sábado, 27 de enero de 2018

Insuficiencia Cardiaca

Definición:

La insuficiencia cardiaca (IC) o también insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un síndrome clínico frecuente en el que convergen distintas enfermedades cardíacas o sistémicas, por la cual el corazón deja de bombear sangre a todo el cuerpo de la forma en que debería, bien por la dificultad en la contracción o el llenado del corazón o ambas.

Clasificación de la insuficiencia cardiaca:

Hay diversas formas de clasificar la IC pero quizás la más práctica sea la que se refiere al tipo de alteración funcional del músculo cardiaco por tener implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes. Para ello es necesario determinar la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo, la cual expresa la proporción de sangre que el ventrículo es capaz de expulsar en cada latido

IC por disfunción sistólica: el fenómeno primario es la disminución del gasto cardiaco por deterioro de la función contráctil. La FE del ventrículo izquierdo (FEVI) está disminuida (<50%). Habitualmente se acompaña de dilatación de las cavidades cardiacas (cardiomegalia). La gravedad de la disfunción sistólica se mide según el deterioro de la FE, esto es:
  • Disfunción sistólica severa (FE <25-30%).
  • Disfunción sistólica moderada (FE <40%).
  • Disfunción sistólica ligera (FE >40%).
El valor de la FE tiene un importante valor pronóstico ya que cuanto más baja, menor es el índice de supervivencia. La IC por disfunción sistólica puede ser asintomática o sintomática y supone entre el 50-60% de todos los casos de IC, aunque hay mucha variación entre los diferentes estudios.

IC por disfunción diastólica o mejor IC con FE conservada: existe una dificultad en el llenado ventricular por anomalías de la distensibilidad o de la relajación permaneciendo conservada la función sistólica. Es más frecuente en personas de mayor edad, en obesos y en mujeres. La etiología más probable es la HTA y la FA y tiene mejor pronóstico que la disfunción sistólica.



Clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca según la New York Heart Association (NYHA)

CLASIFICACION SEGÚN SINTOMAS Y ACTIVIDAD FUNCIONAL
Clase I Ausencia de síntomas y de limitación funcional
Clase II Síntomas o limitación funcional: Actividades ordinarias producen disnea: Subir cuestas/Subir más de 2 pisos/Correr o caminar de prisa en plano/Llevar peso significativo/Coito
Clase III Síntomas importantes o marcada limitación funcional: Actividades menores de las ordinarias ocasionan disnea: Caminar a paso normal en plano/Subir menos de 2 pisos/Vestirse o desnudarse/Ducharse o secarse
Clase IV Síntomas graves o limitación funcional grave: Síntomas con cualquier tipo de esfuerzo o en reposo: Hablar, levantarse de la cama/Disnea paroxística nocturna/Ortopnea franca


Causas de la ICC o factores que lo precipitan:

Las causas principales de la insuficiencia cardiaca son:
  1. Propias del corazón:
    • Síndrome coronario agudo.
    • Arritmias: el corazón late a una frecuencia no adecuada, demasiado lenta (bradiarritmias) o demasiado rápida (taquiarritmias)
    • HTA no controlada: que origina el engrosamiento de las paredes del corazón.
    • Miocardiopatías
    • Enfermedad de las válvulas
    • Arritmias
    • Tóxicos: Consumo de alcohol y tabaco.
  2. Factores contribuyentes:
    • Infecciones.
    • Anemia.
    • Insuficiencia renal.
    • Embolismo pulmonar.
    • Exacerbación de EPOC/asma.
    • Disfunción tiroidea.
    • Embarazo.
    • Obesidad.
    • Factores ambientales (exceso de temperatura/humedad).
    • Tratamiento incorrecto: falta de adherencia, prescripción inadecuada o a dosis incorrectas.
    • Incumplimiento dietético.
    • Fármacos: aniinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la COX-2, corticoides, antiarrítmicos clase I y III, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos, litio, minoxidil, metfotmina, anfetaminas, carbamazepina, clozapina, alcaloides derivados del cornezuelo de centeno, pergolida, agonistas beta 2, itraconazol, infiximad, bicarbonato sódico y comprimidos efervescentes. Con las tiazolidinedionas (glitazonas) se ha detectado un incremento del riesgo de IC congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparación con otros hipoglucemiantes orales.

