El sueño es un bien muy importante en nuestra sociedad. Vivimos en una sociedad donde demasiada gente lleva una vida demasiado atareada y les preocupa muchísimo descansar bien para poder cumplir con sus responsabilidades diurnas. Unas cuantas noches aisladas de falta de sueño pueden degenerar en un cuadro mas crónico de insomnio y cuanto mas sueño pierda un individuo mas desespera de encontrar un remedio.
El insomnio no es una enfermedad sino que es un síntoma como la fiebre o el dolor en el pecho. De todos modos no se puede establecer una definición tipo de sueño insuficiente ya que la cantidad de sueño requerida para sentirse descansado varia mucho entre diferentes individuos. El numero mágico de 8 horas que a menudo se señala como la cantidad de tiempo correcta para dormir es solamente una cifra media extraída del conjunto de la población de adultos sanos.
Aproximadamente el 75% de las personas con insomnio tiene un tipo de insomnio inicial, y una vez conseguido el sueño, no suelen tener perturbaciones. El segundo tipo mas común de insomnio es el del mantenimiento del sueño en el cual el sueño queda interrumpido en medio de la noche, acompañado por dificultades para volver a dormirse o de despertarse durante muchos intervalos de tiempo breves. El tercer tipo es el de "despertarse muy pronto por la mañana". Además las personas que duermen mal experimentan un sueño de mala calidad, demasiado ligero y que no les descansa. Además suelen tener un sueño desigual de noche a noche con lo que no pueden confiar en su descanso nocturno.
En base a todo lo anterior los criterios para hablar de insomnio podrían ser:
- Tardanza en conciliar el sueño de mas de 30 minutos o
- Tiempo total de mas de 30 minutos de sueño en toda la noche
- Menos de 6 horas y media de sueño en total en toda una noche
- Sensación de cansancio durante el día, acompañado de un estado de animo y nivel de eficacia bajos
- Síntomas que se presentan 3 o mas noches por semana
- Síntomas varios meses de duración como mínimo.
- Consecuencias de la falta crónica de sueño
El insomnio tiene una serie de consecuencias en la vida del individuo que dura 24 horas. La capacidad para el trabajo, su participación en actividades sociales y sus posibilidades de disfrutar la vida se ven seriamente comprometidas con una privación de sueño larga.
En primer lugar se da un sentimiento de somnolencia durante el día y si bien la persona afectada puede mantener la actitud de alerta en caso necesario, puede quedarse dormida o sentirse adormilada durante sus actividades sedentarias. Las personas insomnes se sienten muy mal, malhumoradas, irritables, faltas de energía y ligeramente deprimidas.
Por otro lado las personas con insomnio suelen reportar un mayor numero de problemas múltiples persistentes y recurrentes de salud general.
Estas personas suelen manifestar episodios de tipo depresivo pero hay que hacer un diagnostico diferencial ya que la depresión puede traer como consecuencia episodios de insomnio.
Las personas que duermen mal suelen tener mas problemas con trabajos complicados, o que requieran un nivel especial de motivación o capacidad.
Funciones cognitivas alteradas
por la perdida de sueño
- Atención sostenida intencional: la atención se vuelve variable e inestable y se incrementan los errores de omisión y comisión.
- Enlentecimiento cognitivo.
- El tiempo de reacción se prolonga
- La memoria de corto plazo y de trabajo disminuye.
- Se afecta la adquisición de tareas cognitivas (aprendizaje).
- Aumenta las respuestas perseverativas.
- Toma de decisiones mas arriesgadas.
- El desempeño inicial de las tareas es bueno al inicio pero se deteriora con las tareas de larga duración.
- Alteración de la capacidad de juicio.
- Disminución de la flexibilidad cognitiva.
- Alteración del humor: irritabilidad. enojo.
- Disminuye la autovigilancia y autocritica.
- Fatiga excesiva y presencia de "microsueños" involuntarios
Tratamiento con drogas hipnóticas o sedantes
Se han utilizado a menudo una serie de remedios caseros contra el insomnio como tomar un baño de agua caliente o beber un vaso de leche caliente al ir a la cama, utilizar antifaces contra el exceso de luz o tapones para los oídos, comprar un colchón nuevo, escuchar música relajante o contar ovejas.
