viernes, 17 de enero de 2020

Dolor Abdominal

Introducción

El abdomen se extiende desde abajo del pecho hasta la ingle. Algunas personas lo llaman estómago, pero el abdomen contiene muchos otros órganos importantes. El dolor abdominal es un síntoma frecuente y su análisis adecuado permite plantear una hipótesis diagnóstica. El dolor puede comenzar en algún otro lugar como, por ejemplo, el pecho. Un dolor severo no siempre indica un problema grave, y un dolor leve no significa que el problema no es serio.
Si bien es importante establecer las características del dolor (urente, constrictivo, cólico, etc), es necesario atender a la descripción del paciente, más que a ciertas denominaciones, como ejemplo el significado de dolor cólico suele ser variable de un paciente a otro.
En el manejo del enfermo con dolor abdominal suele ser útil analizar por separado el dolor agudo del dolor crónico

Caractaristicas del dolor:

Dentro de la anamnesis, es importante indagar sobre antecedentes personales del paciente (historia médico-quirúrgica), y los fármacos utilizados (ejemplo: anticoagulantes, anticonceptivos, antibióticos, corticoides y AINEs, opiáceos, etc). La anamnesis debe ser realizada en forma sistemática y exhaustiva, teniendo siempre en consideración que frente a una patología similar, un paciente puede experimentar dolor de gran intensidad, mientras que otro puede permanecer asintomático.
  1. Forma de inicio: 
Según el tiempo en que el dolor abdominal alcanza su máxima intensidad, se pueden clasificar en: inicio súbito, en unos pocos segundo alcanza la máxima intensidad (es característico de la irritación peritoneal o de la isquemia intestinal aguda); inicio insidioso, tarda minutos u horas en alcanzar el peak de dolor, condiciones como el cólico biliar o la colecistitis aguda tienen este patrón de inicio. Otros ejemplos:
  • Dolor de inicio súbito que no se modifica en el tiempo sugiere compromiso vascular de un segmento intestinal, pancreatitis aguda o embarazo ectópico roto.
  • Dolor abdominal de instauración progresiva y evolución sostenida hace pensar en la posibilidad de una peritonitis de origen apendicular o diverticular, hepatitis, colecistitis o colangitis.
  1. Intensidad del dolor: 
leve, moderada o severa. Se puede evaluar con la Escala de Visual Análoga (EVA).

Dolor de gran intensidad y de inicio súbito, sugiere ruptura de una víscera hueca, obstrucción del canal cístico, del uréter o ruptura de un aneurisma.

