Atención del Anciano en Urgencias Hospitalarias


Introducción:

En una sociedad envejecida, no es el anciano quien debe acomodarse a un sistema asistencial no diseñado para él, en primer lugar porque no puede (disminución de la adaptabilidad) y, en consecuencia, esta exigencia lesiona los más elementales principios éticos y de calidad. Es, por tanto, el sistema sanitario el que deba adaptarse a las necesidades de su principal cliente: el anciano.

La prolongación de la vida hace que la edad de los pacientes que acuden a urgencias sea cada vez mayor y, además, el paciente de edad avanzada necesita un manejo en urgencias más complejo que el paciente más joven. Los mayores de 65 años representan el 25% de los urgencias hospitalarias. Un 22% de estos enfermos queda en observación de urgencias y un 27% precisa ingreso hospitalario . El manejo de estos enfermos en urgencias se ve dificultado por varios factores:
  • En un ámbito como el de urgencias, que está organizado hacia el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, hoy por hoy, evaluamos poco o nada la capacidad funcional y las actividades de la vida diaria.
  • La escasa colaboración del paciente, determinada por el frecuente deterioro cognitivo que presenta y por la escasa movilidad que a menudo tiene, derivada de la existencia de procesos osteoarticulares degenerativos.
  • El paciente geriátrico es un paciente de alto riesgo. El modelo de atención del paciente geriátrico en urgencias debe ser global y no debe abarcar sólo el episodio médico, sino también los aspectos de la esfera funcional, mental y social. Las unidades vinculadas a los SUH, como las salas de observación y las unidades de corta estancia, apuntan como áreas específicas que podrían ser efectivas en el tratamiento de la agudización de procesos crónicos y donde realizar la VGI de cara a reducir el número de ingresos innecesarios y optimizar los cuidados ambulatorios.
  • La coexistencia de varias enfermedades crónicas cuyas manifestaciones se superponen e interfieren la interpretación de los síntomas y signos del proceso agudo por el que acuden a urgencias.
  • Las enfermedades agudas frecuentemente se manifiestan de forma atípica, si las comparamos con la forma que las vemos en pacientes más jóvenes.
  • El tratamiento puede presentar dificultades por la posible interacción de la medicación necesaria con los fármacos que el paciente toma habitualmente que pueden ser múltiples.
  • La asociación de los factores anteriores hace que sean más frecuentes las complicaciones de la enfermedad por la que consulta en urgencias, pero también de las enfermedades asociadas y, al mismo tiempo, son más frecuentes los efectos secundarios de la medicación.
  • Las maniobras diagnósticas y terapéuticas no deben estar condicionadas exclusivamente por la edad.
  • Es muy importante considerar otros aspectos como la comorbilidad y la funcionalidad. Además es importante recordar las directrices avanzadas y la futilidad de los tratamientos.
  • A veces el enfermo se encuentra en situación terminal, lo que plantea problemas éticos en la toma de decisiones y que obliga a una exposición detallada de la situación a los familiares y, si es capaz de entenderlo, al paciente para decidir lo más conveniente. Se ha insistido en que estas características especiales del paciente anciano y la frecuencia con que acuden a los servicios de urgencia hospitalaria debería replantear la formación del médico de urgencias, prestando más atención que la que hasta ahora se ha dedicado a los problemas especiales que tienen las personas mayores. Sin embargo en la mayoría de los tratados y manuales de Medicina de Urgencia no se dedica mucha a atención a estos aspectos y, en todo caso, se dedica un capítulo a los aspectos especiales del paciente geriátrico. La realidad es que gran parte de las dificultades que encontramos en urgencias vienen derivados de la falta de soluciones imaginativas ante los problemas que presenta la atención al paciente mayor y, sobre todo, la ausencia de una formación específica en la problemática de la atención urgente a los enfermos de edad avanzada que constituye una parte fundamental de la practica de la Medicina de Urgencias. La eficacia de la actuación de personal con conocimientos geriátricos específico ha quedado demostrada en actuaciones puntuales y específicamente en la disminución de las visitas múltiples al servicio de urgencias por hiperfrecuentadores de edad avanzada
  • Generalmente el anciano acude a urgencias por presentar patologías agudas o por reagudización de patologías crónicas, que se manifiestan de forma diferenciada, mediante presentaciones atípicas de la enfermedad y no mediante los síntomas y signos clásicos, lo que significa que en muchas ocasiones no se piensa en determinados diagnósticos, no se busca su presencia y se subestima la gravedad de sus problemas. Presentación atípica de enfermedad, Pluripatología, Polifarmacia, Evaluación funcional, cognitiva y social, Mayor complejidad en la evaluación.

El objetivo de cualquiera de las actuaciones en geriatría debe dirigirse al mantenimiento de la calidad de vida más que a la disminución de la mortalidad, en especial si ésta se acompaña de un incremento de la morbilidad y de la dependencia funcional.

Modelo de atención del paciente anciano en urgencias:

Paciente geriátrico:
se entiende aquel sujeto de edad avanzada con pluripatología y polifarmacia y que además presente cierto grado de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria. Es frecuente que asocie problemas cognitivos o afectivos y la necesidad de recursos sociosanitarios.
Por tanto, es evidente que la definición de paciente geriátrico engloba una serie de aspectos médicos, psicológicos, funcionales y sociales de los cuales dista el mero término de anciano.

El anciano frágil:
es aquel paciente de edad avanzada que presenta una serie de cambios consecuencia del envejecimiento en los diferentes órganos y sistemas que le otorgan una pérdida de la reserva fisiológica. Dicho paciente conserva la independencia para las actividades básicas de la vida diaria, pero ante la presencia de un proceso intercurrente está en riesgo de sufrir un deterioro de la capacidad funciona.

Los ancianos frágiles son, por razones obvias, grandes consumidores de recursos sanitarios, y utilizan hasta un 50% del tiempo de la atención médica y un 62% del gasto farmacéutico.

