miércoles, 19 de abril de 2017

El Paciente Diabetico


Definición:
La diabetes es una enfermedad crónica. Que engloba un grupo de enfermedades endocrino-metabólicas  caracterizada por la hiperglucemia. Los azúcares conjuntamente con las grasas se utilizan como fuente de energía. Para utilizarla, el organismo necesita de la Insulina, una hormona segregada por el páncreas. Cuando se produce un déficit de secreción y/o acción de insulina,  aparece la diabetes, elevándose los niveles de azúcares en sangre.

La diabetes constituye un problema personal y de salud pública de enormes proporciones, siendo una de las principales causas de invalidez y muerte prematura en la mayoría de los países desarrollados y es motivo de un importante deterioro en la calidad de vida de las personas afectadas.

Tipos de Diabetes:

Prediabetes: Los niveles de azúcar en sangre están por encima de lo normal pero aún no lo suficiente para diagnosticarse la diabetes. La prediabetes es común en personas antes de desarrollar la diabetes tipo 2. Suele afectar a persona con antecedentes de diabetes en la familia y también en personas con hábitos de vida poco saludables, dieta inadecuada y sedentarismo.

Diabetes tipo 1 (antigua Insulinodependiente): Se debe a la destrucción autoinmune de células beta pancreáticas, con insulinopenia. Típicamente debuta en la juventud, 10-30 años, con pico en torno a los 14. Generalmente es de inicio brusco, incluso con presentación con cetoacidosis. Suelen presentar clínica cardinal de diabetes (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso). En niños puede ser causa de enuresis nocturna. En el tratamiento es fundamental la insulina.
Dentro de la diabetes mellitus (DM) tipo 1 se distinguen dos tipos fundamentales: la DM tipo 1a, de origen autoinmune, y la DM tipo 1b, de carácter idiopático.

Diabetes tipo 2 (antigua No Insuliodependiente):  Es la forma más común de diabetes. El organismo no produce suficiente insulina o tiene una alta resistencia a la insulina se da en el músculo y tejido graso, sobre todo por obesidad. Suele presentar hiper-insulinismo compensador. Es la más prevalente, representa el 85-90% del total. La mitad de los pacientes no están diagnosticados. Suele instaurarse de forma progresiva, típicamente en mayores de 40 años. Puede ser asintomática y detectarse en una glucemia rutinaria, o presentar clínica cardinal diabética. Es posible la presencia de complicaciones crónicas al diagnóstico. No suele debutar con descompensación aguda, y su descom-pensación típica es en forma de coma hiperosmolar. Se maneja con pérdida de peso, dieta, ejercicio físico y antidiabéticos orales, aunque muchos pacientes acaban requiriendo insulina.

Diabetes gestacional: Aparece durante la gestación, típicamente el 2.º o 3.º trimes-tre, en relación con la producción de lactógeno placentario. Es más probable en gestantes mayores de 35 años, obesas y con antecedentes de fetos macrosómicos. Tras el parto los niveles de glucemia suelen normalizarse, aunque las mujeres afectadas tienen riesgo de presentar DM en los años que siguen al parto. Se diagnostica con la curva de tolerancia a la glucosa modifi-cada (test de O’Sullivan). Se maneja con dieta e insulina, pues los antidiabéticos orales son teratógenos (aunque la metfor-mina parece ser segura). El tratamiento reduce la morbimortalidad materna y fetal..

Diferencias entre los tipos de Diabetes

DM Tipo 1
DM Tipo 2
Sexo
H = M
M > H
Edad
Pubertad, 30-40 años
> 60 años
Morfotipo/ Peso
Normo peso o bajo peso
Sobrepeso u Obeso (80%)
Inicio de Sintomas
Brusca incluso con cetoacidosis
Gradual, Insidioso, incluso hallazgo asintomatico
Tipo de Sintomas
Floridos
Leves o ausentes
Periodo de remisión
A veces
Raro
Complicaciones
Cetosis (CAD)
Coma hiperosmolar
Herencia
Predisposición HLA
Concordancia > 90% de gémelos identicos
Historia Familiar
++
+++
Auto-anticuerpos
85 – 90 %
No
Inmunidad celular
Si
No
Etiologia vírica
Posible
No
Endocrinopatias asociadas
Si
No
Niveles de insulinemia
(Test de Glucagón)
PC Descendidos o nulos
PC Elevado o Variable
Tratamiento
Siempre Insulina
Dieta, antidiabéticos orales o insulina
Insulino-resistencia
No
Si