 continuo o variable (dolor persistente, que sugiere distensión de vísceras abdominales, procesos inflamatorios o trastornos isquémicos).
  1. Localización del dolor: 
El abdomen se divide en nueve cuadrantes trazando dos líneas imaginarias que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Es así como se forman en la parte superior (de derecha a izquierda) hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en la porción media (de derecha a izquierda), flanco derecho, región periumbilical y flanco izquierdo; y finalmente en la parte baja (de derecha a izquierda), fosa iliaca derecha, hipogastrio y fosa iliaca izquierda. Ejemplos:
  • El dolor abdominal que se localiza en el hipocondrio derecho, podría corresponder a una patología biliar, mientras que uno que se localiza en la fosa iliaca izquierda puede corresponder a una diverticulitis aguda. Es más probable que este tipo de dolor sea un signo de un problema en un órgano, como el apéndice, la vesícula biliar o el estómago.
  • El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media por razón del origen embriológico del órgano comprometido. El síndrome del intestino irritable es un trastorno crónico, recurrente y a menudo de por vida. Se caracteriza por dolor o molestias abdominales, que pueden aliviarse mediante defecación o acompañados de un cambio en el hábito intestinal. Los síntomas pueden incluir estreñimiento o diarrea o ambos, y distensión abdominal que generalmente se conoce como hinchazón.
  • El dolor en la zona epigástrica es el resultado de la distensión del estómago, el duodeno, la vesícula biliar o del páncreas, originados en el intestino anterior.
  • El dolor periumbilical es la manifestación de la distensión del intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior.
  • El dolor localizado en el hipogastrio es característico de la distensión de las estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior, es decir de la porción distal del colon transverso, el descendente, el sigmoide y el recto, lo que corresponde al territorio de la arteria mesentérica inferior.
  • El dolor de costado puede ser una señal de un problema renal. Pero, dado que muchos otros órganos están en dicha zona, otras causas son posibles. Si usted tiene dolor de costado acompañado de fiebre, escalofríos, sangre en la orina o micción frecuente o urgente, entonces es probable que la causa sea un problema en los riñones. Puede ser una señal de cálculos renales.
  • Dolor pélvico intermenstrual, es un dolor en un solo lado de la parte inferior del abdomen que afecta a algunas mujeres. Se presenta en o cerca del momento cuando el óvulo se libera de los ovarios (ovulación).
  1. Irradiación: 
Corresponde al dolor referido, la propagación del mismo, aquel dolor que se origina en una víscera pero que es percibido en un sitio distante del órgano afectado. Normalmente se encuentra en los dermatomas cutáneos que comparten el mismo nivel de la médula espinal por donde ingresan los inputs viscerales. Por ejemplo, los inputs nociceptivos de la vesícula biliar entran en la médula espinal de T5 a T10. Por tanto, el dolor de la vesícula inflamada puede ser percibido en la escápula. Sentir dolor en una zona determinada del organismo no significa siempre que el problema que lo causa esté localizado en dicha zona, ya que el dolor puede ser referido desde otro lugar. Por ejemplo, el dolor debido a un infarto de miocardio se siente como si viniera del brazo, porque la información sensitiva procedente del corazón y la procedente del brazo convergen en las mismas vías nerviosas en la médula espinal.

Dolor referido




  1. Tipo de dolor: 
La forma en cómo se manifiesta el dolor también puede ayudar a encontrar la causa, como por ejemplo:
  • Dolor quemante: los dolores que surgen en el estómago debido a la gastritis, úlcera y reflujo, generalmente, aparecen con la sensación de ardor en esta región.
  • Dolor tipo cólico: este tipo de dolor (es intermitente) viene en oleadas, de carácter ondulante, con fases de gran intensidad seguidas de calma aparente. Indica distensión de la fibra muscular lisa, por lo regular empieza y acaba repentinamente, y con frecuencia es intenso. Los cálculos renales y biliares son causas comunes de este tipo de dolor abdominal. También aparecen en los dolores causados en el útero, como los cólicos menstruales.
  • Dolor tipo puntadas o pinchazos: dolor causado por el exceso de gases, o por inflamaciones en el abdomen como apendicitis o inflamación intestinal. Vea otras señales de apendicitis.
  • Dolor tipo calambre: la mayoría de las veces este dolor no es grave y es más probable que se deba a gases y distensión. Con frecuencia va seguido de diarrea. Los signos más preocupantes abarcan dolor que se presenta con más frecuencia, dura más de 24 horas o está acompañado de fiebre.
  • El dolor somático: es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal y se localiza directamente sobre el área comprometida y se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha.
  1. Evolutividad del dolor: 
El dolor abdominal puede disminuir o aumentar conforme pasa el tiempo, adquirir un carácter diferente (desde dolor tipo puntada a un dolor abdominal difuso), migrar, comprometer la hemodinamia del paciente, entre otras cosas. Ejemplo de esto es la apendicitis aguda, que puede iniciarse en el epigastrio, luego migra hacia fosa iliaca derecha, y si el cuadro se complica, desde un dolor localizado, puede transformarse en un dolor difuso que refleja irritación peritoneal generalizada.
Dolor abdominal crónico Es un problema médico frecuente y difícil de abordar. En general, desde el punto de vista etiológico, se reconocen dos categorías de dolor:

El de origen orgánico: En ocasiones, el dolor abdominal se acompaña de elementos que claramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre, hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor es más fácil de determinar.
En otros pacientes, no están presentes manifestaciones clínicas definidas de organicidad, el dolor puede tener carácter continuo o intermitente. Un dolor continuo de carácter orgánico es posible que tenga su origen en un cáncer de páncreas o de otros órganos, o una pancreatitis crónica.
En el dolor abdominal crónico intermitente, el diagnóstico suele ser más complejo. Es de utilidad cuando es posible, establecer una relación entre la aparición de la crisis dolorosa y alguna causa desencadenante.
El dolor asociado en los períodos menstruales sugiere una endometriosis, la asociación con algunos fármacos (barbitúricos) debe hacer pensar en porfiria.
El dolor desencadenado por la comida debe hacer sospechar una isquemia mesentérica o una pancreatitis crónica, y la presencia de diabetes nos orienta hacia una radiculitis.

El dolor de origen funcional: es un dolor real que persiste durante más de 6 meses y se produce sin que existan indicios de un trastorno orgánico concreto (como una úlcera gastroduodenal). Tampoco está relacionado con las funciones del cuerpo (como la menstruación, las deposiciones o la alimentación), un fármaco o una toxina. El dolor funcional puede ser intenso y suele alterar la vida de la persona afectada. El dolor crónico funcional, puede asimilarse básicamente a tres condiciones:
  1. Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con características propias del síndrome ulceroso, en ausencia de úlcera u otra patología gastroduodenal. La asociación con la presencia de H. pylori es dudosa y los resultados de su erradicación son muy variables.
  2. Dolor abdominal asociado a síntomas de tipo funcional, ya sea de tipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o síntomas funcionales intestinales (Síndrome de intestino irritable u otros).
  3. Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II como dolor funcional de 6 o más meses de duración, escasamente relacionado con la función digestiva.
Dolor generalizado: esto significa que usted lo siente en más de la mitad del abdomen. Este tipo de dolor es más típico de un virus estomacal, indigestión o gases. Si el dolor se vuelve más intenso, puede ser causado por un bloqueo de los intestinos.
Hay otros tipos de dolor abdominal como la sensación de estar lleno o hinchado, dolores tipo opresivo o la sensación del dolor no específica, que es cuando la persona no sabe identificar bien cómo surge el dolor.
  1. Actitud antiálgica: 
Corresponde a la actitud del paciente frente al dolor abdominal y puede orientar el proceso diagnóstico. Por ejemplo, un paciente que permanece inmóvil probablemente este cursando un cuadro grave como isquemia intestinal aguda. También está el paciente agitado que no logra adoptar una posición que alivie el dolor (orienta a distensión de la fibra muscular), característico del cólico renal. Clásicamente se describe la posición mahometana (con la cadera y rodillas flexionadas hacia el pecho) como signo de pancreatitis aguda.

La actitud al fenómeno denominado hiperalgesia visceral o por un anormal procesamiento y percepción del dolor a niveles centrales. Se ha observado en estos pacientes alteraciones de la esfera psiquiátrica como depresión, ansiedad o trastornos de la personalidad 
  1. Síntomas acompañantes: 
Es importante indagar sobre los síntomas acompañantes al dolor abdominal. Náuseas, vómitos (alimentarios, biliosos, explosivos, profusos, hematemesis, fecaloideos, etc.), fiebre (mantenida o intermitente), características de las deposiciones (deposiciones formadas, diarrea, melena, hematoquezia, etc), síntomas urinarios (orinas turbias o de mal olor, tenesmo vesical, disuria, hematuria), dolor lumbar, aparición de lesiones en la piel, síntomas ginecológicos (amenorrea, metrorragia, leucorrea), entre otros síntomas asociados.
  1. Respuesta a la analgesia:
Si la respuesta a analgesia ambulatoria es prácticamente completa, es poco probable que se trata de un cuadro grave o de resolución quirúrgica; en tanto que, si se trata de un dolor abdominal con respuesta parcial o francamente refractario a manejo analgésico, es probablemente un escenario grave que requiere manejo quirúrgico a la brevedad posible.
  1. - Factores que agravan o disminuyen el dolor: 
Existen algunos cuadros clínico que se modifican tras la ingesta alimentaria, ejemplo de esto es la ulcera péptica que tras la ingesta, disminuye el dolor.