En el sentido amplio de la palabra, frágil es aquéllo que siendo débil puede romperse fácilmente (del latín fragilis adj. Quebradizo). Aplicado a las personas, el individuo frágil sería aquella persona débil con un riesgo elevado a perder la capacidad funcional, pero que todavía es independiente.
Criterios de fragilidad de Fried.
Pérdida de peso no intencionada
5 kilogramos o bien >5% del peso corporal en el último año.
Fuerza prensora <20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y por índice de masa corporal.
debilidad muscular
Fuerza prensora <20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y por índice de masa corporal.
Lentitud de la marcha
Velocidad de la marcha, para recorrer una distancia de 4,5 m <20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y altura.
Nivel bajo de actividad física
Cálculo del consumo de calorías semanales por debajo del quintil inferior ajustado por sexo.
            * La presencia de 3 ó más de estos criterios nos indica fragilidad.

Valoración del paciente geriátrico en Urgencias:

El modelo de atención del paciente anciano en los servicios de urgencias no está adaptado al paciente geriátrico18. La valoración médica urgente es a menudo breve y dirigida por el motivo de consulta. Por lo tanto, es generalmente unidimensional, centrada en el episodio médico sin reconocer las peculiaridades del anciano y menospreciando la valoración funcional, mental o social. Además, la formación geriátrica del personal de urgencias es limitada.

El paciente geriátrico es un sujeto en el que la valoración médica es más compleja dada la mayor frecuencia de presentación atípica de enfermedades, de comorbilidad y de polifarmacia asociada. Tanto es así que problemas como el infarto, la sepsis o el abdomen quirúrgico en ocasiones son difíciles de identificar. Además, es frecuente no encontrar un único diagnóstico sino que habitualmente encontraremos diferentes procesos clínicos independientes. Todo ello se traduce en la necesidad de evaluaciones médicas más prolongadas, con un mayor número de pruebas complementarias y consultas a otros especialistas, lo que contribuye a aumentar la estancia media en urgencias y el número de ingresos6.
De hecho, no es infrecuente el ingreso en salas de observación de los ancianos con quejas no específicas

Valoración geriátrica integral
La valoración geriátrica integral (VGI) es una evaluación llevada a cabo por un equipo interdisciplinar que tiene la finalidad de identificar todos los problemas y establecer un plan de cuidados para mejorar la  funcionalidad y la calidad de vida del paciente geriátrico
Acrónimo Elemento

E

Alimentación (eating, en inglés) (estado nutricional)

L

Lucidez (estado mental)

D

Directivas para limitar la atención (p. ej., no reanimar)

E

Eliminación (incontinencia)

R

Rehabilitación (necesaria debido a los efectos del reposo en cama)

S

Cuidado de la piel (para prevenir y tratar las lesiones por presión)

S

Servicios sociales (planificación del alta hospitalaria)
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Valoracion medica:
  • La atipicidad de la presentacion clinica muchas veces se ve afectada por los cambios en la esfera mental y  o funcional por lo cual presnta mayor complejidad de detección y abordaje.
  • La anamnesis es dificil por que el paciente es incapaz por su condicion de fragilidad o estado critico de suministrar infromacion coherente
  • La exploracion fisica demanda mayor observacion y destreza
  • Es importante evaluar la comorbilidad previa antes de acudir al SUH
  • Tomar en cuenta la polifarmacia como potencial desencadenante de deterioro de la salud del anciano, ya que existen una serie de fármacos que no son recomendables por criterios de eficacia o seguridad en el paciente anciano
Cambios fisiológicos del   envejecimiento
Sistema respiratorio:
•    Disminuye la flexibilidad y movilidad de la
•    musculatura de la pared torácica.
•    Disminuye la capacidad vital al incrementarse el volumen residual.
•    La circulación pulmonar disminuye un 30%,
•    disminuyendo el intercambio alveolar.
Sistema cardiovascular:
•    El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir.
•    Aumento de la resistencia vascular periférica.
•    Aumento de la presión arterial.
•    Disminución del flujo sanguíneo periférico.
Función neurológica y sensorial:
•    Endurecimiento y pérdida de elasticidad de las arterias cerebrales.
•    Disminución del flujo sanguíneo cerebral (confusión, pérdida de memoria, patrones
alterados del sueño, irritabilidad.
•    Alteración de las percepciones sensoriales (disminución de la audición, de la vista, del olfato).
Sistema renal:
•    Disminuye el número de nefronas funcionantes, disminuyendo la filtración y la capacidad para secretar orina y
medicamentos.
Sistema gastrointestinal:
•    Disminuye la producción de saliva, la movilidad esofágica y la secreción gástrica (detrimento en la capacidad para absorber nutrientes.
Termorregulación:
•    Los mecanismos para mantener la temperatura corporal no funcionan correctamente.
•    Mayor predisposición a la hipotermia.
Sistema músculo ‐ esquelético:
·    Estrechamiento de los discos intervertebrales (disminuye la altura).
·    Ligera flexión en rodillas y caderas.
·    Disminución de la fuerza muscular.
·    Disminución de la densidad del hueso: osteoporosis (más susceptible a fracturas).


Valoración Funcional:

La dependencia funcional adquiere relevancia en la medida que ayuda a la toma de decicion de la institucionalizacion, el tipo de ayuda a la discapacidad, cubrir de manera integral las nececidades, acortar el tiempo y uso de recursos institucionales y evitar las recaidas y el riesgo de morbi-mortalidad inmediata.    

Valoracion mental:

El deterioro cognitivo en un marcador de alto riesgo, ya que se asocia a mayor probabilidad de refrecuentación e ingreso hospitalario y de deterioro funcional.
Además es un factor de mal pronóstico asociándose a mayor mortalidad tanto a corto como a largo plazo y más aún en aquellos pacientes donde está presente y no ha sido identificado.

