martes, 4 de abril de 2017

Necesidad de eliminación urinaria

Cambios fisiológicos que intervienen en la necesidad de eliminación:

Cambios morfológicos

·         Reducción de peso y volumen

·         Disminución del número de nefronas funcionantes

·         Esclerosis de los glomérulos (afectación en el filtrado)

·         Dilatación de los túbulos (proximal, distal y asa de Henle)

·         Aumento del tejido intersticial (dificulta la función de filtrado renal)

·         Cambios ateroescleróticos a nivel del árbol vascular

·         Debilitamiento del esfínter uretral

·         Reducción del tono muscular de la vejiga (no hay un vaciamiento total de la vejiga, el músculo detrusor está disminuido de tono en un % muy alto, quedando un  volumen residual postmiccional. Aparece un riesgo mayor de sufrimiento de infecciones de orina y necesidad aumentada de miccionar, polaquiuria y nicturia por lo que pueden aumentar las caídas durante la noche, la aparición de episodios de incontinencia urinaria y mayor riesgo de aparición de infecciones urinarias que pueden evolucionar a incontinencia. (en las hojas)

Modificaciones funcionales

§  Disminución de la velocidad de filtración glomerular (que afecta a la eliminación de algunas sustancias como fármacos)

§  Reducción del flujo hemático y plasmático

§  Pérdida en la capacidad de concentrar la orina (la orina está más diluida y pérdida de la capacidad de hidroxilar por parte del riñón el 25-hidroxicolecalciferol a 1,25-dihidroxicalciferol, metabolito activo de la vitamina D, importante para la absorción de calcio, e influye en la descalcificación de la gente >)

§  Aumento de la resistencia vascular (por la presencia de placas de ateroma)

§  Las funciones tubulares pierden efectividad (a nivel de la rama ascendente del asa de Henle, donde se retiene todo el sodio en un riñón sano, en el anciano pierde efectividad y no absorbe todo el sodio entonces se elimina por la orina, con lo que se pierde más sodio y aumenta la probabilidad de deshidratación, sobre todo en ancianos cardiópatas con restricción de líquidos y sodio y ancianos sometidos a diuréticos por lo que no se deben hacer restricciones muy severas de sodio en la dieta)

§  Permeabilidad del filtro glomerular. Proteinuria leve fisiológica que puede producir HTA que no provoca daño renal, ya que es fisiológica en gente de edad avanzada.

§  Incompetencia del Asa de Henle.




Causas de la IU por categorías:

ð  Iatrogénicas: cuidados inadecuados, fármacos.
ð  Ambientales: barreras arquitectónicas
ð  Ginecológicas: prolapsos uterinos, ttismos pélvicos
ð  Urológicas
ð  Neurológicas: lesión medular, esclerosis múltiple, ACV, parkinson
ð  Funcionales: deterioro físico o cognitivo
ð  Psicológicas: falta de motivación, depresión.

Fisiología vesical

ð  Repleción vesical

Debe haber una relajación adecuada del detrusor (músculo vesical) cuando se empieza a acumular orina en la vejiga y una contracción voluntaria cuando la vejiga está al límite de su capacidad. El volumen normal de la vejiga es de 350-500 ml.

ð  Continencia vesical: Está garantizada por:

§  Elementos estáticos:

ð  Ángulo, que de una manera natural, forma la vejiga con la uretra: debe ser el adecuado para garantizar la continencia. Cuando se producen anormalidades en esta posición debido al prolapso de útero, tumores a nivel intestinal o vesical, embarazo... puede aparecer incontinencia.

ð  La fijación vesico- uretral.

§  Elementos dinámicos:

Esfínter externo (estriado) e interno (liso) que deben ser capaces de mantener presones altas en la vejiga para garantizar la continencia.

ð  Micción propiamente dicha: Con un llenado y un vaciado correcto de la vejiga.

Incontinencia urinaria

Pérdida involuntaria de la orina, que es objetivamente demostrable y que constituye para la persona un problema social e higiénico.