Examen físico:

Este se inicia incluso antes que el paciente ingresa al box de atención.  La cara del paciente, la actitud, la deambulación y la necesidad de ayuda de terceros para movilizarse, entre otras cosas, nos puede orientar a la gravedad del cuadro clínico.
  1. Examen físico general:
    Es importante evaluar el estado de conciencia del paciente, así como objetivar sus signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno). Aunque la fiebre aumenta la sospecha de infección, los pacientes adultos mayores e inmunocomprometidos pueden ser incapaces de montar esta respuesta. Los adultos mayores son cuatro veces más propensos a presentarse con hipotermia frente a una infección intraabdominal que los pacientes más jóvenes. Taquicardia asociada a hipotensión arterial generalmente representa una situación grave.

    A continuación realizamos una inspección general del paciente. Dentro de los hallazgos podemos encontrar palidez de piel y mucosas (que asociado a hipotensión), puede estar en el contexto de shock, así como también ictericia que refleja compromiso hepatobiliar.
  2. Examen físico segmentario:
Es primordial realizar un examen físico completo, pero con mayor énfasis en la región abdominal. Para fines de este artículo se detallará el examen físico abdominal.
  1. Inspección: Permite objetivar un abdomen distendido, plano o excavado según sea el caso; la presencia de cicatrices de cirugías previas, así como también, la presencia de lesiones cutáneas. Puede haber equimosis periumbilical (signo de Cullen), o en los flancos (signo de Grey-Turner), que indican hemorragia intraperitoneal; lesiones vesiculares típicas de herpes zóster; lesiones petequiales de predominio en las extremidades inferiores que acompañan al síndrome de Schönlein-Henoch o signos de daño hepático crónico como telangectasias o circulación colateral. Pedirle al paciente que respire y ver el movimiento abdominal durante la respiración puede entregarnos mucha información. Un abdomen plano, inmóvil, tenso, que no se mueve durante el acto respiratorio, es una manifestación de irritación peritoneal difusa.
  2. Auscultación: En la auscultación, es importante diferenciar los ruidos intestinales normales de los ruidos patológicos. Los ruidos intestinales se escuchan por dos minutos. Normalmente se oyen como gorjeos de tono medio y son entre dos y doce en dos minutos. La ausencia de estos ruidos más de dos minutos sugiere peritonitis. Ruidos de tono medio hiperactivos se asocian con sangre o inflamación dentro del tracto gastrointestinal. La completa ausencia de ruidos asociado a distensión abdominal, sugiere obstrucción intestinal. En presencia de un aneurisma de aorta abdominal (AAA), es posible auscultar un soplo.
  3. Palpación: La palpación abdominal le permite al clínico identificar la localización y el grado de tensión y para detectar signos de irritación peritoneal, tales como resistencia involuntaria y rigidez. En general, se recomienda comenzar con una palpación suave y superficial, alejada del sitio de dolor que refiere el paciente y desde ahí extenderse en sentido horario u antihorario hacia la zona de máximo dolor. Una vez localizada el área de máximo dolor es posible realizar una palpación profunda (si no se logra con la palpación superficial), para identificar el foco de dolor, así como otras alteraciones (hepatomegalia, esplenomegalia, dilatación aórtica, vólvulo intestinal, masas abdominales de origen incierto, entre otras).