Además, es muy importante conocer la situación social del paciente anciano de cara a establecer un plan de cuidados. Un buen ambiente y apoyo familiar que acepten la responsabilidad de seguimiento, conjuntamente con la coordinación con atención primaria y los servicios de asistencia domiciliaria, aseguran una disminución de la frecuentación a urgencias y de la pérdida de la funcionalidad. Se considera anciano de alto riesgo social a aquél que vive solo o sin cuidador principal, sin domicilio fijo o que presenta problemas económicos.
Hay que tener en cuenta son los abusos y los malos tratos.
Identificar al anciano maltratado no es siempre tarea fácil y requiere por parte del profesional un alto índice de sospecha y de búsqueda. Tras la exploración y valoración, es necesario si procede hacer
un parte de lesiones y remitir al juez, manteniendo informado en todo momento al paciente.

Síndromes geriátricos:

En los ancianos frágiles y pacientes geriátricos es común encontrar los denominados «síndromes geriátricos» (SG). Son un conjunto de cuadros originados por la conjunción de una serie de enfermedades de alta prevalencia en los ancianos y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social.
Se han descrito numerosos SG recordados fácilmente como las «íes» de la geriatría.
Los síndromes geriátricos mas comunes:
  • Inmovilidad
  • Inestabilidad y caídas
  • Incontinencia urinaria y fecal
  • Deterioro cognitivo
  • Infecciones
  • Desnutrición
  • Alteraciones en vista y oído
  • Estreñimiento
  • Depresión/Insomnio
  • Yatrogenia
  • Impotencia
  • Inmunodepresión
Escalas de detección del paciente anciano de alto riesgo en urgencias:
La detección precoz del paciente anciano de alto riesgo es fundamental para evitar nuevos ingresos, visitas en urgencias y mejorar el nivel de función física y cognitiva. Se han descrito una multitud de instrumentos para el cribado de aspectos funcionales, mentales y sociales en el paciente anciano. Dichas valoraciones no han demostrado clara utilidad en el ámbito urgencias.
Por ello, se están desarrollando escalas que ayuden al urgenciólogo a detectar al paciente anciano de alto riesgo.
La detección del paciente anciano de alto riesgo obliga a realizar una valoración geriátrica integral para establecer un plan de cuidados y así poder mejorar los resultados











Traqueostomía


Definición:

Traqueotomía: Se refiere a la incisión que abre la tráquea, no siendo una abertura definitiva, ya que se cerrará al retirar la cánula. Puede ser:
  • Percutánea, cuando se utiliza la técnica de dilatación percutánea en la que se realiza la inserción de una cánula guiada por alambre (basada en la técnica descrita por Seldinger).
  • Abierta, que se realiza mediante procedimiento quirúrgico.
Traqueostomía: Apertura creada en la pared anterior de la tráquea, abocando la mucosa traqueal a la piel mediante técnica quirúrgica. Se crea un estoma permanente. Esta técnica está indicada en los pacientes sometidos a laringuectomía total.
En ambos casos supone que las funciones normales de la laringe (tos y fonación) se pierden, así como la función mucociliar nasal, humidificación y filtración del aire inspirado.

Indicaciones de la traqueotomía:

Los procedimientos de traqueotomía se realizan por diversas indicaciones y propósitos médicos, principalmente centrados en proporcionar una vía aérea alternativa y facilitar la respiración. A continuación, se presentan algunas indicaciones y propósitos comunes de la traqueotomía

Obstrucción de las vías respiratorias: Las traqueotomías se realizan a menudo cuando hay un bloqueo u obstrucción en las vías respiratorias superiores debido a afecciones como:
  • Traumatismo o lesión en la cara o el cuello.
  • Tumores o crecimientos en la garganta o las vías respiratorias.
  • Inflamación o hinchazón grave de las vías respiratorias, como en casos de angioedema o anafilaxia.
  • Dificultad respiratoria: La traqueotomía puede estar indicada en situaciones de dificultad respiratoria grave, donde el paciente no puede respirar eficazmente por la nariz y la boca y es necesaria una intervención inmediata para establecer una vía aérea segura.
  • Ventilación a largo plazo: Pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo, a menudo debido a afecciones como:
  • Insuficiencia respiratoria grave
  • Trastornos neuromusculares que afectan los músculos respiratorios, como la ELA (esclerosis lateral amiotrófica) o la distrofia muscular.
  • Protección de las vías respiratorias: Las traqueotomías pueden ayudar a proteger las vías respiratorias en casos de traumatismos o quemaduras en la cara, el cuello o las vías respiratorias superiores, cuando la vía normal de respiración se ve comprometida.
  • Manejo de secreciones: Los pacientes que no pueden limpiar sus vías respiratorias de manera efectiva pueden beneficiarse de una traqueotomía, ya que permite una succión más fácil y la eliminación de secreciones que de otra manera podrían obstruir las vías respiratorias.
  • Retirada de la ventilación: en algunos casos, se realiza una traqueotomía para facilitar el proceso de retirada de la ventilación mecánica. Permite la reducción gradual de la asistencia respiratoria a medida que mejora el estado del paciente.
  • Parálisis de las cuerdas vocales: se puede considerar la traqueotomía en pacientes con parálisis bilateral de las cuerdas vocales, ya que proporciona una vía aérea estable y puede ayudar a prevenir complicaciones asociadas con la aspiración.
  • Soporte posoperatorio de las vías respiratorias: después de ciertas cirugías de cabeza y cuello o cirugías que involucran las vías respiratorias, se puede realizar una traqueotomía para garantizar una vía aérea segura y abierta durante la fase de curación inicial.
  • Coma o inconsciencia: Los pacientes en coma o estado inconsciente que no pueden mantener sus propias vías respiratorias pueden requerir una traqueotomía para asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas.
  • Acceso para procedimientos: Una traqueotomía puede servir como punto de acceso para ciertos procedimientos médicos, como la broncoscopia o la extracción de cuerpos extraños de las vías respiratorias.