Sintomas de la Diabetes:

Pérdida de peso: pérdida de los depósitos tanto de carbohidratos como de proteínas y grasas. podrá aparecer anorexia sobre todo en pacientes pediátricos, por la elevación de los cuerpos cetónicos que tienen ese efecto

Poliuria: los niveles de glucosa son tan altos que comienzan a eliminarse por la orina (glucosuria), ocasionando una diuresis osmótica que provoca el aumento de la pérdida de agua y electrolitos. a su vez activa el mecanismo de la sed y aumenta la ingestión de líquido lo que da lugar a la polidipsia
Polifagia: aumento de apetito, que probablemente se deba en parte a una disminución de la liberación de la leptina como consecuencia de la reducción de la masa de tejido adiposo
Hipertrigliceridemia: puede llegar a ser muy severa con un nivel sérico de triglicéridos de 2000mg/dL, lo que puede ocasionar síntomas neurológicos, lesiones cutáneas o síntomas abdominales por pancreatitis, en general, el perfil lipídico del diabético está bastante alterado (Alto riesgo cardiovascular)
Cansancio  


Signos y sintomas de la Diabetes
Hiperglusemia
Hipoglusemia
Perdida de peso
Palidez cutánea, Hipotermia
Polifagia
Sensación de hambre
Nauseas y vómitos
Nauseas y vómitos
Polidipsia (Sed, boca seca)
Diaforesis (Sudoración profusa)
Ceguera
Visión borrosa
Cambios de humor: Irritabilidad
Cambios de humor: confusión, ansiedad, Nerviosismo, amnesia
Cetoacidosis diabética (Aliento afresado)
Cefalea, Cansancio
Poliuria
Enuresis (niños)
Debilitamiento muscular, Coma hiperosmolar
Taquicardia, Temblor, Cosquilleos en labios, hormigueo corporal (Parestesias), convulsiones, Coma

Diagnostico Clínio:
Criterios en individuos sintomáticos de posible diabetes mellitus

Glucemia > a 200mg/dL en cualquier momento del día
 Glucemia basal (en ayuno) > a 125 mg/dL
 Glucemia postprandial a las 2 horas SOG (sobrecarga oral de glucosa) > a 200mg/dl, tras la administración de 75 gramos de glucosa anhidra en disolución Individuos asintomáticos
 Considerar realizar pruebas en individuos > de 45 años y con IMC > a 25. Repetir cada 3 años
 Considerarse pruebas en individuos < de 45 años, con IMC > 25 + factores de riesgo
 En ausencia de descompensación metabólica, deben confirmarse repitiendo el análisis otro día, preferiblemente con la misma prueba diagnostica

Tratamiento:

La mayoría de los pacientes consiguen un buen control con la dieta sola o acompañada con los antidiabéticos orales . Una tercera parte necesitan insulina para su completa compensación .

TIPO DE INSULINA
PRODUCTO
INICIO DE ACCIÓN
PICO
DURACIÓN
Acción ultrarrápida
·     Aspart
·     Lispro
·     Novorapid®
·     Humalog®
10-15 min
1-1,5 h
4-5 h
Acción rápida
Regular
·     Actrapid®
·     Humulina regular®
·     Humaplus regular®
15-60 min
2-4 h
5-8 h
Acción intermedia
NPH
·     Insulatard NPH®
·     Humulina NPH®
·     Humaplus NPH®
2,5-3,0 h
5-7 h
13-16 h
Acción prolongada
·     Glargina
·     Detemir
·     Lantus®
·     Levemir®
2-3 h
No pico
·     Hasta 30 h
·     Hasta 24 h
Mezclas prefijadas (insulinas bifásicas)
·     30% Regular + 70% NPH
·     20% Regular + 80% NPH
·     50% Regular + 50% NPH
·     30% Aspart + 70% NPH
·     25% Lispro + 75% NPL
·     Mixtard® 30, Humaplus® 30/70, Humulina® 30/70
·     Humulina® 20/80
·     Humulina® 50/50
·     Novomix® 30
·     Humalog® mix 25

