lunes, 26 de febrero de 2018

Registros de Enfermería

Los cuidados de enfermería comprenden todas aquellas acciones que asistan a los individuos sano
y enfermos, centro de nuestro cuidado.


Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.
Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico aplicado en la práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y sistemática, individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y comunidad.
Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría de forma individual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son: VALORACIÓN, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN, EVALUACIÓN.

Para poder organizar y registrar cada una de las etapas del proceso de atención de enfermería, debemos clasificar las necesidades y demandas de los pacientes, según un modelo de cuidados, siendo los más utilizados: Necesidades Básicas de Virginia Henderson o Patrones Funcionales de Gordon. En base al modelo de cuidados escogido, se desarrollará el plan de cuidados de enfermería pudiendo ser estandarizado o no estandarizado, con soporte informático o en papel y cuyo contenido permita el conocimiento del estado del paciente en cada momento del proceso de hospitalización.

Tipos de Restrios de denfermeria

El registro es la anotación de las observaciones, la planificación de una actividad o procedimiento, su ejecucion y los resultados, para ello existen formularios pre establecidos o fichas de notas de enfermeria Enfermería que contengan: Datos SOAP, Fecha, Hora, Clase de tratamiento o actividad de enfermería, Nombre del responsable

Objetivos:
Consignar en hoja de enfermería todos los datos respecto al paciente en forma real, completa,
concisa, legible y oportuna.

Responsables:
Enfermeras
Técnicos Paramédicos

Material y Equipo:
Hoja de registro de enfermería
Lápiz


Procedimiento:
Completar la hoja de Enfermería con todos los campos solicitados.
Colocar la fecha al iniciar el día. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se
entienda el nombre de quien realice la anotación.
Utilizar siempre lápiz azul o negro para los registros, no usar lápiz grafito.
Escribir en forma legible, exacta y comprensible los cuidados, observaciones y procedimientos
en forma oportuna.
Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente.
En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis, escribir la palabra error.
Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad se deben registrar con visto bueno en la
hoja de enfermería donde corresponda.

INGRESO DEL PACIENTE:
Definición:
Es la admisión del paciente que requiere los servicios de hospitalización por su condición de salud.
Responsables:

Enfermeras clínicas
Técnicos Paramédicos
Auxiliares de servicio

Objetivos:
Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y la familia ofreciendo información y
orientación general dentro del área de hospitalización según normativa vigente.
Valorar estado físico y psíquico del usuario.
Otorgar seguridad y confianza al paciente que será sometido a tratamiento médico o quirúrgico
Proporcionar atención de enfermería inmediata según el estado de salud del paciente.
Mantener registros confiables, claros, oportunos y precisos del ingreso del paciente.

Indicaciones:
Pacientes que requieren hospitalización por enfermedad y/o procedimientos diagnósticos
especiales.

Equipo:
Cama con aseo de unidad efectuado y confeccionada
Equipo para toma de signos vitales: monitor básico de signos vitales, termómetro digital, pesa.
Otros equipos según indicaciones médicas o de enfermería
Historia clínica.

Procedimiento:

Asignación de cama por enfermera, verificando datos con documento de ingreso y brazalete de
identificación
 Saludar cordialmente al paciente y su familia e identificarse con su nombre y cargo.
 Ingreso computacional del paciente
 Valoración inicial del paciente por enfermera
 Técnico Paramédico conducirá al paciente hacia la unidad asignada enseñándole ubicación de
luz, timbre y baño
 Paciente en malas condiciones higiénicas debe efectuarse un baño según su condición.
 Orientar a la familia respecto a la hora de visita, mecanismo para obtener la tarjeta de visita,
medicamentos y elementos de uso personal necesarios.
 Entregar a la familia los objetos del paciente que no se requieran.
 Si el paciente ingresa sin acompañante y con alteración de la conciencia hacer una relación de
los objetos de valor y entregárselos a la enfermera del servicio.
 Verificar documentación de Ingreso.
 Controlar y registrar en Hoja de Enfermería signos vitales, peso y talla.
 Realizar valoración y registro de examen físico general del paciente de acuerdo a Hoja de
Ingreso de Enfermería.
 Dejar al paciente confortable, cómodo y seguro en su cama según Protocolo de Prevención de
caídas.
 Cumplir las indicaciones médicas del paciente.
 Realizar el plan de cuidados de atención de enfermería.
 Registrar todas las observaciones atingentes y datos obtenidos.
 Evaluar los riesgos de caídas y ulceras por presión e indicar las medidas de prevención según
protocolo vigente.
 Si el paciente ingresa en riesgo vital priorizar la estabilización del paciente y luego cumplir con el
procedimiento antes descrito.
4.7. Consideraciones:
Establecer un trato cordial con el paciente y la familia disminuye su ansiedad y facilita la
comunicación de la familia con el equipo de trabajo.
La ubicación y orientación del paciente facilita la adaptación durante la hospitalización.
La información completa, clara y oportuna es indispensable para instaurar un tratamiento eficaz.
Ayudar a disminuir la ansiedad y facilitar la adaptación al medio hospitalario.
Se previenen los eventos adversos y críticos que pudieran afectar al paciente.