Factores pronósticos:

Se han podido identificar una serie de variables clínicas, bioquímicas, hemodinámicas y electrofisiológicas que se correlacionan con la supervivencia en pacientes con IC. Entre los predictores de mortalidad destacan :
  1. Clínicos:
    • Edad avanzada.
    • Sexo masculino.
    • Bajo nivel de educación sanitaria.
    • Etiología isquémica de la cardiopatía.
    • Clase funcional III y IV de la NYHA.
    • Muerte súbita resucitada.
    • Hospitalización previa por IC.
    • Desnutrición.
    • Ausencia de factores desencadenantes susceptibles de tratamiento.
    • Presencia de otras enfermedades concomitantes (diabetes, artritis reumatoide, depresión, neumonía, etc.).
  2. Hemodinámicos:
    • FEVI <30%.
    • Bajo gasto cardíaco.
    • Anemia.
    • Hipotensión arterial mantenida.
    • Taquicardia sinusal.
    • Insuficiencia renal.
    • Hipertensión arterial pulmonar.
  3. Bioquímicos:
    • Valores elevados de noradrenalina y de péptidos natriuréticos.
    • Hiponatremia.
    • Hipoalbuminemia.
    • Elevación de HbA1C.
  4. Electrofisiológicos:
    • Arritmias potencialmente graves.
De estos factores, los que parecen ser mejores predictores de la evolución son la FEVI, la clase funcional, la hiponatremia y el tipo de cardiopatía. Existen aplicaciones informáticas como la Seattle Heart Failure Model que estiman el pronóstico de un paciente concreto a partir de los parámetros más relevantes.

Signos y sintómas de ICC:

Signos y síntomas de ICC derecha: "AGACHE"

A
Anorexia y Nauseas
Resultado de la ingurgitación y estasis venosa alrededor de los órganos abdominales
G
Ganancia de peso
Por la retención de liquidos
A
Ascitis
acumulación de liquido en la cavidad peritoneal por un aumentode presión en vena porta
C
cuello ingurgitado
el aumento de presión distiende las venas delcuello
H
Hepatomegalia
El aumento de la presión en las venas hepática causa inflamación del higado y reflujo hepatoyugular
E
Edema (bimaleolar y periferico)
Por retención de liquidos

Signos y síntomas de ICC izquierda: "DALE-SOS"


D
Disnea
disnea paroxística nocturna
A
Apex desplazado
Ápex desplezado, presencia de latido epigastrico y paraesternal izquierdo.
L
Labilidad
Labilidad emocional e Insomnio
E
Esplenomegalia
Dolor o sensación de presión en la parte superior izquierda del abdomen que se extiende hasta el hombro
S
Sincope
Perdida temporal de conciencia a causa de una disminución transitoria del flujo sanguíneo al cerebro.
O
Ortopnea
Dificultad para respirar mientras se está acostado, relacionado al aumento del retorno venoso o congestión pulmonar.
Sx
Sindrome Respiratorio
Sx Respiratorio: Respiración de Cheyne-Stokes, estertores crepitantes, Tos seca diurna y productiva nocturna

Diagnostico de la ICC:

Criterios de Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca:
  1. Criterios mayores
    • Disnea paroxística nocturna 
    • Ingurgitación yugular 
    • Estertores crepitantes 
    • Cardiomegalia radiológica 
    • Edema agudo de pulmón radiológico 
    • Galope por tercer ruido 
    • Presión venosa central >16 mmHg 
    • Tiempo de circulación >25 s 
    • Reflujo hepatoyugular 
    • Pérdida de 4,5kg en 5 días en respuesta al tratamiento diurético 
  2. Criterios menores
    • Edemas maleolares 
    • Tos nocturna 
    • Disnea de esfuerzo 
    • Menos de un tercio de la capacidad vital 
    • Hepatomegalia 
    • Derrame pleural radiológico

Terminología utilizada según la evolución de la insuficiencia cardiaca:

Generalmente en la descripción de los pacientes con IC se utilizan numerosos términos y expresiones complementarias. Un paciente con IC puede volverse asintomático con tratamiento apropiado. En otro momento de su enfermedad puede no estar asintomático pero sí encontrarse en situación de estabilidad. Pacientes en situación avanzada de su enfermedad pueden tener descompensaciones recurrentes, a pesar de ello, en muchas ocasiones podrán ser estabilizados durante periodos prolongados en el tiempo.