Zonas de Inyección de Insulina

Plan de atención de enfermería:

Valoración:
la valoración no sólo es el registro de datos sino la puesta en marcha de un proceso sistematizado y completo que debe constar de:
1 Recogida de datos a través de la entrevista, la observación y el examen físico.
2 Validación y organización de los mismos, según el modelo enfermero adoptado.
3 Registro en un instrumento de valoración estandarizado en el cual los datos tanto objetivos como subjetivos, queden recogidos, organizados y clasificados, de forma que nos orienten hacia la obtención de diagnósticos5 de una forma integradora y no lineal, indicándonos a su vez problemas que deban de ser tratados en colaboración o por otro profesional.

Valoración de Enfermería
Patron
Indicador
Percepción/ manejo de la salud
Saber cómo se encuentra y las enfermedades que padece (diagnósticos médicos).
• Conocimiento y percepción que tiene sobre la enfermedad.
• Antecedentes familiares de DM, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, HTA y/o dislipidemias.
• Antecedentes personales (si DM diagnosticada con anterioridad, valorar antigüedad, síntomas, grado evolutivo o complicaciones y tratamiento de las mismas).
• Signos y síntomas de hiperglucemia y/o hipoglucemia.
• Medicamentos que toma, ya sean para el control de la diabetes como de otras patologías, prestando especial interés por aquellos que puedan alterar las cifras de glucemia (ADO, diuréticos, corticoides, etc.).
• Alergias, vacunas, prácticas perjudiciales para la salud (alcohol, tabaco, drogas, etc.).
Respiración
Fumador e historia de fumador.
Nutricional/metabólico
• Número de comidas y horarios (si tiene prescrita alguna dieta especial, disfaAtención de enfermería al paciente diabético 11 Protocolo diabetes 2010 cam color def 4/11/10 11:20 Página 11 gia creciente, deglución dolorosa, sensación de plenitud, náuseas y/o vómitos, dentición, pirosis, etc.). Gustos y preferencias.
• Distribución y tipos de hidratos de carbono en las distintas comidas.
• Estado de hidratación. Cuantificación de líquidos/día. Signo del pliegue cutáneo, sensación de sed.
• Examen de piel, boca, piernas, pies, y zonas de inyección. hábitos de ducha y/o baño, frecuencia.
• Peso, talla, IMC y/o perímetro abdominal, glucemia
Eliminación
Patrón habitual de evacuación: estreñimiento o diarrea, frecuencia, hemorroides.
• Urinaria: poliuria, características de la orina.
• Sudoración: excesiva, con fuerte olor.
• Es portador el paciente de ostomía, drenaje o sonda. Presencia o no de signos y/o síntomas de alteraciones.
Movilización / Actividad
• Autocuidados: necesidad de ayuda para higiene, alimentación, vestido, movilidad en general. Presenta debilidad, cansancio.
• Práctica de ejercicio regular aeróbico. Tipo de ejercicio y horarios. Limitaciones.
• Presión arterial y respiración.
Reposo / Sueño
• Valoración de signos y síntomas de sueño insuficiente: nerviosismo, irritabilidad, letargia, apatía, bostezos y cambios posturales frecuentes.
• Control glucémico: Realización de autoanálisis nocturnos, Hipoglucemias nocturnas, toma medicamentos para dormir.
• Valoración de factores que afecten el sueño: internos (nicturia, tos, regurgitaciones, etc.). Externos (cambios ambientales, sociales, etc).
Mantener la Tº
Situaciones de fiebre (Descompensaciones de glucemia).
Higiene corporal / Integridad de la piel
Estado de zonas de inyección de insulina.
Exploración sistematizada de los pies.
Seguridad
Lleva hidratos de carbono de absorción rápida.
Presencia de hipoglucemias-hiperglucemias.
Resuelve correctamente las hipo-hiperglucemias.
Prepara y se administra correctamente la insulina.
Tiene sentimientos de desvalorización hacia sí mismo.
Sentimientos-emociones hacia la diabetes (Ansiedad, temor, impotencia...)
Capacidad de afrontamiento/adaptación a la situación actual.
Se observa o manifiesta incumplimiento del plan terapéutico.
Actividad/ejercicio
• Autocuidados: necesidad de ayuda para higiene, alimentación, vestido, movilidad en general. Presenta debilidad, cansancio.
• Práctica de ejercicio regular aeróbico. Tipo de ejercicio y horarios. Limitaciones.
• Presión arterial y respiración.
Comunicación
(Autopercepción/autoconcepto)
Capacidad para expresar emociones-miedos.
Relaciones familiares y sociales.
Disfunción sexual.
Entiende el idioma (inmigrantes).
• Sentimientos que ha generado el diagnóstico de DM y su influencia en la vida diaria, alteración de la autoestima, temor.
• Capacidad para expresar emociones y miedos.
Adaptación a los cambios significativos en su vida y como lo ha vivido. Alguien cercano a quien contarle sus problemas.
• Capacidad para reconocer síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia, para comunicarlo y corregirlos.
Valoración y creencias
Interferencias de la enfermedad en practicas religiosas habituales o creencias, tradiciones familiares, cultura
Falsas creencias sobre la insulina, diabetes y sus complicaciones.
Barreras que impiden alcanzar la salud.
Rol / Relaciones
(Realización Personal)
Alteración de los roles de la persona o familia, vive solo.
Cansancio en el cuidador principal.
Trabajo/actividad.
Modificación de actividades recreativas, participa de actividades comunitarias.
Cognitivo/perceptivo
Capacidad para leer y escribir.
• Alteraciones sensoriales que pueden influir en el manejo de la diabetes y su tratamiento, como la disminución de la capacidad visual, audición, memoria, 12 Atención de enfermería al paciente diabético Protocolo diabetes 2010 cam color def 4/11/10 11:20 Página 12 reflejos.
• Conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento (alimentación, ejercicio y farmacoterapia). También complicaciones y el uso de los servicios sanitarios. • Siente dolor o malestar físico, como lo mejoraConocimiento  del sistema sanitario.

