Definición:
La hipernatremia es una concentración sérica de Na+ >145 mEq/L. por tanto constituye un estado de hiper-osmolalidad que implica un déficit de agua corporal total en relación con el sodio corporal total, causado por que la ingesta de agua es menor que las pérdidas de agua. Es un trastorno menos frecuente que la hiponatremia y tampoco un diagnóstico en sí mismo, sino un hallazgo de laboratorio que obliga a investigar la causa que lo produce. Dado que la concentración plasmática de sodio viene dada por el cociente entre la cantidad de sodio y el agua extracelular, la hipernatremia puede ser el resultado de una pérdida de agua o de una retención de sodio o debido a la administración de soluciones intravenosas en ambiente hospitalario.
Líquido extracelular (LEC) ⬇ = Mayor pérdida de agua que de Na (pérdida de soluciones hipotónicas o pérdida de soluciones isotónicas + pérdida de agua).
Causas:
- Pérdida de agua pura: estados febriles, estados con catabolismo aumentado (hipertiroidismo, sepsis)
- Pérdida de líquidos hipotónicos por la piel (sudoración excesiva), por vía digestiva (vómitos, diarreas), por los riñones (diabetes insípida central, diabetes insípida nefrogénica congénita o adquirida, diuresis osmótica por hiperglucemia, manitol, urea)
- Aporte insuficiente de agua en personas que no son capaces de tomar líquidos de forma autónoma (enfermos inconscientes, niños pequeños, residentes en instituciones de cuidado), ausencia de la sensación de sed (daño del centro de la sed del SNC)
- Aporte excesivo de sodio: aporte excesivo de NaHCO3 en la acidosis láctica o en personas resucitadas, nutrición de bebés con alimentos con alto contenido de sal (intoxicación salina), ingesta de agua de mar por náufragos, uso del líquido de diálisis con un exceso de sodio en enfermos tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal
- Hipernatremia espontánea: alteración de la función de osmostato (centro de vigilancia de isoosmia) en el SNC.
El compartimento acuoso extracelular puede estar disminuido (hipovolemia), normal (isovolemia) o aumentado (hipervolemia).
En la fase inicial de la hipernatremia se produce paso de agua del compartimento intracelular al extracelular (deshidratación celular). Con el tiempo se generan osmolitos en las células y entrada de iones Na+, K+, Cl–, lo que disminuye el gradiente osmótico entre el líquido intracelular y extracelular. Por este motivo, en la fase crónica de hipernatremia pueden no aparecer síntomas de deshidratación del SNC. La respuesta renal normal a la hipernatremia (aumento de osmolalidad plasmática efectiva) consiste en la producción de una orina máximamente concentrada.
Clasificación:
| Descripción | Categoría | Ejemplos |
|---|---|---|
| Hipernatremia hipovolémica | ||
| Pérdida extrarrenal, sodio en orina <30 mmol/l | Pérdidas gastrointestinales, pancreatitis |
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Pérdidas de piel |
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| Pérdida renal, sodio en orina >30 mmol/l | Pérdidas renales |
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| Hipernatremia euvolémica | ||
| Perdida extrarenal | Tracto respiratorio. |
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| la piel. |
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| Sodio en orina disminuido >30 mmol/l | Pérdidas renales |
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Otro |
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| Hipernatremia hipervolémica | ||
| Sodio en orina <30 mmol/l | Administración de líquido hipertónico. |
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| Sodio en orina >30 mmol/l | Exceso de mineralocorticoides |
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Signos y síntomas:
| Características de la hipernatremia | Síntomas relacionados con las características de la hipernatremia. |
