Definición:
La ketamina es un anestésico que se utiliza para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de corta duración, y para prevenir el dolor y el malestar; Actualmente se está investigando la ketamina para la depresión y la ansiedad, utilizando dosis más bajas. La ketamina también es una droga de abuso que se usa ilegalmente con fines recreativos por sus propiedades alucinógenas y se sabe que es una droga de “violación en citas” ya que causa pérdida de memoria a corto plazo.
La esketamina ( Spravato ), una de las formas de ketamina racémica, fue aprobada en 2019 para tipos específicos de depresión. Spravato es un aerosol nasal que se usa bajo estricta supervisión médica y los pacientes no lo usan en casa.
Puede causar dependencia y tolerancia con el uso prolongado; La interrupción del uso a largo plazo se ha asociado con un síndrome de abstinencia con características psicóticas.
Indicaciones:
- Analgesia
- Dolor agudo después de una operación
- Dolor crónico
- Exacerbaciones del dolor agudo o crónico
- Sedación (ventilación mecánica)
- Sedación para procedimientos
- Intubación de secuencia rápida fuera de quirofano.
- Depresión resistente al tratamiento: la ketamina produce una respuesta antidepresiva que dura unos 7 días.
- Estado epiléptico refractario
El mecanismo de acción:
El mecanismo de acción: Bloquea los impulsos aferentes de percepción del dolor. Suprime la actividad de la médula espinal. Afecta los sistemas transmisores del SNC. Efectos terapéuticos: Anestesia con analgesia profunda, depresión respiratoria mínima y relajación mínima del músculo esquelético.
El mecanismo de acción antidepresivo y antisuicida de la ketamina puede producirse por las concentraciones de glutamato en suero después de la activación de los receptores AMPA. Por lo general, los médicos clínicos de los centros académicos que administran ketamina por vía intravenosa a pacientes como tratamiento para la depresión se han inclinado, hasta hace poco, por un régimen de dosificación de 0,5 mg/kg durante 40 minutos (tabla 2).34 Esta tendencia refleja el predominio de la investigación con esta dosis, que se corresponde con una concentración sérica de entre 2000 y 3000 ng/ml, aproximadamente. Los tratamientos suelen administrarse de 1 a 3 veces a la semana. Sin embargo, los protocolos para la ketamina no se comparten de manera amplia, y hay diferentes regímenes de dosificación en los distintos centros. Tanto las investigaciones como la experiencia práctica sugieren la utilidad de aumentar gradualmente las dosis con prudencia.
Contraindicaciones:
- Psicosis
- Abuso activo de sustancias
- Insuficiencia hepática grave
- Enfermedad coronaria significativa
- Hipertensión mal controlada
- Contraindicado en condiciones en las que un aumento de la presión arterial sería peligroso (disección aórtica, hipertensión no controlada, infarto de miocardio o aneurisma)
Administración:
| Vía | Intervalo de dosificación |
| Anestésica (IV) |
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| Anestésica (IM) |
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| Dosis de carga (para la sedación y la analgesia) | 0,1 a 0,5 mg/kg administrados en 60 segundos para evitar la depresión respiratoria y la respuesta simpática |
| Inyección en bolo/dosis complementaria | 0,1 a 0,5 mg/kg según sea necesario |
| Sedación/Analgesia (para pacientes intubados) | 5 a 30 mcg/kg/min |
| Analgesia (para pacientes no intubados) | 1 a 5 mcg/kg/min |
| Depresión resistente al tratamiento | 0,5 mg/kg durante 40 minutos |
Reacciones adversas /efectos secundarios:
- SNC: reacciones de emergencia , presión intracraneal elevada.
- Oculares: diplopía, aumento de la presión intraocular, movimiento ocular involuntario, visión borrosa y nistagmo.
- Resp: Aumento de las secreciones de las vías respiratorias, respiración débil o superficial; los reflejos de las vías respiratorias atenuados. laringoespasmo, depresión respiratoria y apnea (administración intravenosa rápida de grandes dosis).
- CV: hipertensión , taquicardia , arritmias, bradicardia, hipotensión, isquemia miocárdica en pacientes con arteriopatía coronaria grave
- GI: salivación excesiva, náuseas, vómitos.
- Derm: eritema, erupción. Local: dolor en el lugar de la inyección.
- Cognitivas: confusión, alucinaciones, sensación de mareo, como si fuera a desmayarse, sueños vívidos, delirio.