Diagnóstico de Enfermería: 
  • Afrontamiento familiar comprometido
  • Afrontamiento inefectivo
  • Baja autoestima situacional
  • Conocimientos deficientes
  • Desequilibrio nutricional por exceso
  • Nutrición deficiente por desequilibrio de insulina, alimentos y actividad física.
  • Deterioro de la adaptación
  • Deterioro de la movilidad física
  • Riesgo de déficit de líquidos por poliuria y deshidratación
  • Disfunción sexual
  • Manejo inefectivo del régimen terapéutico
  • Incumplimiento del tratamiento
  • Probable deficiencia en los cuidados personales por alteraciones físicas o factores sociales.
  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
  • Riesgo de cansancio en el desempeño del Rol del cuidador
  • Ansiedad por pérdida de control, temor a la incapacidad de tratar la diabetes, información equivocada sobre ésta y miedo a las complicaciones.
Planificación:
Planeación e implementación de los cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería para los pacientes diabeticos deben planearse basándose en las prioridades de los diagnósticos enfermeros, debido a la necesidad urgente de atención que amerita este padecimiento
Normalizar la glucosa sanguínea
La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones médicas, de acuerdo a la respuesta del paciente.

Optimizar el equilibrio hídrico
La hidratación sin sobrecarga circulatoria es un aspecto que debe vigilarse constantemente. Los pacientes con deshidratación se encuentran taquicárdicos y con cifras bajas de TA, PVC, PAP, GC, por este motivo las enfermeras (os) deben mantener una estrecha vigilancia de estas constantes incluyendo ritmo cardiaco y resto de factores hemodinámicos.
La rápida administración de volumen y su expansión puede provocar sobrecarga circulatoria, especialmente en los pacientes con función limítrofe renal, cardiaca o ambas. La aparición de disnea, la baja saturación de oxígeno (SaO2), el aumento de la FC y FR, PAP y PVC, acompañadas de ruidos crepitantes pulmonares y distensión de venas yugulares señalan una sobrecarga de líquidos. Esto ameritará una disminución de la velocidad de infusión de las soluciones intravenosas elevación de la cabecera de la cama y administración de O2 hasta que las constantes vitales se normalicen.
Vigilancia de la diuresis
La cuantificación horaria del volumen urinario es indispensable para el cálculo de las soluciones que se administrarán y para la valoración de la función renal. La determinación de glucosa, cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolución y respuesta al tratamiento.
La colocación de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el médico tratante por el riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias.