|---|---|
| Disfunción cognitiva y síntomas asociados con la contracción de las células neuronales. | Letargo |
| Obnubilación (depresión del sensorio) | |
| Confusión | |
| habla anormal | |
| Irritabilidad | |
| Convulsiones (inusuales en adultos) | |
| nistagmo | |
| Tirones mioclónicos | |
| Espasticidad muscular (inusual en adultos) | |
| Déficits neurológicos focales | |
| Náuseas o vómitos | |
| Deshidratación o signos clínicos de agotamiento de volumen. | Cambios ortostáticos en la presión arterial. |
| Taquicardia | |
| Oliguria | |
| Mucosa bucal seca | |
| Turgencia cutánea anormal | |
| Axilas secas | |
| Sed intensa | |
| Otros hallazgos clínicos | Pérdida de peso |
| Debilidad generalizada | |
| Fiebre | |
| respiración laboriosa |
Diagnostico:
Estará basado en sodio en plasma (PNa) >145 mEq/L (son siempre hiperosmolares). Por lo general tienen significación clínica aquellas con PNa >150 mEq/L. Se valorara las mismas pruebas que la hiponatremia:
- Hemograma
- Bioquímica: Glucosa, Urea, Creatinina, Na+ y K
- Osmolalidad plasmática
- ECG
- Orina: iones y Osmolalidad urinaria
- Gasometría venosa
- Si clínica neurológica florida, realizar TC craneal (? hemorragias y de trombosis de senos venosos cerebrales)
- Valorar cálculos de agua corporal:
- La hipernatremia con hipovolemia indica pérdida de líquidos extrarrenal o renal o un aporte inadecuado de agua.
- La hipernatremia con hipervolemia indica un aporte excesivo de sodio (en la dieta, en infusiones de soluciones de sodio durante la corrección de la hiponatremia o de la acidosis).
- La hipernatremia con isovolemia aparece en caso de pérdida de líquidos de intensidad moderada por vía renal o extrarrenal. En caso de pérdida renal de agua y tras excluir la diuresis osmótica, determinar el tipo y la causa de la diabetes insípida.
Tratamiento:
La premisa básica para corregir el trastorno es reconocer si se trata de una hipernatremia aguda, donde hay riesgo de hemorragia cerebral y la corrección debe ser rápida, o una crónica, donde por el contrario la corrección rápida puede producir edema cerebral, convulsiones, daño neurológico permanente e incluso la muerte. Además, es fundamental tener en cuenta que el tratamiento no es el mismo en todas las hipernatremias, ya que dependerá de si la causa es un déficit de agua o el balance positivo de Na+
Para disminuir el riesgo se aconseja corregir la concentración plasmática de sodio lentamente, a no ser que existan síntomas de hipernatremia. El descenso máximo debe ser de 0,5 mmol/l/h y algunos autores establecen un descenso máximo de 8 mmol/l al día. En casos graves (> 170 mmol/l), no se debe bajar la natremia a menos de 150 mmol/l en las primeras 48-72 h.
Cálculo del déficit de agua:
La corrección gradual del problema requiere el cálculo previo del déficit de agua, que se estima mediante la siguiente fórmula:
Formula:
| Déficit de H₂O = | 0,6xpeso(Kg) | X | [(Na(actual) - 140)/140] |
ó
| H₂O= | ([Na]act – [Na]obj) x mc. × 0,6 |
| [Na]obj |
Datos:
[Na]act: Concentración actual de Na,
[Na]obj: Objetivo de concentración de Na,
mc: Masa Corporal en kg,
mc. × 0,6: Contenido de agua corporal en litros
....
Agua corporal total= 60% del peso corporal total= 0,6xpeso
*ACA = 0,45 x peso en mujeres y 0,5 x peso en hombres.
Consideraciones Generales:
- No administrar más del 50% del déficit calculado en las primeras 24 horas. EL déficit de agua debe corregirse lentamente (durante un mínimo de 48 a 72 horas), ya que un descenso repentino de la osmolalidad puede causar una entrada rápida de agua en el interior de las células, causando un edema que a nivel neuronal será responsable de síntomas neurológicos graves.
- Al volumen calculado hay que añadir las pérdidas insensibles (800–1.000ml/día)
- La concentración del Na+ en plasma debe descender 0,5 mmol/L/h, sin rebasar los12mmol/L en las primeras 24 horas.