Con el paso del tiempo es posible que la IC se vuelva refractaria al tratamiento e incluso que lleve al paciente a una situación terminal. Todos estos términos pueden aplicarse de manera precisa al mismo paciente en momentos distintos de la enfermedad.
  1. IC nueva (de novo): puede aparecer en fase aguda (por ejemplo, en el seno de un infarto agudo de miocardio) o en fase subaguda (gradual).
  2. IC aguda: se define como el rápido inicio o cambio de los síntomas y signos de la IC, requiere tratamiento inmediato y suele conllevar hospitalización urgente. Se utiliza para designar a la IC de novo o a la descompensación de la IC crónica.
  3. IC crónica: IC desde hace un tiempo, persistente.
  4. IC estable: si los signos y síntomas en un paciente con IC a tratamiento no han cambiado durante el último mes. Si la IC crónica estable se deteriora podemos decir que el paciente sufre una descompensación o lo que es lo mismo, tiene una IC descompensada.
  5. IC inestable: es la IC grado IV cuyos síntomas no ceden con el tratamiento habitual y cursa con hipotensión, insuficiencia renal, hiponatremia o arritmias ventriculares. La IC inestable puede ser reversible o refractaria. Antes de aceptar que se trata de una IC refractaria, debemos asegurarnos de que se han corregido todos los factores etiológicos y se ha hecho un intento de compensar la IC con un tratamiento agresivo hospitalario.
  6. IC refractaria: es la IC irreversible que no se controla con el tratamiento médico habitual y requiere ciertas alternativas terapéuticas como el empleo de fármacos inotrópicos intravenosos, trasplante cardiaco (TC) o técnicas alternativas (cirugía, marcapasos, etc.).
  7. IC terminal: suele tratarse de pacientes en clase funcional IV de la NYHA con mala respuesta al tratamiento convencional, con deterioro importante de la calidad de vida, gran malestar y continuas hospitalizaciones en los meses previos. Antes de definir la situación como terminal será necesario comprobar que haya un buen cumplimiento dietético y farmacológico, realizar los ajustes necesarios en el tratamiento, valorar la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria y de hospitalización.

  8. En esta etapa de la enfermedad las intervenciones médicas deben centrarse en mejorar la calidad de vida del paciente mediante un buen control sintomático y el apoyo continuado a la familia y cuidadores. Se debe comentar con el paciente las expectativas de la enfermedad y las posibles opciones de tratamiento para que pueda participar en la toma de decisiones.

Tratamiento y seguimiento:

El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca (IC) ha avanzado de forma significativa en las últimas décadas. Sin embargo, a pesar de que diversos fármacos han demostrado una reducción de la mortalidad y del número de hospitalizaciones, continúan estando infrautilizados o utilizados a dosis incorrectas.

Los objetivos del tratamiento de la IC establecida son aliviar los síntomas y signos, evitar el ingreso hospitalario y mejorar la supervivencia. El tratamiento incluye una serie de recomendaciones generales, tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico (quirúrgico y dispositivos de asistencia ventricular).

Medicación usada en IC
Grupo Farmacologico Dosis de inicio Dosis máxima
IECAS Enalapril 2,5 mg/24 horas 20 mg/24 horas
Captopril 6,25-12,5 mg/8-12 horas 50 mg/8 horas
Fosinopril 10 mg/24 horas 40 mg/24 horas
Lisinopril 2,5 mg/24 horas 40 mg/24 horas
Quinapril 5 mg/24 horas 20 mg/12 horas
Ramipril 1,25-2,5 mg/12 horas (IC leve-moderada) 10 mg/24 horas (IC leve-moderada)
1,25 mg/24 horas (IC grave) 5 mg/24 horas (IC grave)
Trandolapril 0,5 mg/24 horas 4 mg/24 horas
ß-Bloqueadores Carvedilol 3,125 mg/12 horas 25-50 mg/12 horas (según peso)
Bisoprolol 1,25 mg/24 horas 5-10 mg/24 horas (según peso)
Metroprolol-LR 12,5-25 mg/24 horas 200 mg/24 horas
Nebivolol 1,25 mg/24 horas 10 mg/24 horas
Anti aldosterónicos
(ahorradores de potasio)
Espironolactona 12,5 mg/24 horas 25 mg/24 horas
Eplerenona 25 mg/24 horas 50 mg/24 horas
ARA II Candesartan 4-8 mg/24 horas 32 mg/24 horas
Valsartan 40 mg/12 horas 320 mg/24 horas
Losartan 12,5 mg/24 horas 50-100 mg/24 horas
Diuréticos Clortalidona 50-100 mg/24-48 horas 100 mg/24 horas
Furosemida 20-40 mg/24 horas 240 mg/24 horas
Torasemida 10-20 mg/24 horas 40 mg/24 horas
Digitalicos Digoxina 0,125-0,25 mg/24 horas
(Ajustar según función renal).
 