Pero la medicina actual suele recomendar el uso de fármacos. El método mas corriente consiste en recetar hipnóticos. A primera vista una píldora que provoca el sueño parece ser el remedio ideal ya que son baratas, cómodas y fáciles de tomar. Inicialmente los hipnóticos muestran una capacidad inicial para mejorar y alargar el sueño. No obstante este sueño añadido suele ser entre 20 y 40 minutos y además no duran indefinidamente por lo que al poco tiempo hay que aumentar la dosis debido a su alta tolerancia y con el paso del tiempo puede darse una verdadera adicción. Después de la mejoría inicial los hipnóticos pueden por si solos producir un proceso de insomnio. Al dejar de tomar los hipnóticos se produce el insomnio rebote que supone pasar unas noches muy desagradables de nerviosismo, de mayor dificultad para conciliar el sueño, y de mayor intensidad en sueños y pesadillas.
Muchas de las personas que duermen mal utilizan el alcohol como somnífero y si bien una pequeña dosis puede relajar a una persona físicamente, una cantidad un poco mayor producirá trastornos del sueño.
Paradójicamente los efectos de los hipnóticos durante la mañana siguiente incluyen un estado de somnolencia, nauseas y dolor de cabeza que puede perjudicar seriamente su estado de animo, y el funcionamiento general del individuo.
El uso sistemático de sedantes por parte de las personas mayores puede perjudicar su ya disminuido funcionamiento cortical. Se ha descubierto que los hipnóticos se acumulan en hígado, riñones y se sabe que deprime los centros respiratorios, con lo cual surgen problemas respiratorios, hepáticos o renales con mas probabilidad. Además las píldoras para dormir pueden incrementar la debilidad muscular, aumentando la posibilidad de padecer una caída.
La actual ciencia medica recomienda el uso de hipnóticos en individuos sanos que están experimentando problemas de sueño transitorios y por muy breve espacio de tiempo para evitar las consecuencias de un insomnio mas persistente que puede producirse como consecuencia de ansiedad o condicionamiento relacionados con el sueño.
Por ultimo cabe decir que probablemente el inconveniente mas importante de la utilización de fármacos es que limita la ejecución del sujeto para adoptar sus propios medios personales.
El sueño en las personas mayores
El sueño de las personas mayores es diferente en muchos aspectos al de los jóvenes, ya que el tiempo total de sueño va disminuyendo a medida que la persona va envejeciendo aunque paradójicamente pasan mas tiempo en la cama. A medida que pasan los años cambian los trastornos asociados al sueño, en las personas mayores hay un aumento de la incidencia de la apnea, la mioclonia nocturna y el insomnio siendo los despertares por la noche o por la mañana muy temprano y siendo estos mas largos.
No esta muy claro si las alteraciones del sueño son una parte del desarrollo normal del proceso de envejecimiento o es una aumento de las patologías del sueño lo que esta relacionado con al edad. Por otro lado pudiera ser que el aumento de los problemas de salud de la gente incida en los problemas de sueño.
Se han obtenido los siguientes datos del sueño en personas mayores:
Se ha observado una clara disminución de la profundidad del sueño en adultos mayores debido a cambios degenerativos en el sistema nervioso.
En segundo lugar los adultos mayores tienen mas enfermedades que los jóvenes y algunas de ellas cursan con dolor que impide el comienzo del sueño. Otras enfermedades y trastornos se tratan con prescripción de medicamentos que pueden interferir en el sueño como las drogas para el asma que contienen adrenalina o los diuréticos para la hipertensión que pueden ocasionar frecuentes despertares para orinar.
En tercer lugar las personas mayores tienden a tener mas alterado el ritmo circadiano ya que no tienen necesidad de madrugar ni de tener un horario regular.
Además los mayores reducen frecuentemente su nivel de actividad física y llevan vidas relativamente sedentarias. Se les presentan nuevas tensiones en forma de preocupaciones financieras, de enfermedad o muerte del cónyuge, familiares o amigos cercanos; soledad; perdida de autoestima; reducción de las capacidades físicas e intelectuales y disminución de los intereses y actividades habituales.
Perspectivas teóricas para el abordaje de un tratamiento conductual
Despertar somático.