- Una vez iniciada la corrección se debe controlar el Na+ en plasma cada 4-6 H y reevaluar
Tratamiento especifico, según el volumen extracelular (VEC):
I. VEC bajo:
- Para corregir la hipovolemia primero se empleará soluciones isotónicas:
- NaCl al 0,9 % hasta conseguir cifras de presión arterial normal y que desaparezcan los signos de deshidratación; posteriormente, mezcla de NaCl al 0,45 % y solución de glucosa al 5 % en una proporción 1:1
- Seguidamenteemplearemossolucioneshipotónicas: Glucosado al 5% o S. Salino hipotónico (0,45%)
- Suero Gluco salino, hasta reponer el déficit hídrico restante.
- 1litrode S.Glucosado 5% aporta 1litro de agua libre
- 1 litro de Suero Salino hipotónico(0,45%) aporta 0,5l.de agua libre
- 1 litro de Suero Gluco-salino aporta 0,66l.deagualibre
II. VEC normal:
- Hipodipsia primaria o geriátrica: Forzar ingesta de agua
- Diabetes Insípida Central:
- En situaciones agudas: DESMOPRESINA(Minurin®amp. 4mcg/1ml), 1 – 2mcg (0,25 – 0,5ml) SC. o IV. c/8–12h (la acción se inicia de inmediato, a los 15 minutos tras la inyección)
- En situaciones crónicas: DESMOPRESINA(Minurin® Aerosol 10mcg/dosis), 10 – 20mcg (1–2 insuflaciones) nasales c/8–12h.
- También puede tratarse con CLORPROPAMIDA (Diabinese® comp. 250mg), que aumenta la concentración urinaria y reduce el flujo urinario, la sed y la polidipsia de forma similar a la desmopresina
- • Diabetes Insípida Nefrogénica: el defecto de concentración de la orina se puede conseguir:
- Suspendiendo el fármaco responsable (Litio, Difenilhidantoína, Aciclovir, Colchicina, Demeclociclina)
- En situaciones crónicas: dieta hipoproteica y baja en sal (para disminuir la carga de solutos que llega a la nefrona),efecto que se potencia al tomar diuréticos tiazídicos a dosis bajas: HIDROCLOROTIAZIDA (Hidrosaluretil® comp. 50mg).
III. VEC alto (el edema pulmonar es frecuente):
- Con función renal normal: solución de glucosa al 5 %; en caso de hipervolemia utilizar también furosemida 20-40 mg iv. o 40-80 mg VO, repitiendo cada 6-8 h si es necesario.
- Con función renal alterada: Realizar interconsulta con Nefrólogo para valorar DIÁLISIS.
Puntos claves:
- En enfermos conscientes con hipernatremia leve, se puede corregir el déficit de agua por vía oral.
- Pacientes con natremia <160, no requerirán ingreso. Sólo precisarán aporte adecuado de agua, si la clínica y etiología así lo permiten.
- Se debe tener en cuenta la contribución del potasio al calcular la tonicidad del fluido que se administra. Así, el salino hipotónico con 40 mEq de ClK aumenta su osmolalidad.
- En casos extremos, corregir el exceso de sodio y de agua mediante diálisis.
- No administrar glucosado al 5% a más de 300 ml/h por riesgo de hiperglucemia y de poliuria osmótica
- Reemplace el volumen intravascular y el agua libre por vía oral o intravenosa a un ritmo dictado por qué tan aguda (< 24 horas) o crónica (> 24 horas) se haya desarrollado la hipernatremia, mientras se observan también otros niveles séricos de electrolitos (especialmente potasio y bicarbonato).
- Soluciones utilizadas:
- Hipovolemia: Solución salina 0,9% (SF) (154 mEq Na/L).
- Diarreas c/acidosis metabólica, quemados: Ringer lactato (130 mEq Na/L).
- Deshidratación, diarrea, vómitos: Solución salina al 0,45%.
- Deshidratación, diarrea, vómitos: Dextrosa/SF (77 mEq Na/L).
- Normo volemia, sin deshidratación: Dextrosa 5% (0 mEq de N.a).
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