Ivabradina Ivabradina 5 mg/12 horas
Mayores de 75 años: 2,5 mg/12 horas
7,5 mg/12 horas
Hidralacina/Dinitrato de Isosorbide Hidralazina 25 mg/6 horas 75 mg/6 horas
  Dinitrato de Isosorbide: 40-60 mg/12 horas  
     
     

Recomendaciones generales:

Constituyen una parte importante del tratamiento al contribuir de forma eficaz en la estabilidad clínica del paciente y en la mejora de su calidad de vida:
  1. 1. Educación del paciente y su familia: se debe proporcionar información clara, práctica y sencilla al paciente y su familia sobre la IC. Conocer la enfermedad y su tratamiento resulta fundamental para favorecer el autocontrol. Prevenir o evitar los factores precipitantes y saber reconocer los síntomas y signos de descompensación, va a conseguir que el paciente y su familia se impliquen en el plan de cuidados. Esto, unido a un seguimiento cercano por parte de atención primaria, constituye una medida primordial en el tratamiento.
  2. Es importante insistir en el cumplimiento terapéutico. Se sabe que sólo entre el 20 y el 60% de los pacientes con IC cumplen el tratamiento prescrito. Esta falta de adherencia constituye la principal causa de descompensación.
  3. Diferentes estudios han demostrado que mediante medidas educativas estructuradas puede lograrse una reducción de hasta un 30% los reingresos hospitalarios.
  4. 2. Control de peso, ingesta y diuresis: se recomienda el control diario de peso, ingesta y diuresis en pacientes en situación inestable o en clase funcional III-IV de la NYHA. En pacientes estables y en clase funcional II es suficiente realizarlo dos veces por semana.
  5. El incremento brusco de peso (>2 kg en 3 días), se debe a la retención hidrosalina que suele preceder a las reagudizaciones. El autocontrol de peso sirve para detectar esta situación en fases iniciales ya que el cambio significativo en el edema periférico aparece cuando el paciente ha retenido unos 5 litros o más de líquido. En esta situación estaría indicado aumentar la dosis de diuréticos e informar a su médico. El peso que debe tomarse como referencia es aquel que el paciente tiene en ausencia o con mínimos síntomas o signos congestivos.
  6. La restricción hídrica en pacientes con síntomas leves no solo no está indicada sino que no aporta beneficios clínicos. Si la sintomatología es moderada se puede restringir a 2 litros/día. En pacientes con IC avanzada, sobre todo con hiponatremia, se debe limitar hasta 1,5 litros/día.
  7. 3. Dieta: la dieta debe ser rica y variada, pobre en sal y sin grasas. En pacientes obesos (índice de masa corporal >30) debe considerarse una reducción de peso para prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar los síntomas y el estado general. Por otro lado, la desnutrición es frecuente en estadios muy avanzados.
  8. La restricción de sodio es un aspecto importante de la dieta, sin embargo debemos de tener en cuenta las siguientes consideraciones: dietas muy restrictivas (<2 g de sodio/día) son mal toleradas y solo se recomiendan en situaciones de descompensación o cuando se requieren dosis muy elevadas de diuréticos (Yancy CW, 2013). En pacientes estables se recomienda una restricción menor (<3 g de sodio/día) y esto se consigue prescindiendo de alimentos ya de por sí salados (precocinados, conservas, congelados, embutidos, salazones, aperitivos, quesos curados o semicurados y condimentos salados), cocinando con poca sal (media cucharada sopera/día como máximo), y no añadiendo sal a los alimentos una vez cocinados. Se debe evitar el consumo de bicarbonato sódico, de comprimidos efervescentes y de agua mineral con gas e incluso sin gas debido al alto contenido en sodio de algunas marcas.
  9. 4. Ejercicio físico: la actividad física diaria, regular y moderada en los pacientes con IC estable mejora su capacidad funcional (caminar 30 minutos, 4 ó 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos, 5 veces por semana). Sólo en los episodios de descompensación se aconseja el reposo durante los primeros días, indicándose cierta actividad física que estará condicionada por la clase funcional de cada paciente. No hay evidencias de que programas de formación debidamente supervisados puedan ser peligrosos, de hecho, hay pruebas claras de una reducción general de la mortalidad.
  10. 5. Tabaco y alcohol: la recomendación de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los pacientes con IC (NICE, 2010). El alcohol puede tener un efecto inotrópico negativo y está asociado a un aumento de la presión arterial y riesgo de arritmias. En todo caso, en pacientes estables y en clase funcionales bajas, podría permitirse una ingesta de 10-20 g/día (1-2 copas de vino/día). Los pacientes con sospecha de miocardiopatía alcohólica deben abstenerse completamente del alcohol.
  11. El tabaco es un conocido factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Se recomienda aconsejar, apoyar y motivar al paciente para que deje de fumar.
  12. 6. Actividad sexual: hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en los pacientes con síntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento de riesgo de descompensación causado por la actividad sexual en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA. Pueden aparecer los mismos síntomas que al realizar un ejercicio físico moderado (palpitaciones, disnea, etc.). El uso profiláctico de nitroglicerina sublingual para la disnea y el dolor torácico durante la actividad sexual puede ser útil.
  13. 7. Vacunaciones: se aconseja la vacuna contra el neumococo y la vacuna anual contra la gripe (NICE, 2010). La inmunización contra la hepatitis B sólo está indicada en los candidatos a trasplante cardiaco (TC).
  14. 8. Actividad social y empleo: las actividades que realice el paciente deben estar adaptadas a su capacidad física. La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse.
  15. 9. Viajes: todos los pacientes con IC deben conocer el efecto de los cambios de la dieta, temperatura y humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el tratamiento diurético. Los viajes largos en avión están desaconsejados en clase funcional III-IV de la NYHA debido al riesgo de desarrollar edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores.
  16. 10. Anemia: la anemia (Hb <13 g/dl en varones y <12 g/dl en mujeres), es común en la IC siendo más frecuente en mujeres, ancianos y pacientes con insuficiencia renal. Se asocia a un peor estado funcional, un mayor riesgo de hospitalizaciones por IC y a supervivencia baja, por lo que debe ser estudiada y, si es posible corregida.
  17. 11. HbA1C: en pacientes diabéticos y no diabéticos con IC crónica sintomática, un nivel de HbA1C superior a 6,7% es un factor de riesgo progresivo independiente para la muerte por eventos cardiovasculares, hospitalización y mortalidad total.
  18. 12. Hipertensión arterial: el tratamiento de la HTA reduce considerablemente el riesgo de IC. La TA debe ser ≤140/90 mmHg, o valores menores si se tolera, en pacientes hipertensos. Y debe ser ≤130/80 mmHg en pacientes diabéticos y pacientes de alto riesgo (ACV, infarto miocardio, insuficiencia renal, etc.). Los IECA/ARA II son el tratamiento de elección.

