, without indicating treatment failure.

In both cases, if a preliminary positive result is obtained, a second confirmatory study will be performed.

Lumbar puncture: CSF antibody testing in neurosyphilis

Treatment / Management:

Penicillin is the treatment of choice. Patients allergic to penicillin must be desensitized. Because Treponema pallidum subsp. pallidum replicates slowly, prolonged courses of antibiotics are required for late-stage disease.

Pharmacological Treatment
Etapas de la sífilis	Primeras elecciones	Segunda elección
Profilaxis Período de incubación Sífilis primaria Sífilis secundaria Sífilis latente temprana (< 1 año)	Una dosis de penicilina benzatínica de 2,4 millones de unidades por vía intramuscular (la mitad en cada nalga), o 600.000 unidades intramusculares/día durante 10 días.	Doxiciclina* 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días o Tetraciclina* 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días o Azitromicina* 1 gramo por vía oral durante 14 días o Eritromicina* 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días o Ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular diariamente durante 10 días.
Sífilis latente tardía; Sífilis indeterminada	Penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades por vía intramuscular/semana durante 3 semanas o Penicilina procaína 600.000 unidades intramusculares/día durante 17 días.	Doxiciclina* 200 mg por vía oral dos veces al día durante 28 días o Tetraciclina* 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 28 días o Amoxicilina 2 g tres veces al día más Probenecid 500 mg cuatro veces al día durante 28 días
Neurosífilis	Penicilina procaína 2,4 millones de unidades/día más probenecid 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 14-17 días o Bencilpenicilina (penicilina G acuosa) 18-24 millones de unidades/día, divididas en 3-4 millones de unidades por vía intravenosa cada 4 horas o con goteo intravenoso continuo durante 14-17 días.	Doxiciclina* 200 mg por vía oral dos veces al día durante 28 días o Ceftriaxona 2 gramos por vía intramuscular (disueltos en lidocaína) o intravenosa (con agua como diluyente, NO lidocaína) administrados cada 10-14 días.

Management also includes:

Advise patients to avoid any type of sexual contact or exposing other people to active lesions until the disease has been successfully treated.
Detection of other STIs
Patient education
Contact location
Follow-up serology to determine the response to treatment
The Jarisch-Herxheimer reaction is an inflammatory response secondary to the death of treponemes, causing flu-like symptoms within 24 hours of treatment. Only supportive measures are required, unless the patient has neurosyphilis or cardiovascular disease, in which case oral corticosteroids should be administered before antibiotics to reduce the risk of an acute localized inflammatory reaction.

How to prevent syphilis?

There is no vaccine to prevent syphilis; however, there are several ways to avoid getting syphilis:

Practice safe sex.
The use of condoms, male or female, during sexual contact has been shown to be effective in reducing the risk of all sexually transmitted infections, including syphilis.
Limit the number of sexual partners
If you notice signs of infection, abstain from sexual intercourse.
Avoid consuming alcohol and other drugs that may lead to dangerous sexual practices.
Si cree que puede estar infectado, evite el contacto sexual y acuda a su clínica de ETS local, a un hospital o consulte a su médico;
Notifica inmediatamente a todos tus contactos sexuales para que puedan hacerse las pruebas y recibir tratamiento;
Todas las mujeres embarazadas deberían someterse al menos a un análisis de sangre prenatal para determinar la presencia de sífilis.

Complicaciones:

Si no se trata, la sífilis puede tener complicaciones muy graves.

La fase terciaria de la enfermedad puede causar daños en las articulaciones, el cerebro, el corazón, el hígado, los ojos, los nervios y los huesos. Pueden formarse gomas en estos órganos.
La sífilis puede aumentar el riesgo de infección por VIH.
También puede afectar al embarazo.
La sífilis puede causar pérdida de la visión, la audición y sensaciones de dolor y temperatura.
Puede causar disfunción sexual en los hombres.
Los problemas neurológicos incluyen:
- La sífilis puede causar diversos problemas en el sistema nervioso, entre ellos:
- pérdida auditiva
- Pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura.
- Dolor de cabeza
- Meningitis
- Problemas visuales como la ceguera.
- Problemas cardiovasculares (hinchazón y dilatación de la aorta —la principal arteria del cuerpo— y otros vasos sanguíneos. También puede dañar las válvulas cardíacas).
- Demencia
- Incontinencia de vejiga
- Disfunción sexual en hombres.
- La sífilis congénita suele aumentar el riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal y muerte neonatal en un corto período de tiempo después del nacimiento.

Cuidados de enfermería:

Educar al paciente sobre prácticas sexuales seguras.
Promover el uso de condones
Fomenta la interacción con tu pareja
Administrar penicilina benzatínica
Educar al paciente sobre cómo evitar tener relaciones sexuales con una pareja infectada.
Escuche el corazón para detectar el soplo de insuficiencia aórtica.
Consulte el informe de la radiografía de tórax (la sífilis puede causar aneurismas aórticos).
Evaluar el estado neurológico y mental (descartar sífilis terciaria).
Evaluar los genitales para asegurar que se haya producido la cicatrización.