§  Incontinencia urinaria aguda: Inicio brusco, relacionado con una  patología aguda  o tto que remitirá al solventarse el problema que la ocasiona (por ejemplo: infección de orina, impactacion fecal)

§  Incontinencia urinaria persistente: Una incontinencia aguda pasa a ser persistente cuando al resolverse la patología que la ha producido esta persiste (mas de 3 semanas y no relacionada con proceso agudo)

Cuando la incontinencia urinaria no tiene relación con ninguna patología y persiste más de tres semanas. 

Tipos de incontinencia urinaria persistente

Las incontinencias urinarias más prevalentes en la población anciana son la incontinencia urinaria de urgencia, de esfuerzo y la incontinencia urinaria funcional. (pregunta de examen)

ð  Incontinencia urinaria de esfuerzo

Pérdida involuntaria de orina en pequeñas cantidades que van a coincidir con maniobras físicas de esfuerzo o de estrés (levantar pesos, estornudar, toser) que aumenten la presión abdominal.

Se producen sobre todo por una incompetencia del esfínter o por incompetencia de los músculos del suelo pélvico (debilidad de los msp), muy común en mujeres postmenopausicas y excepcionalmente en hombres operados de próstata.

Causas:
o   Traumatismo pélvico
o   Vaginitis atrófica
o   Prolapso uterino
o   Embarazo gemelar

Se ve agravada por episodios de tos crónica y obesidad.
Se da casi siempre de día (por la noche disminuye o no hay perdidas).
Cursa con volumen residual postmiccional bajo.

ð  Incontinencia urinaria de urgencia

Pérdida involuntaria de orina asociada con un deseo intenso de orinar, el anciano siente una sensación urgente de orinar y no le da tiempo de llegar al aseo.

Se diferencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo debido a que en este caso, cuando se realizan maniobras que aumentan la presión intraabdominal  estás desencadenan la sensación de urgencia y la posterior pérdida.

Se da tanto de día como de noche. Pueden aparecer acompañadas de signos de polaquiuria, disuria... el volumen postmiccional de la incontinencia de esfuerzo es bajo.

Causas:

Inestabilidad motora del detrusor (hiperactividad) de forma que el músculo se va a contraer involuntariamente antes de que la vejiga esté completamente llena.

En pacientes afectados por una patología neurológica (ACV, parkinson, demencia, tumor cerebral) si sufre un proceso de incontinencia se habla de “hiperreflexia del detrusor.”

En pacientes que sufren un episodio de incontinencia urinaria de urgencia y la causa sea una anomalía de tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, estenosis uretral, litiasis, diverticulosis) se va a hablar de “inestabilidad motora del detrusor”.

Se pueden dar las dos juntas,  llamándose mixta (incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria de urgencia)  

ð  Incontinencia urinaria por rebosamiento:

 Cuando hay una retención urinaria la presión en la vejiga es tan grande que hay perdidas.


ð  Incontinencia urinaria funcional

Emisión involuntaria de orina asociada a incapacidad por parte del anciano para ir al aseo o para utilizar sus sustitutos por  falta de motivación, deterioro físico (afectación de las destrezas) o cognitivo, barreras arquitectónicas o existencia de factores ambientales que dificulten la utilización del aseo por parte del anciano. En este caso no existe urgencia urinaria.

Como diagnosticar los tipos de IU:

o   4 o mas de este tipo afirmativos nos orientan a IU Esfuerzo.

§  Sensación de peso en la zona central
§  Si se escapa la orina al toser
§  Al reír
§  Al bajar escaleras
§  Al estornudar

o   3 o mas respuestas afirmativas nos orientan a IU Urgencia:

§  ganas de orinar y el servicio esta ocupado. ¿se le escapa la orina?
§  ¿tiene que correr al servicio en determinado momento para orinar?
§  si tiene ganas de orinar, ¿siente que es urgente?
§  ¿tiene que salir corriendo?

Valoración de la incontinencia urinaria persistente

La incontinencia urinaria en ancianos va a ser un problema multifuncional, con múltiples causas. Por ello debemos valorar datos tanto funcionales como personales.