Los defensores de este punto de vista creen que los individuos que duermen mal sufren despertares psicológicos y tienen la tensión muscular elevada lo cual es antagónico con el sueño. Probablemente esta tensión aumenta gradualmente durante el día porque el individuo no dispone de mecanismos eficaces para descargarla.
Esta posición defiende el uso de la relajación antes de dormir y como medio para controlar las tensiones que pueden surgir durante el día.
Despertar emocional.
Algunos investigadores creen que el despertar de los insomnes es un despertar emocional, resultado de un estilo de personalidad perfeccionista y ansiosa. Esta teoría se pregunta si es primero el insomnio o la perdida de confianza en si mismo y la aparición del desanimo y la depresión.
Ansiedad por conseguir resultados y bajo nivel de auto eficacia
Muchos de los individuos que sufren insomnio sufren grandes procesos de ansiedad por conseguir resultados que cuando no se consiguen dan lugar a bajos niveles de auto eficacia. Muchas veces el empeño por dormir tiene el efecto contrario provocando un aumento del despertar espontáneo. Esta urgencia por quedar dormido puede estar regido por un afán perfeccionista y la necesidad de estar en plena forma al día siguiente para que la falta de sueño no interfiera con la labor habitual. Aquellos que tienen un insomnio severo suelen dormir bien una o dos noches pero el problema es que nunca saben cual va a ser lo que lleva a la persona a sentirse impotente y concluir que el sueño es incontrolable. Dado que el esforzarse en quedarse dormido conlleva ansiedad, uno de los tratamientos que ha llevado a cabo esta corriente es la intención paradójica, es decir, dar instrucciones a los pacientes para que intenten no quedarse dormidos en toda la noche.
Control de estímulos.
Para la mayoría de nosotros, mucho de lo que hacemos esta influido por el tiempo, lugar y circunstancias en las que nos encontramos. El estimulo o las características de la situación se emparejan con la conducta que tiene lugar en esa situación.
Para la mayoría de los individuos la cama y el dormitorio están asociados a un comienzo rápido de la somnolencia y, por tanto, sirven como indicadores para sentirse soñoliento y quedarse dormido. Sin embargo para muchos insomnes la cama y el dormitorio se han vuelto estímulos discriminativos que anuncian la llegada del insomnio y la vigilia. Se han encontrado que algunos insomnes utilizan el dormitorio para otras actividades de la vida: comer, hablar por teléfono, ver la televisión o estudiar. Quizás las conductas mas incompatibles que se hacen en la cama son las preocupaciones, la solución de problemas y hacer planes cuando se esta en la cama.
Como dato interesante esta relación muchas veces existe solo con la propia cama y no con otros sitios para dormir como en una silla frente al televisor o en la habitación de un hotel.
La característica principal del punto de vista de Bootzin y su control de estímulos consiste en enseñar a la gente a reasociar la cama y el dormitorio con un comienzo rápido del sueño, mediante la reducción en el dormitorio de los comportamientos incompatibles con el sueño y que sirven como señales para permanecer despierto.
Con objeto de evitar la asociación entre la cama y la actitud de permanecer tumbado despierto se enseña a los pacientes a ir a la cama solo cuando estén soñolientos, a salir de la cama cada vez que hayan pasado 10 minutos sin dormir y no volver a la cama hasta que estén otra vez soñolientos y esta secuencia se repite a lo largo de la noche tantas veces como sea necesario. Es importante también suprimir las siestas e ir adoptando un ritmo regular de inicio y despertar.
Despertar cognitivo
Los terapeutas del comportamiento han vuelto recientemente la atención a los despertares cognitivos. Una de las quejas principales que manifiestan las personas que duermen mal es que son incapaces de controlar sus procesos cognitivos cuando se encuentran tumbadas en la cama "pensamientos desbocados".
Como intervenciones especificas se han propuesto:
La refijación cognitiva implica el aprendizaje de diferentes técnicas de refijación de la atención, incluidas la concentración en fenómenos externos, en fenómenos internos o en sensaciones corporales.
También se ha trabajado en meditación trascendental en la cual se trabaja en centrar la atención en una palabra concreta o mantra.
Una tercera técnica es la fijación de imágenes orientada en la cual el terapeuta orienta a los individuos hacia una escena visual determinada siguiendo un guión. Los pacientes cierran los ojos y concentran su atención en las imágenes que se les describe: algunas intentan distraer la atención del paciente y otras además intentan relajarle.