Control de electrólitos
El paciente Diabetico tiene un riesgo muy elevado de presentar hiperpotasemia durante la fase aguda de acidosis; en un monitor de cabecera se observa como ondas T grandes y acuminadas, ondas P planas y ensanchamiento del QRS, puede observarse bradicardia e incluso fibrilación ventricular. Otras manifestaciones de hiperpotasemia pueden manifestarse con trastornos gastrointestinales como náusea y diarrea o síntomas neuromusculares como debilidad, alteraciones musculares y parálisis flácida. Los datos de hipopotasemia se manifiestan electrocardiográficamente con aumento del intervalo QT, ondas T aplanadas y depresión del segmento ST, con síntomas clínicos de debilidad muscular, disminución de la motilidad intestinal con distensión abdominal, hipotensión y pulso débil. En estados graves puede producirse paro respiratorio.

Conservación de la higiene oral
Es de gran valor la utilización de esponjas o gasas húmedas para la higiene e hidratación de la cavidad oral, acompañadas de cremas labiales para mantener lubricada el área. Estos cuidados tienen el propósito de eliminar las bacterias que aumentan en la boca ante la débil defensa de la saliva que disminuye su producción por la deshidratación. El cepillado dental y el uso de enjuagues bucales ayuda de manera significativa en este riesgo de infección.

Mantenimiento de la integridad de la piel
La piel es un órgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes diabeticos, la deshidratación, la hipovolemia y la fosfatemia alteran el transporte de oxígeno a nivel celular provocando dificultad en la perfusión y lesión tisular. Se recomienda el uso de un colchón neumático con cambios de posición al menos cada dos horas para disminuir la presión capilar, así como la protección de las prominencias óseas y la estimulación de la circulación por medio de masajes y lubricación de la piel, sobre todo en pacientes bajos de peso.

Prevención de infecciones
Las infecciones son un riesgo constante en los pacientes diabeticos y pueden representar la complicación agregada más grave que desencadenen incluso la muerte. Es de suma importancia mantener una asepsia estricta con técnicas estériles en la instalación de vías intravenosas y vigilar metódicamente los puntos de inserción en busca de datos de inflamación, flebitis o infiltración durante su permanencia. Criterios que deben seguirse ante cualquier procedimiento invasivo incluidos el manejo de la vía aérea y la inserción de sonda vesical.

Educación al paciente y su familia
Los pacientes diabeticos necesitan tener un alto grado de conocimientos sobre su padecimiento que les permita realizar el autocuidado con seguridad y tener un estilo de vida de la manera más normal posible. En los pacientes con diabetes de reciente aparición debe proporcionarse información que reúna instrucciones completas sobre el proceso fisiopatológico, los efectos de la farmacología incluyendo los efectos nocivos, signos de alarma y cuidados específicos. Durante la fase aguda de la CAD debe ponerse mayor énfasis en reducir la ansiedad y el temor del paciente y su familia asociados al medio ambiente de la unidad de cuidados críticos donde suele manejarse este padecimiento. Este aspecto amerita la intervención del equipo de salud multidisciplinario compuesto por enfermeras (os), educadores especializados en diabetes, nutriólogos psicoterapeutas y médicos. En los pacientes con enfermedad diabética ya conocida se debe investigar el grado de conocimiento sobre su enfermedad y la calidad del autocuidado que llevan, para reforzar los puntos débiles y eliminar las conductas inadecuadas.

Los principales objetivos incluyen mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos, control adecuado de la glucemia, recuperación del peso perdido, capacidad para aprender habilidades básicas de supervivencia y de cuidado personal en caso de diabetes, reducción de la ansiedad y ausencia de complicaciones.