Tipos de Cánulas:

Las cánulas de traqueostomía son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno interno y obturador. El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para sujeción. El tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este tubo y se les llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al inflar el globo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea. Existen múltiples tipos de cánulas, de distintos materiales, características y tamaños que se adaptan a las necesidades y requerimientos que necesitemos.
  • Cánulas de plástico: PVC o Cloruro de Polivinilo. Están indicadas para la mayoría de pacientes con traqueotomía. Es la más utilizada. Es desechable. Existen modelos con banda o globo, con abertura de fonación y con línea de succión por encima del globo o banda, para pacientes con problemas de deglución en la alimentación.
  • Cánula de metal: Capa de metal o de acero inoxidable. Se utiliza en pacientes con traqueotomía permanente y que no precisan de ayuda con la ventilación. Se pueden limpiar y son reutilizables.
  • Cánulas de Silicona: Es un material muy suave y no dañino para la mucosa. Pueden ser lisas con bandas o con globo.

Partes de la cánula:

Todos los tipos de cánulas disponen de un fiador que ayuda en su colocación, evitando lesiones en la mucosa traqueal, como mínimo disponen de una cánula interna o camisa:
  • Cánula madre: Es la parte que permite comunicar la tráquea con el aire exterior.
  • La parte externa está formada por unas pestañas con orificios de sujeción, que sirven para fijar la cánula en el cuello del paciente. En algunos modelos en esta zona están etiquetadas las cánulas con la marca, el diámetro, la longitud y el número del tamaño.
  • De la parte externa se introduce un tubo conector el cual dispone de un globo externo (globo piloto), el cual acaba en el interior en el balón traqueal o manguito (elemento opcional que se coloca por encima de la cánula madre). Para conseguir un sellado total de la tráquea, podemos hinchar o deshinchar este balón desde el exterior con una jeringa desde la válvula del puerto piloto o válvula anti reflujo. La punta final de la cánula madre es de forma roma para evitar dañar la tráquea.
  • En el cuerpo de la cánula madre se pueden presentar aberturas de fonación, que nos van a permitir el paso del aire y por lo tanto que el paciente pueda hablar, convirtiéndose entonces la cánula en cánula fenestrada.
  • Camisa interna: Tubo hueco que se introduce en el interior de la cánula madre y sirve para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
  • Su función es la de evitar oclusiones y permitir el cambio de cánula en situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco, aunque disminuye el diámetro interno.
  • Es muy importante que este elemento esté bien fijado a la cánula madre, por ello en su extremo externo dispone de un dispositivo de cierre de seguridad
  • Obturador: Es el elemento destinado a facilitar la canulación. Al sobresalir de la cánula madre y acabar en punta roma impide las lesiones de la cánula madre al colocarla.
  • Balón: Es un globo que envuelve el extremo interno de la cánula madre, está comunicado con el otro globo que sirve de control. Al ser llenado de aire sella la cavidad interna de la tráquea, evitando así, que las secreciones, alimentos o contenido gástrico penetren en los pulmones.
  • Debe ser llenado y medido con la presión adecuada de aire, entre 15 y 20 cm de H20.

Objetivos:

  1. Mantener permeable las vías aéreas, eliminando las secreciones del árbol bronquial consiguiendo un intercambio gaseoso adecuado, así como la prevención de posibles infecciones y otras complicaciones.
  2. Conservar la integridad de la mucosa y prevenir la infección del estoma.
  3. Mantener el estoma, limpio y seco.
  4. Enseñar al paciente y a la familia.
  5. Procedimiento para la colocación de la traqueostomía

Material y equipo:

  • Equipo para aspiración de secreciones (aspirador, tubos de aspiración y sondas para aspiración).
  • Cánula de traqueostomía (calibre 6.0 al 9.0) para paciente adulto.
  • Bulto de instrumental para traqueostomía.
  • Batas quirúrgicas estériles.
  • Campos y riñón estériles.
  • Guantes estériles.
  • Gorro y cubrebocas.
  • Gafas de protección.
  • Solución antiséptica.
  • Solución estéril para irrigación.
  • Anestésico local, lidocaína al 2% sin epinefrina.
  • Jeringas de 5 y 10 ml e insulina (2 de cada una).
  • Ambú y mascarilla o sistema en T.
Cuidados en el preoperatorio:
  • Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente pueda preguntar y expresar todo lo que le preocupe.
  • Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la cirugía: el aspecto del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser.
  • Explicar términos y conceptos comunes y asegurarse de que el paciente se familiariza con lo que es una traqueostomía, estoma, cánula y aspiración de secreciones.
  • Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicación para después de la intervención. Facilitarle una carpeta o pizarra; también puede usar un póster con palabras o dibujos (según las características del paciente y los recursos existentes).
  • Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan sufrido la misma intervención y estén próximos al alta.
  • Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente, implicándoles en el cuidado y sugiriéndoles actitudes y actividades que puedan ayudarle.
  • Realizar los cuidados pre-operatorios.
  • Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la cirugía.
Rol de enfermería en procedimiento de instalación de canula de traqueostomia:
  • Lavarse las manos.
  • Valoración y registro de las cifras de signos vitales (considerar la oportunidad de colocar monitor de signos vitales).
  • Buscar la manera de comunicar e informar al paciente o a sus familiares sobre el procedimiento que se le va a realizar al paciente.
  • Conseguir la firma de autorización para la realización del procedimiento quirúrgico.
  • Preparación de la piel con solución antiséptica desde la mandíbula hasta las clavículas.
  • Preparar la mesa donde se va a colocar el instrumental.
  • El médico que va a realizar la traqueostomía deberá realizar el cepillado de manos quirúrgico.
  • Colocar al paciente en posición supina y Rossier, con el cuello en hiperextensión.
  • Colocar lámpara o fuente de iluminación.
  • Colocarse bata y guantes estériles.
  • Colocar el material e instrumental estéril, utilizando la técnica de asepsia.
  • Corroborar la funcionalidad del manguito (balón) de la cánula, inflarlo y revisar su simetría o si existen fugas, posteriormente desinflar por completo para que se pueda insertar.
  • Realizar al paciente la asepsia quirúrgica con solución antiséptica.
  • El médico se coloca el gorro, cubrebocas y gafas de protección.
  • Ayudar al médico a cerrarse la bata (estéril). El médico se coloca los guantes estériles.
  • El médico realiza la aplicación de anestésico local.
  • El médico realiza el procedimiento quirúrgico, la enfermera (o) realiza las funciones como circulante o instrumentista. Preferentemente se recomienda contar con el apoyo de otra enfermera (o) para la administración de medicamentos, etc:
  • XXIncisión: Se realiza una pequeña incisión horizontal o vertical en la piel de la parte inferior del cuello, generalmente entre el primer y el segundo o el segundo y el tercer anillo traqueal.
  • Exposición: El cirujano separa cuidadosamente los tejidos circundantes, incluidos los músculos y los vasos sanguíneos, para exponer la tráquea. Se logra la hemostasia (control del sangrado) según sea necesario.
  • Incisión traqueal: Se realiza una incisión horizontal o vertical en la propia tráquea, entre dos anillos traqueales. Esta incisión permite el acceso directo a la vía aérea.
  • Inserción del tubo de traqueotomía: Se inserta un tubo de traqueotomía, que es un dispositivo médico especializado, en la incisión traqueal.  e inmediatamente se infla el manguito (balón), Posteriormente se debe auscultar el tórax para escuchar los ruidos respiratorios bilaterales. El tubo tiene una cánula externa que permanece en la tráquea y una cánula interna que se puede quitar y limpiar. El tubo se fija en su lugar con ataduras o un collar.
  • Verificación de la colocación: El cirujano garantiza la colocación correcta del tubo de traqueotomía observando la elevación y caída del tórax, escuchando los sonidos respiratorios y controlando los niveles de saturación de oxígeno.
  • Estabilización: El tubo de traqueotomía se fija en su lugar mediante suturas o un soporte especial para tubos. Luego, la incisión en la piel se cierra con suturas o grapas quirúrgicas.
  • XXVendaje y cuidado: Se aplica un vendaje estéril alrededor del tubo de traqueotomía para mantener el área limpia y prevenir infecciones.
  • Fijar la cánula de traqueostomía con cintas o dispositivos de fijación para la misma.
  • Puede ser que para la fijación interna de la cánula se realizaran suturas de sostén con seda 00 a uno y otro lado del cartílago traqueal a nivel de la incisión quirúrgica, para extraerlas a través de la herida. Cada una debe fijarse con cinta a la piel a un ángulo de 45º en dirección lateral.
  • Verificar que el manguito de la cánula de traqueostomía se encuentre adecuadamente inflado.
  • Conectar la fuente de oxígeno o ventilador mecánico.
  • Valorar y registrar las cifras de signos vitales.
  • Registrar en el expediente clínico, el procedimiento realizado, señalando el número del calibre de la cánula que se colocó al paciente, medicamentos administrados, etc.
  • Tomar una radiografía de tórax, para comprobar la colocación adecuada del tubo.
  • Valorar y registrar en el expediente clínico las condiciones del estoma.
  • Es común que durante las primeras horas de haberse realizado la traqueostomía exista cierta presencia de sangrado alrededor del estoma. Si aumenta la cantidad avisar al médico. Mientras tanto, mantener limpio el estoma bajo condiciones asépticas.
  • Se debe tener disponible en la cabecera del paciente un tubo adicional, obturador y pinzas hemostáticas estériles, previniendo que se presente desplazamiento de la cánula y exista la necesidad de insertar una nueva.
  • Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.
  • Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.
  • Lavar el equipo y enviarlo para su esterilización.
  • Lavarse las manos.
Cuidados del estoma reciente:
  • En los estomas recientes, es necesario utilizar cánulas de traqueostomía y materiales estériles.
  • Una vez finalizado el procedimiento, el paciente es trasladado a un área de recuperación donde podrá despertar de la anestesia bajo supervisión médica.
  • Monitoreo y manejo: Después del procedimiento, se monitorean de cerca la respiración, los niveles de oxígeno y los signos vitales del paciente. El tubo de traqueotomía se conecta a un respirador si es necesario y se controla el estado respiratorio del paciente en consecuencia.
  • Cuidado y mantenimiento: La limpieza regular del sitio y el tubo de la traqueotomía, así como el reemplazo regular de la cánula interna y cualquier apósito, es crucial para prevenir infecciones y mantener la función de las vías respiratorias.
  • Terapia del habla y de la deglución: En los días posteriores al procedimiento, los terapeutas del habla y de la deglución pueden trabajar con el paciente para ayudarlo a adaptarse a hablar y tragar con el tubo de traqueotomía colocado.
  • Decanulación: Si la condición del paciente mejora y ya no necesita el tubo de traqueotomía, éste se puede retirar en un proceso llamado decanulación.
  • Curar el estoma reciente al menos cada 24 horas y siempre que precise, para mantener limpia y seca la zona,. Se recomienda realizarla en presencia de otro profesional.
  • Colocar un apósito estéril. Si no se dispone de apósito estéril colocar unas gasas estériles entre el estoma y el apósito absorbente.
  • Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cánula del paciente.
  • Limpiar la pieza interior cuando precise, para mantener la permeabilidad.
  • Cuando se trate de traqueostomías realizadas con técnica quirúrgica, habrá puntos de sutura que se retirarán a partir de 7 días (según se valore), coincidiendo con un cambio de cánula.
  • Valorar al menos, una vez por turno, los signos de infección o irritación de los bordes del estoma: enrojecimiento, entumecimiento, aumento del drenaje o mal olor. Los signos de infección suelen aparecer entre el tercero y décimo cuarto día.
El aire fluye a través de tubos de traqueotomía colocados correctamente: la figura de la izquierda muestra un tubo con un manguito inflado y sin flujo de gas en las vías respiratorias superiores. La figura del centro muestra el flujo de gas en un "discurso de fuga", con el manguito desinflado (o no presente). El gas fluye a través del tubo de traqueotomía, pero también una pequeña cantidad a través de las vías respiratorias superiores. La figura de la derecha muestra un mayor flujo de aire a través de las vías respiratorias superiores al agregar una fenestración al tubo de traqueotomía. 