  4. Una vez comprobada la presencia o ausencia de una masa abdominal y contractura abdominal existen signos al examen físico que pueden apoyar nuestra hipótesis diagnóstica:
    1. Signo de Murphy: Se explora pidiendo al paciente que realice una inspiración profunda, mientras que el examinador coloca su mano derecha sobre el hipocondrio derecho. Cuando baja el diafragma, baja con él también el hígado y la vesícula, provocando dolor al paciente la palpación de estos órganos cuando están inflamados (ejemplo, colecistitis aguda).
    2. Signo de Blumberg: Se utiliza ampliamente para describir el dolor producido después de soltar súbitamente una compresión con la mano del examinador en cierta zona del abdomen. Si es positivo en el punto de Mac Burney (en la fosa iliaca derecha), es muy indicativo de apendicitis aguda.
    3. Signo de Rovsing: Se realiza presionando justo en el lado contralateral del punto de Mac Burney (en el lado izquierdo). Si el signo es positivo, se genera dolor en el lado derecho.
    4. Signo del obturador: Se flexiona la cadera en 90° y se realizan movimientos de rotación interna y externa. El signo es positivo si aparece dolor e indica que existe algún proceso inflamatorio asociado con el músculo obturando interno (Ejemplo, apendicitis aguda).
    5. Signo del psoas: El explorador coloca su mano sobre una de las fosas iliacas del paciente y el pide que levante la extremidad inferior ipsilateral extendida. Si existe un proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas, al contraerse este, el órgano queda pinzado entre la mano del examinador y el propio músculo, lo que ocasiona dolor. Es un signo muy útil en apendicitis aguda.
    6. Signo de Courvoisier-Terrier: Corresponde a la palpación de la vesícula. Sugiere la existencia de una neoplasia de vías biliares o de la cabeza del páncreas. También puede corresponder a un plastrón inflamatorio con obstrucción litiásica de la vía biliar principal.
    7. Signo de Carnett: Es un signo útil que permite distinguir entre dolor abdominal originado en la pared abdominal y dolor abdominal visceral. Consiste en presionar con el dedo en el punto doloroso del paciente y pedirle que contraiga la musculatura abdominal, flexionando la cabeza y el y tronco. Si el dolor aumenta o persiste, es un signo positivo y corresponde a un dolor de la pared abdominal. Si ocurre lo contrario, se trata de un dolor visceral. En un pequeño estudio se encontró que este signo tendría hasta un 95% de precisión para distinguir el dolor de la pared abdominal del visceral.
  5. Percusión: Permite determinar la presencia de neumoperitoneo, líquido en la cavidad abdominal y la detección de gas intestinal.
Al igual que lo que se describe en los párrafos anteriores, es importante realizar examen testicular en hombres y examen pélvico en mujeres con dolor abdominal bajo. No existen criterios preexamen pélvico que permitan al médico determinar si este examen proporcionará información útil.