Proceso de tratamiento
En el proceso de tratamiento es importante el papel del terapeuta como buen conocedor del proceso de sueño y del insomnio en particular. Se trata de "enganchar al paciente" para que abandone la terapia farmacológica y participe de un modo activo en la recuperación del sueño normal. Es necesario que el cliente entienda que el sueño es un proceso fisiológico básico y natural exactamente como cualquier otro y determinados factores externos pueden alterarlo pero del mismo modo también existen diferentes formas de restaurarlo. Es importante que la gente deje de tener expectativas irreales y que deje de dar valoraciones tan negativas por el hecho de dormir mal, ya que cuando se deja de dormir temporalmente al día siguiente nos sentimos cansados o irritados pero el cuerpo humano tiene una tolerancia notable ante la falta de sueño, y en cualquier caso, la preocupación excesiva por la perdida de sueño es la forma mas segura de perturbarlo. Hay que convencer a la gente que durante la noche la gente tiende a despertarse y que su problema es que son incapaces de volverse a dormir, también es necesario valorar que con el paso de los años el sueño tiende a ser menos y de peor calidad.
Por ultimo es necesario informar de que un periodo tensional que podría llegar a un insomnio temporal puede instaurarse de forma crónico si no reasociamos los estímulos discriminativos del dormir (cama y dormitorio).
También es importante hacer notar al paciente que los diarios y otros formularios que rellenan no son un registro inútil sino que son parte del proceso terapéutico ya que implica información para el terapeuta y autocontrol para el paciente. Es importante también hacer notar que no todo el mundo responde a la terapia del mismo modo ni en el mismo tiempo, depende de la duración anterior de los malos hábitos así como del compromiso que ponga el paciente.
Es importante hablar de la higiene del sueño, sustancias que no se deben de tomar, control de estímulos, ejercicio regular, etc.
Normas de higiene del sueño
- No ir a la cama hasta que se este soñoliento
- Levantarse aproximadamente a la misma hora todas las mañanas, incluyendo los fines de semana. Si piensa que debe de levantarse mas tarde los fines de semana, hágalo como máximo una hora mas tarde.
- No dormir siestas
- No beber alcohol 2 horas antes de acostarse.
- No consumir cafeína después de las 4 p.m o dentro de las 6 horas antes del momento de acostarse. Aprenda que comidas, bebidas y medicamentos contienen cafeína.
- No fumar varias horas antes de dormir.
- Hacer ejercicio regularmente. La mejor hora para hacer ejercicio es la primera hora de la tarde. Elimine los ejercicios físicos fatigosos después de las 6 p.m y por supuesto por la noche.
- Utilizar el sentido común para hacer que el entorno sea lo mas estimulante posible para el sueño. Establezca una temperatura confortable y unos niveles mínimos de sonido, luz y ruido.
"Las tres primeras reglas le darán un ritmo de sueño consistente y sincronizaran su reloj biológico. Con el tiempo su hora de acostarse, o la hora en que se siente soñoliento también tenderán a regularizarse".
Si se esta acostumbrado a ello, tomar un ligero piscolabis de carbohidrato antes de la hora de acostarse (galletas, leche o queso). No tomar chocolate o grandes cantidades de azúcar. Evite tomar líquidos en exceso. Si se despierta a mitad de la noche, no coma nada o puede empezar a despertarse habitualmente a la misma hora sintiendo hambre.
Control de estimulos
No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir. No es aconsejable leer, ver la televisión, hablar por teléfono, preocuparse, discutir con su esposo o comer en la cama. La única excepción a esta regla es que se pueden mantener relaciones sexuales.
Establecer una serie de rutinas pre-sueño regulares para indicar que se acerca el momento de acostarse. Realícelas todas las noches en el mismo orden. Adopte la postura para dormir que prefiera y situé sus almohadas y mantas preferidas.
Cuando se haya metido en la cama, se deben de apagar las luces con la intención de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10 minutos), levántese y váyase a otra habitación. Dedíquese a alguna actividad tranquila hasta que empiece a sentirse adormecido y, en ese momento, vuelva al dormitorio para dormir.
Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe de repetirse la secuencia anterior. hágalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este mismo procedimiento en caso de despertarse a mitad de la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos.