Recuperación después de un procedimiento de traqueotomía:

La recuperación después de un procedimiento de traqueotomía implica una combinación de atención médica, control y educación del paciente. El objetivo es garantizar la curación adecuada del sitio quirúrgico, prevenir complicaciones y facilitar la transición del paciente al uso del tubo de traqueotomía para respirar. Esto es lo que puede esperar durante el período de recuperación:
  1. Período Postoperatorio Inmediato:
  2. El paciente es monitoreado de cerca mientras se despierta de la anestesia.
  3. Se controlan periódicamente los signos vitales, incluida la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los niveles de oxígeno.
  4. Se evalúa la ventilación y la oxigenación para asegurar el correcto funcionamiento del tubo de traqueotomía.
  5. Si es necesario, se proporciona tratamiento del dolor.
  6. Cuidado del tubo de traqueotomía:
  7. El equipo de atención médica proporcionará instrucciones sobre cómo cuidar el tubo de traqueotomía, incluidas las técnicas de limpieza y succión.
  8. Se enfatiza la higiene adecuada alrededor del sitio del estoma para prevenir infecciones.
  9. Se realiza succión según sea necesario para eliminar las secreciones y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
  10. Comunicación y movilidad:
  11. Se enseña a los pacientes a comunicarse mientras utilizan un tubo de traqueotomía. Puede resultar útil escribir, hacer gestos o utilizar dispositivos de comunicación.
  12. Se anima a los pacientes a moverse y deambular, siempre que sea seguro y no interrumpa el tubo de traqueotomía.
  13. Tragar y comer:
  14. Es posible que los pacientes necesiten modificar temporalmente su dieta y sus técnicas de deglución para evitar la aspiración y garantizar una alimentación segura.
  15. Si las condiciones del paciente lo permiten, podrá iniciar la ingesta oral bajo la guía de un logopeda.
  16. Respiración y destete:
  17. Dependiendo de la condición respiratoria del paciente, el destete de la ventilación mecánica puede comenzar gradualmente una vez que esté estable.
  18. El equipo de atención médica supervisará de cerca la capacidad del paciente para respirar por sí solo y ajustará la configuración del ventilador según sea necesario.
  19. Cambios en el tubo de traqueotomía:
  20. Es posible que sea necesario cambiar el tubo de traqueotomía inicial después de un período determinado, generalmente dentro de la primera semana, para evitar la obstrucción del tubo y garantizar un ajuste adecuado.
  21. Los cambios de tubos posteriores se basarán en el progreso y el estado del paciente.
  22. Habla y rehabilitación:
  23. Los logopedas pueden intervenir para ayudar a los pacientes a recuperar o desarrollar habilidades de comunicación mientras usan un tubo de traqueotomía.
  24. Se pueden recomendar programas de rehabilitación para mejorar la función respiratoria general y la fuerza muscular.
  25. Citas de seguimiento: Los pacientes tendrán citas de seguimiento regulares con el equipo de atención médica para monitorear su progreso, ajustar los planes de atención y evaluar la necesidad de intervenciones adicionales.
  26. Transición a la atención domiciliaria:
  27. Si el paciente está estable y su estado lo permite, puede pasar a recibir atención domiciliaria con el tubo de traqueotomía. Los cuidadores reciben formación sobre el cuidado adecuado del tubo y los procedimientos de emergencia.
  28. Se pueden organizar servicios de atención médica domiciliaria si es necesario.






Colocación y cuidados de la sonda de Gastrostomía



Introducción:

La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es una técnica en la que se inserta una sonda de nutrición enteral a través de la pared abdominal, en comunicación directa con el estómago del paciente, de manera que se crea una nueva puerta de entrada de los nutrientes, líquidos y medicamentos. El método utilizado es un procedimiento endoscópico, el cual permite ventajas frente a otros métodos utilizados (radiología intervencionista con abordaje percutáneo), ya que permite la visión directa del estómago y la posibilidad de comprobar que la sonda se ha colocado correctamente.

Se trata de un tubo flexible, normalmente de silicona, con un extremo distal que queda anclado en la cavidad gástrica, mediante un balón, o un anillo de retención redondeado para evitar posibles lesiones o extracciones involuntarias. El extremo proximal contiene una o dos conexiones (dependiendo del tipo de sonda) que se adaptan a las jeringas o bombas de infusión para administrar la fórmula
deseada. 

Tipo Boton                                  Tipo Boton alargado


Indicaciones:

El objetivo de la colocación de la GEP, es mantener un estado nutricional adecuado en personas que por sus características, físicas o mentales, no pueden alimentarse con normalidad a través de la boca, generalmente, por procesos patológicos de larga evolución: 
  • Enfermedades neurológicas que producen problemas de la deglución, como es el caso de las demencias, accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, Guillam-Barré, etc.
  • Enfermedades neoplásicas de la orofaringe, laringe y esófago.
  • Pacientes con traumatismos faciales.
  • Obstrucciones mecánicas o fracaso parcial de la función intestinal. 

Contraindicaciones:

Condiciones que pueden impedir la transiluminación gástrica y la consiguiente colocación de la GEP: ascitis, hepatomegalia, obesidad.
  • Enfermedades neoplásicas, inflamatorias e infiltrativas de las paredes gástrica o abdominal o que impidan el paso del endoscopio hasta el estómago.
  • Coagulopatía grave.
  • Gastrectomía total o subtotal.
  • Estenosis esofágica.
  • Infección activa de la pared anterior del abdomen. 

Materiales y equipos:

El SET - Gastrostomía consiste en:
  • Set para Gastrostoía Percutanea Endoscopica - PEG
  • Aguga con vaina de teflon para puncion y colocacion de aguja
  • Oinza para sujeción de guía flexible
  • Guía flexible para colocacion
  • Capuchon simple
  • Capuchon doble
  • Anillo para fijación de sonda.
  • Cabeza de silicona ORX
  • Tubo de silicona
  • Lazo para sujeción
  • Punta semi-rigida dilatadora

SET de Gastrostomía



Procedimientos:

El rol de enfermería en la instalación de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) implica las sigientes actividades:

Preparación previa:

  • Coordinar el quipo de sanitario para la instalación de la PEG: Para la inserción de una GEP, siempre que sea posible, es necesario la asistencia de dos digestológos, dos enfermeros especialistas en endoscopia digestiva, un auxiliar de enfermería y de un anestesiólogo.
  • Mesa de trabajo: protector bucal, asa de polipectomía, lubricante, gasas.
  • Campo estéril: Guantes y bata estériles, sonda de gastrostomía, bisturí, aguja percutánea, anestésico local con vasoconstrictor (jeringa y aguja intramuscular), guía, conector proximal, apósitos, gasas, povidona yodada, tijeras y talla fenestrada. 
  • Comprobación de aparataje: gastroscopio, monitor de constantes vitales (ECG, T.A y saturación de oxígeno), toma de oxígeno y sistema de aspiración (receptal y sondas).