Ejecución

CONSERVACIÓN DEL EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Se miden los ingresos y las pérdidas de líquidos y electrolitos, que se reponen por vía intravenosa según prescripciones y se alienta el consumo oral de líquidos si está permitido. Se vigilan los datos de laboratorio de electrolitos séricos (en especial sodio y potasio), así como los signos vitales para detectar posi­ble deshidratación (taquicardia, hipotensión ortostática).
MEJORAMIENTO DEL CONSUMO NUTRICIONAL
El objetivo principal de la dieta es controlar la glucosa, pero también debe tomarse en consideración el estilo de vida del paciente, sus antecedentes culturales, su nivel de actividad y sus preferencias en cuanto a alimentos. Se requiere de un con­sumo calórico adecuado si el paciente desea conseguir y man­tener el peso deseado. Se le alienta a ingerir todas sus comidas y bocadillos de acuerdo con la dieta del diabético. Se consulta al dietista para incluir bocadillos extra antes de incrementar la actividad física. La enfermera debe asegurarse de que se mo­difiquen las dosis de insulina en caso de que ser retrase la co­mida debido al diagnóstico y a otros procedimientos.
REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD
La enfermera proporciona apoyo emocional y fija un horario para estar con el enfermo que desea manifestar sus sentimien­tos, quiere llorar o hacer preguntas acerca del nuevo diag­nóstico. Se disipa cualquier malentendido del paciente o la familia con respecto a la diabetes. Asimis­mo, se les ayuda a enfocarse en el aprendizaje del cuidado per­sonal. Se alienta al enfermo a realizar las actividades que más teme y se le asegura que la ansiedad desaparece una vez que se realizan los procedimientos por primera vez, como inyectar­se o tomar las muestras para vigilancia de glucosa sanguínea. Se le elogia cuando emprende conductas de cuidado personal, incluso si aún no domina por completo la técnica.
MEJORAMIENTO DE LOS CUIDADOS PERSONALES
La instrucción para el paciente es la principal estra­tegia para que el enfermo aprenda a cuidar de sí mismo. Se utiliza equipo especial para enseñar las habilidades de supervi­vencia de la diabetes, como usar lupa para preparar la insulina o un aditamento auxiliar para inyectarla. Puede solicitarse a la ADA material para personas con baja escolaridad y en idiomas distintos del inglés. También la familia debe aprender, de mo­do que pueda ayudar en el tratamiento de la diabetes, por ejemplo, para llenar las jeringas o vigilar la glucemia. Se con­sulta a un especialista en diabetes respecto de los diversos monitores de glucosa sanguínea u otro equipo para uso de pa­cientes con deficiencias físicas. Se ayuda al enfermo a que identifique las fuentes de enseñanza de que dispone en la co­munidad. También se informa a otros miembros del personal de salud acerca de las variaciones en el horario de las alimentos y el trabajo (por ejemplo, si el paciente trabaja de noche o por la tarde y duerme durante el día), de manera que el régimen de tratamiento se ajuste a las necesidades personales.

Evaluación final
Se lleva a cabo basándose en los criterios de resultado de acuerdo a los diagnósticos de enfermería identificados:

  • Valores electrolíticos dentro de límites normales.
  • Estabilidad hemodinámica: Signos vitales estables, balance hídrico normales.
  • Se observa un estado de hidratación aceptable y el gasto urinario se ha modificado hasta alcanzar volúmenes normales.
  • Equilibrio metabólico: Glucemia dentro de los límites aceptables (100 mg/dl),  pH se encuentran en 7.35
  • Sin mayor pérdida de peso (en su caso) y logro del peso deseado.
  • Demostración/verbalización de las habilidades de su­pervivencia para la diabetes.
  • Las alteraciones del estado de conciencia han desaparecido y el paciente se encuentra orientado y alerta.
  • El paciente inicia su etapa de convalecencia y rehabilitación integral.
  • Se observa un nivel de conocimiento sobre la diabetes, comprende los riesgos y la necesidad de prevención. Aceptación de la responsabilidad para el autocuidado en su enfermedad, congruente a su situación y estilo de vida.




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