Puntos claves:

En Estados Unidos, los casos notificados de sífilis, incluida la sífilis congénita, han aumentado significativamente en general durante la última década.
La sífilis es una infección sistémica causada por Treponema pallidum y, en ausencia de tratamiento, puede progresar por etapas. La neurosífilis, la sífilis ocular y la otosífilis pueden presentarse en cualquier etapa de la infección.
La sífilis no tratada durante el embarazo puede tener consecuencias devastadoras, incluyendo muerte fetal, muerte neonatal y sífilis congénita.
El diagnóstico de sífilis en el laboratorio es complejo y requiere el uso de una combinación de criterios clínicos y pruebas de laboratorio (tanto treponémicas como no treponémicas) para diferenciar entre infección activa, infección previa y ausencia de infección.
El diagnóstico serológico de la sífilis emplea dos algoritmos principales: (1) el método de detección tradicional que utiliza un ensayo no treponémico (RPR o VDRL) como prueba inicial, o (2) un método de detección de secuencia inversa que utiliza una prueba de anticuerpos treponémicos (EIA o CIA) como prueba inicial.
Se recomienda realizar pruebas de detección de sífilis a todas las mujeres embarazadas, a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, a las personas con VIH y a otros grupos con mayor riesgo de contraer sífilis.
La penicilina G, administrada por vía parenteral, es el fármaco de elección para el tratamiento de todas las etapas de la sífilis y es eficaz para resolver los síntomas clínicos asociados con la sífilis primaria y secundaria, además de prevenir las secuelas tardías. La dosis de penicilina depende de la etapa de la enfermedad; la sífilis neurológica, ocular y la otosífilis requieren un tratamiento más intensivo.
En el caso de una persona diagnosticada con sífilis primaria, secundaria o latente temprana, todas sus parejas sexuales durante los 90 días anteriores deben someterse a evaluación y tratamiento de la sífilis; si no hubo contactos sexuales en los 90 días anteriores al diagnóstico, entonces la pareja sexual más reciente debe someterse a evaluación y tratamiento presuntivo.
Todas las personas tratadas por sífilis deben someterse a un seguimiento con pruebas no treponémicas (RPR o VDRL) para evaluar la respuesta al tratamiento.
El uso de doxiciclina como profilaxis posexposición (PEP) en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) es una nueva herramienta de prevención que reduce el riesgo de sífilis en aproximadamente un 70%.
La incidencia de sífilis ha aumentado considerablemente en todo el mundo, afectando principalmente a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y a personas infectadas con el VIH.
Mantener un alto índice de sospecha de sífilis en cualquier paciente sexualmente activo con lesiones o erupciones genitales.
La sífilis primaria se presenta clásicamente como una úlcera genital única, indolora e indurada (chancro), pero esta presentación solo tiene una sensibilidad del 31%; las lesiones pueden ser dolorosas, múltiples y extragenitales.
El diagnóstico suele basarse en la serología, mediante una combinación de pruebas treponémicas y no treponémicas. La sífilis sigue siendo sensible a la penicilina G benzatínica.
La estadificación de la sífilis es importante porque constituye la base del manejo (tratamiento, respuesta esperada al tratamiento, períodos de seguimiento y seguimiento de la pareja).
Los pacientes con sífilis deben someterse a pruebas de detección de VIH, gonorrea y clamidia.
La penicilina es el fármaco de elección para tratar la sífilis.
La doxiciclina es la mejor alternativa para el tratamiento de la sífilis latente temprana y tardía. La sífilis asociada a la infección por VIH no requiere terapia antimicrobiana intensiva.
En el tratamiento de la sífilis tardía mediante inyecciones semanales, el hecho de omitir una dosis de penicilina durante un período de 10 a 14 días no requiere reiniciar todo el ciclo de inyecciones.
La excepción a esto se da en el caso de las mujeres embarazadas, en quienes no hay margen de error si se omite una dosis de penicilina.
Existen indicios de que un intervalo de 7 a 9 días entre dosis puede producir mejores resultados.
Se recomienda encarecidamente realizar pruebas de LCR para detectar neurosífilis en pacientes con sífilis terciaria o con signos o síntomas neurológicos compatibles con neurosífilis y en pacientes sin síntomas cuyos títulos serológicos no disminuyen adecuadamente después de ser tratados con la terapia recomendada.
Las tasas de reinfección entre los HSH son altas, por lo que se recomienda realizar pruebas serológicas frecuentes en este grupo.
Los CDC recomiendan el uso del algoritmo de detección basado en la prueba RPR. Cuando el riesgo epidemiológico o la probabilidad clínica de sífilis es baja, el valor predictivo positivo de una prueba de quimioluminiscencia treponémica reactiva aislada no confirmada o de un inmunoensayo enzimático es bajo..

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