El tacto rectal es una práctica obligada en pacientes que se presentan con dolor abdominal agudo, ya que el tercio inferior del abdomen está incluido en la pelvis. El examen rectal puede evidenciar una masa o una hemorragia gastrointestinal, sin embargo su utilidad es cuestionada en aquellos pacientes que se presentan con dolor abdominal indiferenciado y sin hemorragia gastrointestinal.

En las poblaciones especiales, como los adultos mayores, el examen físico puede ser erróneo y no distinguir a pacientes con enfermedad grave. Esto se debe a los cambios en el sistema nervioso que afectan la percepción del dolor. La resistencia muscular o la tensión abdominal, pueden no estar presentes por la laxitud de la musculatura de la pared abdominal.

En el embarazo, las mujeres pueden tener un menor número de signos clínicos y pueden no mostrar signos peritoneales. Esto puede ser una consecuencia del crecimiento gradual y el estiramiento de la cavidad peritoneal, que desensibiliza a la paciente embarazada a la irritación peritoneal.

Zonas de dolor abdominal





Zonas del Abdomen
Lado Derecho Lado Medio Lado Izquierdo
Hipocondrio derecho
1
Epigastrio
2
Hipocondrio Izquierdo
3
  • Piedra o inflamaciones en la vesícula
  • Enfermedades del hígado.
  • Problemas en el pulmón derecho
  • Exceso de gases.
  • Reflujo
  • Mala digestión
  • Úlcera gástrica
  • Gastritis
  • Inflamación en la vesícula
  • Infarto.
  • Gastritis
  • Úlcera gástrica
  • Diverticulitis
  • Problemas en el pulmón izquierdo
  • Exceso de gases
Flanco Derecho
4
Mesogastrio
5
Flanco Izquierdo
6
  • Inflamación en el intestino
  • Exceso de gases
  • Inflamación en la vesícula
  • Cólico renal
  • Problemas en la columna.
  • Úlcera gástrica
  • Pancreatitis
  • Gastroenteritis
  • Inicio de apendicitis
  • Estreñimiento.
  • Gastritis
  • Inflamación intestinal
  • Exceso de gases
  • Enfermedad del bazo
  • Cólico renal
  • Problemas en la columna.
Fosa Ilíaca Derecha
7
Hipogastrio
8
Fosa Ilíaca Izquierda
9
  • Exceso de gases
  • Apendicitis
  • Inflamación intestinal
  • Quistes en los ovarios
  • Cólico menstrual
  • Cistitis o infección urinaria
  • Diarrea o estreñimiento
  • Colon irritable
  • Problemas en la vejiga.
  • Inflamación intestinal
  • Exceso de gases
  • Hernia inguinal
  • Quistes en los ovarios

Causas del dolor abdominal

El dolor abdominal puede tener diversas causas. Con frecuencia, los síntomas específicos ayudan a determinar la causa del dolor.
Causas Sintomas

Problemas gastrointestinales:
  • Estreñimiento
  • Enfermedad de la vesícula biliar
  • Obstrucción intestinal
  • Pancreatitis
  • Apendicitis
  • Gastritis
  • Úlcera péptica
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico o diverticulitis
  • Dolor o cólicos abdominales
  • Cambios en los hábitos de evacuación
  • Náuseas o vómito
  • Abotagamiento
  • Sangre en las heces o en el vómito
Intoxicación alimentaria:
  • Diarrea
  • Náuseas (sensación de malestar estomacal)
  • Vómito
  • Retortijones abdominales
Problemas urinarios:
  • Cálculo renal
  • Enfermedad renal
  • Infección renal
  • Infección de la vejiga
  • Ardor al orinar
  • Sangre en la orina
  • Dolor en el flanco o dolor en la parte baja de la pelvis
  • Necesidad de orinar pequeñas cantidades con frecuencia
  • No poder orinar
    Fiebre
Relacionada con la alimentación:
  • Intolerancia a la lactosa
  • Alergia alimentaria
  • Dolor abdominal crónico y generalizado
  • Diarrea (sin sangre)
  • Gases y abotagamiento
Enfermedad inflamatoria:
  • La enfermedad de Crohn
  • La colitis ulcerosa
  • Diarrea (puede contener sangre)
  • Fiebre (puede aparecer y desaparecer)
  • Dolor abdominal generalizado (frecuentemente lo despierta por la noche)
  • Pérdida de peso
Síndrome del intestino irritable:
  • Dolor abdominal crónico o intermitente acompañado de diarrea o de estreñimiento (dolor que no lo despierta por la noche)
  • Aumenta con el estrés
  • No hay pérdida de peso
Embarazo ectópico o aborto espontáneo:
  • Dolor abdominal (puede ser intenso)
  • Sangrado vaginal
  • Factores de riesgo positivos para el embarazo
Infección por parásitos:
  • Giardia
  • Diarrea (sin sangre)
  • Dolor o cólicos abdominales
  • Gases y abotagamiento
  • Pérdida de peso
Problemas reproductivos femeninos:
  • Endometriosis
  • Enfermedad inflamatoria pélvica
  • Dolor o cólicos abdominales
  • Fiebre
  • Sangrado vaginal anormal
  • Flujo vaginal anormal
  • Dolor durante el coito
Enfermedad de células falciformes:
  • Dolor abdominal
  • Dolor en brazos y piernas, en el pecho o en los huesos de la columna vertebral
Problemas de los vasos sanguíneos:
  • Aneurisma aórtico
  • Enfermedad de las arterias periféricas
  • Dolor abdominal o de espalda repentino
  • Disminución de la presión arterial
  • Señales de choque ("shock")
Hernias:
  • Hernia de hiato
  • Inguinal o umbilical
  • Dolor abdominal
  • Zona que sobresale en el abdomen o en la ingle





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