A.     Historia clínica:

§  Encuadrar la incontinencia
§  En que momento comienza
§  Factores que desencadenan o agravan o precipitan
§  Factores que ayudan a controlarla.
§  Intensidad, frecuencia (nº veces al día) y duración
§  Sintomatología
§  Están o no presentes síntomas urinarios (fiebre, hematuria) que denoten inflamación o infección.
§  Hay estreñimiento
§  Problemas médicos de la persona
§  Fármacos que consume:

·         Relajantes musculares
·         Hipnóticos
·         Sedantes

·         Diuréticos: aumentan el vol de orina, entonces aumentan frecuencia y urgencia.

·         Antidepresivos
·         Alcohol
·         Trankilizantes
·         Antipsicoticos

·         Anticolinergicos: favorecen la RU y pueden producir una IU Rebosamiento.

·         Antihipertensivos
·         Bloqueadores de canales de calcio

§  Antecedentes quirúrgicos (urológicos, ginecológicos)
§  Ambiente o barreras arquitectónicas.

B.     Ficha de incontinencia (ejemplo en fotocopias)

Con la ficha de incontinencia podemos conocer los episodios, cada cuento, la cantidad... la evolución del enfermo ,  y puede ser cubierta por el auxiliar de enfermería, el cuidador o la familia o por el propio paciente.

La ficha o diario de incontinencia sirve para valorar el nivel y grado de incontinencia o para controlar su tto. Por tanto sirve tanto de Evaluación como de seguimiento de la IU (gracias a S,m,M)

Para recuperar la incontinencia es preciso que el paciente este:

Conectado en el espacio y tiempo (colaborador)
Motivado
Bien cognitivamente

C.     Examen físico (rutinario)

§  Palpación abdominal (para detectar globo vesical)

§  Visualización del Área vulvo-vaginal (una vaginitis atrófica) enrojecida o descamada.
§  Tacto rectal (fecalomas)

§  Valorar el volumen residual postmiccional:

o   Volumen postmiccional bajo: < 100 ml
o   Volumen postmiccional alto: > 100 ml (remitir  al urólogo)

§  Maniobras de estrés (mandar al anciano toser así aumenta la presión intrabdominal, si hay pérdidas sería una incontinencia de esfuerzo)

§  Zona perineal (irritación...)

D.    Valoración funcional

§  Capaz de movilizarse bien, levantarse.

§  De llegar al baño sin problemas

§  Las ropas que usa son adecuadas (abrochar, subir ropa)

§  Existen obstáculos que impiden el acceso al baño o lo dificultan (escalones, iluminación)


E.     Valoración cognitiva

§  Está posicionado en tiempo y espacio
§  Está motivado para solucionar el problema
§  Cree que la incontinencia es irreversible

F.     Valoración ambiental:

§  Educar, aconsejar, motivar y buscar colaboración

§  Controlar todos los factores desencadenantes o precipitantes de la incontinencia.

§  Suprimir sustancias excitantes (cafeína, teina, alcohol, colas)

§  Incidir en la importancia de reforzar un habito miccional cada cierto tiempo por medio de terapias de conducta

§  Refuerzo positivo (ficha de incontinenecia)

§  Reestructurar el ambiente

Terapias de conducta

Las terapias de conducta que se pueden aplicar a los problemas de incontinencia urinaria son:

o   Regímenes de micción regular para mantener al paciente seco o preservar y recuperar la incontinencia: (fotocopias)

·         Entrenamiento o reentrenamiento vesical
·         Entrenamiento del habito
·         Micción programada
·         Micción estimulada
·         Ejercicios de suelo pélvico
·         Biofeedback o bioretroaimentacion
·         Conos vaginales

Biofeedback:

Pretende lo mismo que los ESP. Se introduce un electrodo en el introito vaginal, que informe si las contracciones se realizan correctamente.

Tto de la IU Esfuerzo: (por orden de idoneidad)

1.      ESP
2.      Conos vaginales
3.      Biofeedback
4.      Técnica coadyuvante: entrenamiento o reentrenamiento vesical

Tto de la IU Urgencia:

1.      Entrenamiento o reentrenamiento vesical, micciones programadas (solo en pacientes con deterioro)
2.      Técnicas Coadyuvantes: ESP, conos vaginales y biofeedback

Tto de la IU Funcional:


No se usan terapias de conducta. Promoción de la continencia durante el ingreso hospitalario (fotocopias)

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