- Musculo esquelético: aumento del tono del músculo esquelético, movimientos musculares espasmódicos que pueden parecer convulsiones.
- G.U: Dolor o dificultad para orinar, aumento de la micción, pérdida del control de la vejiga, sangre en la orina;
Precauciones:
- Aumenta la presión intracraneal (PIC) (levantar la cabeza puede aliviarla); Provoca hipersalivación (puede controlarse con atropina / glucopirrolato ).
- No debe usarse solo en cirugía o procedimientos de diagnóstico de la faringe o del árbol bronquial, estimulación mecánica de la faringe, la laringe o el árbol bronquial; Evite la estimulación mecánica de la faringe si se usa ketamina sola.
- Puede causar depresión del sistema nervioso central (SNC); tenga cuidado al operar maquinaria pesada; no participe en actividades peligrosas ni opere maquinaria peligrosa durante al menos 24 horas después de la anestesia.
- Puede causar dependencia y tolerancia con el uso prolongado; La interrupción del uso a largo plazo se ha asociado con un síndrome de abstinencia con características psicóticas.
- Trate las anomalías del SNC, las masas del SNC o la hidrocefalia como una contraindicación relativa , debido al aumento de la presión intracraneal producida por la ketamina.
- La terapia puede aumentar la presión intraocular ; utilícese con precaución en pacientes con presión intraocular elevada; Evite su uso en pacientes con una lesión ocular u otro trastorno oftálmico .
- El glaucoma o la lesión aguda del globo pueden considerarse una contraindicación relativa.
- La terapia puede mejorar el efecto simpaticomimético; tenga precaución en pacientes con porfiria o un trastorno de la tiroides ; puede considerar la porfiria y el trastorno tiroideo o la terapia tiroidea como una contraindicación relativa.
- Tenga precaución en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias , depleción de catecolaminas , hipertensión y taquicardia ; monitorear la función cardíaca continuamente en pacientes con presión arterial, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco aumentados, aumentando así la demanda de oxígeno del miocardio.
- Tenga precaución en pacientes con elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo ; un aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo puede estar asociado con el uso.
- Usar con precaución en pacientes con:
- Aumento de la presión intraocular (PIO)
- Presión elevada del líquido cefalorraquídeo (LCR)
- Trastorno crónico por consumo de alcohol o en estado de intoxicación aguda.
- El uso requiere monitoreo del paciente, que debe ser administrado únicamente por personal experimentado que no participe activamente en el procedimiento o la cirugía; En pacientes no intubados y/o ventilados no mecánicamente, se debe disponer inmediatamente de equipo apropiado y personal calificado para utilizar el equipo adecuado para la rápida institución de soporte respiratorio y/o cardiovascular .
- Una administración demasiado rápida provocará depresión respiratoria.
- NO ponga diazepam ni barbitúricos en la misma jeringa/bolsa.
- Seguridad para procedimientos obstétricos no establecida.
- Los niños pueden necesitar posición de la cabeza, oxígeno suplementario, soporte ventilatorio ocasional con bolsa, válvula y mascarilla y medidas para abordar el laringoespasmo.
- Tenga cuidado en pacientes con disfunción significativa del VI, ya que la estimulación simpática puede no ser adecuada para superar los efectos inotrópicos negativos , lo que produce deterioro.
Consideraciones de enfermería:
- Evalúe la respiración y notifique al médico de inmediato si el paciente presenta alguna interrupción en la frecuencia respiratoria (apnea) o signos de depresión respiratoria, incluida disminución de la frecuencia respiratoria, confusión, color azulado de la piel y las membranas mucosas (cianosis) y respiración difícil y dificultosa (disnea). . Monitoree la oximetría de pulso y realice pruebas de función pulmonar (consulte el Apéndice I ) para cuantificar los cambios sospechosos en la ventilación y la función respiratoria. La apnea o depresión respiratoria excesiva requiere atención de emergencia.
- Vigile los signos de espasmo laríngeo, incluida opresión en la garganta y el pecho, sibilancias, tos y dificultad para respirar grave. Notifique inmediatamente al médico o al personal de enfermería si se producen estas reacciones.
- Evalúe los signos de aumento de la presión intracraneal, incluida la disminución de la conciencia, dolor de cabeza, letargo, convulsiones y vómitos (consulte el Apéndice D ). Notifique inmediatamente al médico o al personal de enfermería sobre estos signos.
- Esté alerta a los signos de reacciones de emergencia, incluidas pesadillas, alucinaciones y otros cambios de humor y comportamiento. Informe estos signos al médico o al personal de enfermería.