EGRESO DEL PACIENTE:
5.1. Definición:
Es la salida del paciente de la sala de hospitalización a cualquiera de los siguientes destinos:
domicilio, otra Institución de salud u otro servicio dentro del mismo Hospital.
5.2. Responsables:
 Enfermera Clínica será responsable de realizar, supervisar y delegar el alta del paciente según
corresponda.
 Técnicos Paramédicos será responsable de la preparación clínica y administrativa del paciente
para el alta.
 Auxiliares de servicio será responsable del traslado del paciente en caso necesario y egreso
administrativo si se requiere.
 Administrativos serán responsables del alta administrativa y coordinar los controles posteriores del
paciente
5.3. Objetivos:
 Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier causa egresa del servicio o de
la Institución.
 Explicar al paciente y a la familia las condiciones de salud y los cuidados a realizar en su nuevo
destino.
 Tramitar y completar los registros establecidos por la Institución para llevar a cabo el egreso del
paciente.
 Realizar los pasos necesarios para el traslado del paciente a otro servicio o Institución de salud

Equipos:
 Historia clínica con sus registros
 Silla de rueda o camilla (en caso necesario).
5.5. Egreso a domicilio, procedimiento:
 Verificar que los documentos de egreso hospitalario (Epicrisis, hoja de egreso estadístico y/o
carné de alta) estén completamente realizados por parte del médico.
 Informar al paciente y acompañante del Alta.
Permitir la participación de la familia en el egreso.
 Reforzar al paciente y la familia los conocimientos adquiridos durante la educación dada en el
tiempo de hospitalización y explicarle cuidadosamente los cuidados a tener en casa: tratamiento,
dieta a llevar, controles y otros.
 Orientar al paciente hacia la consulta externa o a otros servicios de salud según el caso.
 Valorar nuevamente el estado del paciente. Si descubre signos anormales o nuevos síntomas,
avisar al Médico y posponer el egreso.
 Realizar registro de enfermería de egreso consignando las condiciones de salud del paciente y la
educación brindada.
 Organizar la historia clínica según orden establecido y enviarla a secretaria de la Unidad.
 Colaborar con el paciente para que se vista y ayudarle a organizar sus objetos personales.
 Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para tramitar pago de servicios y alta del paciente.
 Despedir cordialmente al paciente y su familia.
 Realizar aseo de unidad y confección de cama dejando habilitada para su ocupación posterior.
Consideraciones:
 La comunicación clara y sencilla con el paciente y su familia facilita la efectividad y eficacia de
los cuidados en casa.
 La educación que se le dé al paciente y la familia durante la hospitalización favorece el éxito del
tratamiento, recuperación del paciente y contribuye a prevenir los eventos adversos .

Traslado a otra institución:

Definición:
Es el egreso del paciente a otra Institución de Salud.

Objetivos:
Otorgar atención de enfermería al paciente cuando se indica su trasladado a otra Institución de
Salud.

Equipo:
 Copia antecedentes clínicos relevantes.
 Silla de rueda o camilla.