Seguimiento de atención primaria:

Se considera que la prevención y una intervención precoz son claves para revertir el grave pronóstico de la IC. El médico de atención primaria puede:
  1. Promover estilos de vida saludables. Detectar y tratar los factores de riesgo cardiovascular.
  2. Inicio del estudio preliminar de rutina.
  3. Educar al paciente y su familia acerca de la enfermedad implicándolos en su cuidado y tratamiento.
  4. Iniciar el tratamiento de base de IC de forma precoz.
  5. Realizar el seguimiento periódico del paciente, clínico y analítico (según necesidad).
  6. Valorar el cumplimiento dietético y la adherencia al tratamiento.
  7. Comprobar la capacidad del paciente y cuidadores para reconocer los signos de alarma:
    • Ganancia de peso >2 kg en 3 días.
    • Edema en miembros inferiores.
    • Disminución de la cantidad diaria de orina.
    • Cambios significativos en la disnea, ortopnea y/o disnea paroxística nocturna.
    • Dolor torácico, disnea brusca, o cansancio intenso (acudir a urgencias).
    • Ajustar la dosis de los fármacos en función de la situación clínica.
    • Realizar revisiones periódicas a los pacientes estables.
    • Vacunación antigripal y antineumocócica.
    • Realizar visitas domiciliarias programadas (médicas y de enfermería) a los pacientes con continuas descompensaciones y a los que están confinados en su domicilio por la gravedad de la IC (NYHA IV) que no pueden acudir a la consulta.

Criterios de derivación:

  • Confirmar el diagnóstico de sospecha de IC.
  • Aproximarse al diagnóstico etiológico y hacer una valoración pronóstica.
  • Descartar causas corregibles quirúrgicamente.
  • Valoración y tratamiento en caso de paciente joven con miocardiopatías primarias.
  • Valoración y tratamiento de arritmias significativas.
  • Posible candidato a trasplante cardiaco.
  • Manejo del paciente con hipotensión sintomática, disfunción renal, alteraciones tiroideas u otras patologías que dificulten el tratamiento.
  • Reevaluación en caso de descompensación sin factores precipitantes claros o en caso de progresión de estadio funcional.
  • Pacientes sintomáticos a pesar de tratamiento correcto.
  • Evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia miocárdica aguda.
  • Edema pulmonar o distrés respiratorio grave.
  • Presencia de manifestaciones clínicas graves (disnea severa, anasarca).
  • Enfermedad grave asociada (neumonía, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva, etc.).
  • Arritmias que amenacen la vida del paciente.
  • Sospecha de intoxicación digitálica grave.
  • IC refractaria a tratamiento ambulatorio.




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