- Evalúe la presión arterial (PA) y compárela con los valores normales (consulte el Apéndice F ). Informar cambios en la PA, ya sea una disminución problemática de la PA (hipotensión) o un aumento sostenido de la PA (hipertensión).
- Evalúe la frecuencia cardíaca, el ECG y los ruidos cardíacos, especialmente durante el ejercicio (consulte los Apéndices G , H ). Informe ritmos cardíacos anormales o síntomas de arritmias, que incluyen palpitaciones, malestar en el pecho, dificultad para respirar, desmayos y fatiga/debilidad.
- Esté alerta a la rigidez muscular residual y al aumento del tono del músculo esquelético. Reportar un aumento sostenido en el tono muscular.
- Controle el lugar de la inyección para detectar dolor, hinchazón e irritación. Informe al médico reacciones prolongadas o excesivas en el lugar de la inyección.
- Esté preparado para la intubación cuando administre ketamina.
- Para disminuir el riesgo de depresión respiratoria y apnea, administre dosis en bolo intravenoso durante 30 a 60 segundos.
- Evite o use con precaución en pacientes con trastorno por uso de sustancias.
- Antes de la administración, evalúe el riesgo del paciente de abuso o mal uso, psicosis y consideraciones cardiovasculares y cerebrovasculares.
- Cuando se trata la depresión unipolar refractaria, administre ketamina IV durante 40 minutos.
- La ketamina puede ser útil en pacientes hipotensos o en pacientes con probabilidad de desarrollar hipotensión.
- El delirio de emergencia puede mitigarse disminuyendo la dosis recomendada, usándola en combinación con benzodiazepinas y/o reduciendo el ruido y la estimulación táctil durante la administración. Diazepam, 2 a 5 mg IV durante 1 minuto puede reducir el delirio de emergencia (Rosenbaum, Gupta, Patel y Palacios, 2023).
- No mezcle ketamina directamente con barbitúricos o diazepam ya que puede producirse precipitación.
- esketamina
- Aconseje al paciente que evite alimentos durante al menos 2 horas y líquidos al menos 30 minutos antes de la administración.
- No administrar dentro de 1 hora de medicamentos administrados por vía nasal, como esteroides nasales o descongestionantes.
- Los pacientes se autoadministran el aerosol nasal bajo la supervisión de un proveedor de atención médica y el aerosol no se puede llevar a casa.
- La esketamina puede empeorar los pensamientos/comportamientos suicidas, la psicosis, la cistitis ulcerosa o intersticial y la insuficiencia hepática.
- Los pacientes no deben conducir, utilizar maquinaria pesada ni realizar otras actividades peligrosas hasta 24 horas después de la administración.
Puntos claves:
- Los hallazgos indican que la ketamina es rápida, segura a corto plazo y tiene beneficios persistentes para la atención aguda en pacientes suicidas. Los trastornos mentales comórbidos parecen ser moderadores importantes. Un efecto analgésico sobre el dolor mental podría explicar los efectos antisuicidas de la ketamina.
- Este medicamento debe administrarse lentamente durante un período de 60 segundos (una administración más rápida puede provocar depresión respiratoria y una mayor respuesta presora). Cuanto mayor sea la dosis total, más larga será la recuperación completa. Debido a la rápida inducción después de la inyección intravenosa inicial, el paciente debe estar en una posición de apoyo durante la administración.
- El abuso de ketamina puede estar relacionado con problemas a corto y largo plazo:
- A corto plazo: problemas con la atención, el aprendizaje y la memoria; estados oníricos, alucinaciones; sedación; confusión; Pérdida de memoria; presión arterial elevada; inconsciencia; respiración peligrosamente lenta.
- A largo plazo: Úlceras y dolor en la vejiga; problemas de riñon; dolor de estómago; depresión; mala memoria.
- También existe el riesgo de contraer VIH, hepatitis y otras enfermedades infecciosas por compartir agujas
- La supervisión incluirá:
- control de Signos vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno.
- Esketamina: controlar el estado respiratorio durante al menos 2 horas después de cada tratamiento.
- Nivel de sedación
- función cardiaca
- Pruebas de función hepática (LFT), fosfatasa alcalina y gamma glutamil transferasa (basal y periódicamente)
- Control del dolor (al tratar el dolor)
- Vigile de cerca el empeoramiento de la depresión y los signos de pensamientos y conductas suicidas.
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