Procedimiento:
 Confirmar que la orden de salida y hoja de traslado están debidamente completas por parte
médica.
 Informar al servicio de Admisiones sobre el traslado del paciente.
 Avisar al paciente y a la familia el motivo y sitio al que se remite el paciente.
 Coordinar con las diferentes Instituciones de salud el traslado del paciente, fecha y hora.
 Recordar que los traslados deben efectuarse a través de UGCC, según flujo de derivación del
SSA. Remitirse a las normativas que existen al respecto.
 Realizar el control final del paciente y reforzar educación necesaria según el caso.
 Consignar todos los datos obtenidos en los diferentes registros de enfermería
 Realizar Epicrisis de enfermería.
 Organizar la historia clínica según el orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisión según
el caso.
 Cerciorarse que el paciente lleve la hoja de traslado, exámenes, radiografías y resumen de
historia clínica del Hospital.
 Valorar al paciente y cerciorarse que esté en condiciones adecuadas para el traslado
 Colaborar con el paciente para que se vista y ayudar a organizar sus objetos personales.
 Buscar un acompañante si fuera necesario para la remisión (personal de Enfermería o familiar,
de acuerdo a la situación de salud del paciente).
 Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para realizar el traslado del paciente a otra
Institución de salud.
 Despedir cordialmente al paciente y al familiar.
 Arreglar la unidad del paciente haciendo aseo de unidad y prepararla para la admisión de otro
paciente.
 Registrar el traslado del paciente en sistema computacional
5.7. Traslado a otro servicio:
 Confirmar que la orden médica de traslado esté consignada en la hoja de órdenes médicas.
 Llamar al servicio al que se traslada el paciente para solicitar la cama y anunciar la llegada del
paciente.
 Entregar al otro servicio, detalladamente el paciente reportando diagnóstico, estado del paciente
y plan de enfermería a realizar (la entrega debe ser de Enfermera a Enfermera y/o de técnico
paramédico a técnico paramédico).
 Avisar al paciente y a la familia el motivo y traslado a otra sala y colaborar en la organización de
sus objetos personales.
 Realizar el control final del paciente, brindar educación en caso necesario y consignar todos los
datos en los registros respectivos.
 Realizar nota de enfermería detallada antes de efectuar el traslado del paciente a otro servicio.
 Registrar el traslado del paciente en el libro o formato de Estadístico designado para tal fin.
 Realizar el traslado del paciente en silla de ruedas o camilla de acuerdo a las condiciones del
paciente.
 Llevar el paciente con historia clínica completa, radiografías, medicamentos y pertenencias del
paciente.
 Entregar el paciente al personal de la sala, cerciorarse que quede instalado en su nueva unidad.
 Despedirse cordialmente del paciente.
 Realizar aseo de unidad dejándola habilitada para su ocupación


Fuga:
Definición:
Es el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de salud.
Procedimiento:
 Al observar la ausencia del paciente, realizar una búsqueda por todo el servicio y Hospital.
 Informar la fuga a los guardias de portería y dar la descripción del paciente.
 Al confirmar la fuga del paciente avisar al médico, a la familia y a recaudación.
 Realizar nota de enfermería consignando la fuga del paciente y las acciones realizadas.
 Una vez confirmada la fuga, avisar a la Admisión de pacientes y voluntariado.
 Hacer llenar hoja de Estadística por parte del Médico.
 Organizar la historia clínica según orden establecida, enviarla a Oficina de Admisión.
 Arreglar unidad del paciente, realizar desinfección según el caso.
5.9. Alta voluntaria:
Definición:
Es el egreso del paciente en contra del concepto del Médico tratante.

Procedimiento:
 Escuchar al paciente, aclararle las causas o dudas de su deseo de alta voluntaria.
 Analizar el caso, si es necesario buscar la participación de otros profesionales para solucionar
los problemas que ocasionaron el pedido de alta.
 Explicar la importancia de permanecer en la Institución durante el tiempo necesario y los riesgos
a los que se expone al abandonar el tratamiento.
 Tratar de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse de la Institución sin orden
módica.
 Avisar al Médico y Enfermera de turno el deseo del paciente de firmar alta voluntaria.
 En caso de que el paciente insista en firmar alta voluntaria, registrar en la ficha clínica y hacerla
firmar por el paciente y familiar o un testigo.
 Realizar nota de enfermería, consignando claramente el incidente y las acciones realizadas.
 Organizar la historia clínica según orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisión.
 Entregarle las pertenencias y objetos de valor al paciente o familiar y despedirlo cordialmente
 Aseo de la unidad del paciente y preparación para la admisión de otro paciente.


http://www.tribdepetico.com/documentos/Registros%20de%20Enfermeria%20-%20Elizabeth%20Murrain.pdf

http://www1.paho.org/col/dmdocuments/Registrosclinicosadmin.pdf

http://www.clinicamayor.net/protocolos/filesprotocolos/REG%201.2-20160205-130327.pdf

https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxjYWxpZGFkaG9zbGF8Z3g6NzJjMTY3MDcxZDUyYjY1OQ

http://www.reeme.arizona.edu/materials/Cuidados%20y%20Registros%20de%20Enfermeria.pdf

http://www.scielo.org.mx/pdf/eu/v8n1/v8n1a3.pdf

+ Leidos

Temas Enfermeria

Derechos reservados por ATENSALUD - Enfermeria Geriatrica y Socio-sanitaria © 2010-2017
Powered By Blogger , Diseñado por ATENSALUD

Get Email Updates
Subscribe to Get Latest Updates Free