Acogida del paciente:

  • Confirmación con paciente o representante legal de los datos obtenidos en historia clínica.
  • Confirmación de 8 horas de ayunas y pruebas de coagulación. 
  • Correcta cumplimentación del consentimiento informado.
  • Instauración de acceso venoso (si no lo llevara).
  • Limpieza de cavidad orofaríngea (con torunda bañada en solución de
  • clorhexidina) y aspiración de secreciones.
  • Administración de profilaxis antibiótica 30 minutos antes.
  • Colocación en posición de semi-fowler (inclinación de cabeza 30º).
  • Monitorización de constantes vitales
  • Retirada de prótesis dental si la hubiera.
  • Administración de oxígeno por orden médica. 

Colocación de la GEP

  1. Habrá dos equipos claramente diferenciados, el equipo A (médico enfermera) que se encargará de acompañar con el endoscopio, y el equipo B (médico-enfermera o auxiliar) que realizará el abordaje percutáneo de la inserción de la sonda.
  2. En un primer momento el equipo A, con el gastroscopio, confirmará que la mucosa gástrica está sana, y procederá a la transiluminación de la cara anterior de la pared gástrica mediante la insuflación de aire al estómago.
  3. El equipo B, el médico, una vez equipado de manera estéril (bata, guantes, gorro y mascarilla), procederá a pintar la zona de punción con povidona yodada, ayudado por el enfermero que actuará como circulante. Una vez localizada la zona de inserción (comprimir un dedo sobre el punto de máxima transiluminación), el enfermero le proporcionará el anestésico local (con vasoconstrictor), y una vez inyectado, le facilitará la aguja percutánea, que deberá atravesar la pared abdominal y gástrica, viéndose ésta por el equipo A endoscópicamente.
  4. A través de la aguja, el médico del equipo B introducirá una guía, que cogerá el equipo A mediante el asa de polipectomía y arrastrará junto al endoscopio hasta el exterior, de manera que en este momento la guía se encontrará en el exterior del paciente por sus dos extremos (área abdominal / área orofaríngea).
  5. En el extremo de la cavidad orofaríngea del paciente, el enfermero A anudará la guía con la sonda y el médico B del otro extremo, tirara de la guía suavemente pero con firmeza (introduciéndose de esta manera la sonda GEP por la boca hacia el estómago), y ayudándose con un bisturí realizará una incisión en la pared abdominal, permitiendo así el paso de la sonda a través del estoma.
    Paso de la sonda a través de la guía:
  6. A continuación, se realizará una nueva endoscopia para comprobar la adecuada distancia del botón interno respecto a la pared gástrica, y la ausencia de complicaciones inmediatas, como la hemorragia o el desgarro.
  7. Finalmente, el enfermero/a circulante dejará la sonda preparada para su uso, introduciendo una pieza de silicona que actuará como tope y protector del estoma, un cierre de seguridad y dejará fijado el tapón al extremo proximal.
    Sonda insertada 
  8. Cuidados de enfermería post inserción.
  9. Realizar cura de la estoma con povidona yodada o clorhexidina, diaria durante 7 - 10 días tras la colocación y cubrir con gasas y un apósito estéril.
  10. Vigilar las constantes y vía aérea hasta que el paciente presente un estado óptimo para dar el alta.
  11. Administración de analgesia si precisa, según pauta médica.
    Finalización y Alta Médica
  12. Ayudar a vestirse, y retirar o salinizar vía periférica.
  13. Entregar informe de enfermería con información de apoyo sobre educación dada.


Educación sanitaria del estoma y alimentación:

El objetivo principal de la educación sanitaria estará encaminado a ofrecer la información necesaria sobre los conocimientos y habilidades para que el paciente/cuidador se pueda adaptar a su nueva situación de salud.
Las recomendaciones de enfermería se basarán en los siguientes puntos.
  1. Mantenimiento y cuidado de la sonda
    • Rotación de la sonda sin traccionar durante la primera semana cada 24 horas después de su colocación para que no se formen adherencias.
    • Realizar cura de la estoma con povidona yodada o clorhexidina, diaria durante 7 - 10 días tras la colocación y cubrir con gasas y un apósito estéril.
    • Mantener la sonda permeable pasando siempre 30-50 ml de agua antes y después de finalizar la administración de la alimentación y fármacos (pasar siempre triturados).
  2. Valorar signos y síntomas de alarma
    • Informar de la necesidad informar a su médico responsable o de acudir al centro de salud o urgencias si se observan signos o síntomas como fiebre, pérdida de peso, estreñimiento, diarreas persistentes o inhabituales, náuseas o vómitos persistentes y dolor que puedan indicar posibles complicaciones potenciales (descritas más adelante).
    • Indicar también que la administración de medicación debe ser separada de los alimentos, siempre triturada y diluida en agua, limpiar también al finalizar.

Complicaciones potenciales:

  1. Inmediatas:
    • Broncoaspiración
    • Hemorragia (especialmente si existe tratamiento antitrombótico) 
  2. Tardías:
    • Neumonía o broncoaspiración tras administración de nutrición.
    • Peritonitis por lesiones en órganos abdominales durante la colocación de la sonda.
    • Infección del estoma (fiebre, enrojecimiento, celulitis).
    • Desplazamiento de la sonda.
    • Formación de fístulas (tardía).
    • Obstrucción o isquemia del intestino delgado.
    • Neumoperitoneo.
    • Íleo paralítico.

Retirada y cambio de sonda:

La sonda de gastrostomía debe cambiarse siempre que esté deteriorada, en general con un uso y limpieza adecuados pueden mantener un buen estado de conservación durante 1 año.
Existen dos formas de realizar el cambio de una sonda de gastrostomía, la primera mediante endoscopia, ésta modalidad cuenta con la ventaja valorar el estado del estómago y su correcta colocación. En este caso, la sonda se coloca de la misma forma en la que se ha descrito anteriormente, con la única diferencia de que el estoma en la pared abdominal está ya formado. 

La segunda opción es colocarla sin control endoscópico desde la pared abdominal, siempre y cuando la sonda que vayamos a retirar y colocar sea de tipo balón (Foley) o de botón.
En el caso que se haya resuelto la causa por la que se indicó la colocación de una GEP, procederemos a la retirada definitiva mediante endoscopia o de forma externa sin control endoscópico, dependiendo siempre del tipo de sonda. El estoma suele cicatrizar y cerrarse por si sólo en un espacio breve de tiempo. 

Riesgo de aspiración r/c secreciones en nariz y orofaringe secundario a alteración anatómica y fisiológica del tubo digestivo 
Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c anomalía anatómica digestiva del RN 
Riesgo de nivel de glicemia inestable r/c aporte nutricional bajo los requerimientos 

Cuidados posteriores de la sonda:

  • Limpiar la sonda diariamente con agua y jabón, ayudándonos con una torunda o gasa. Secar cuidadosamente. Prestar especial atención a la limpieza de los tapones y orificios de entrada de la sonda, para que no queden restos de alimento. Comprobar que los tapones de la sonda permanecen cerrados cuando no la estemos utilizando.
  • La sonda debe girarse diariamente, dándole vueltas hacia un lado y otro. Comprobar que la sonda sube y baja. Esta acción es importante realizarla para evitar que la sonda quede adherida a la pared abdominal.
  • El soporte externo de la sonda debe permanecer en contacto con la piel, pero no debe oprimirla. Se recomienda la colocación diaria, o de forma más frecuente cuando sea necesario, de una gasa estéril entre la piel y el soporte externo de la sonda para prevenir la irritación de la piel que hay alrededor del estoma.
  • Girar la sonda en sentido horario yen el sentido contrario.
  • Fijar la parte exterior de la sonda a la pared abdominal con cinta hipoalérgica.
  • Mantener los tapones cerrados cuando no se usan.
  • No pinzar la sonda con objetos metálicos
  • El estabilizador externo debe apoyarse sobre la piel sin presionar (se permite un desplazamiento interno-externo de la sonda de 0,5 cm).
  • Cambiar diariamente la cinta adhesiva, prestando especial atención a que la sonda no quede doblada. Cambiar el lugar de sujeción de la sonda para prevenir la irritación de la piel.
  • Antes y después de cada toma de nutrición o administración de medicamentos infundir 50 ml. de agua con la ayuda de una jeringa, para evitar posibles obstrucciones.

Cuidados del estoma:

  • Limpieza diaria del estoma con agua y jabón. Utilizar una gasa estéril para realizar la higiene,
  • haciendo movimientos circulares desde la sonda hacia el exterior. Después secar el estoma y la piel.
  • Durante los primeros quince días desde su colocación por primera vez, la higiene se realizará con una gasa impregnada en suero fisiológico, después se aplicará povidona yodada y se colocará una gasa entre la sonda y la piel.
  • Levantar y girar cuidadosamente el soporte externo de la sonda para realizar la higiene.
  • Al mismo tiempo que realizamos la higiene del estoma deberemos revisar el estado de éste y de la piel de alrededor para comprobar si existe irritación, signos de infección o salida de contenido gástrico.
  • Limpiar diariamente la parte externa de la sonda, de dentro hacia fuera, de forma suave con agua y jabón.
  • Una vez al día debe girarse la sonda para evitar adherencias.
  • Si no existe riesgo de arrancamiento no tapar la sonda con apósitos.
  • Tras la colocación de la sonda el paciente puede ducharse después de una semana, siempre y cuando el estoma no esté enrojecido. Se recomienda evitar los baños por el riesgo de infección que conllevan.


Cuidado del material de nutrición enteral:

El alimento a través de la sonda puede ser administrado de forma intermitente, mediante bolus o por gravedad, o de forma continua, por gravedad o con una bomba de alimentación. En los domicilios es más frecuente la administración del alimento a través de jeringas.
Las jeringas utilizadas para la administración de alimento y de medicación pueden ser utilizadas para varias tomas. Cada vez que se utilicen deben ser lavadas con agua y jabón, aclarar con abundante agua y secar. Los sistemas utilizados para la administración de alimento por gravedad y de los de las bombas deben ser cambiados diariamente.

Higiene bucal:

Si el portador de la sonda de gastrostomía es independiente para las actividades de la vida diaria,
se realizará la higiene bucal como mínimo dos veces al día. Si por cualquier razón no fuera posible realizar el cepillado de los dientes y la lengua, se utilizará un colutorio para hidratar y limpiar.
Recordar hidratar los labios.

https://youtu.be/2nQtE0X03NY
https://youtu.be/3FBuADy2Rjc
https://youtu.be/C6oQa1fkzfs
https://youtu.be/wKJ6i2GGhxc
https://youtu.be/3btrvKlB6kE















Cuidados de Urostomía

Introducción:

Las ostomías son derivaciones quirúrgicas de una víscera que tiene salida al exterior del cuerpo a través de la piel por una abertura llamada estoma. Esta derivación puede ser de forma temporal o definitiva.
Existen distintos tipos de ostomía según el órgano implicado: ileostomía, colostomía, urostomía, traqueostomía, gastrostomía, yeyunostomía, etc.
Urostomía sirve para facilitar la excreción de orina al exterior ya sea directamente abocando los uréteres a la piel ó a través del intestino abocado a la piel (Bricker).
Las ostomías digestivas pueden realizarse sobre cualquier segmento de los intestinos. Según el lugar, recibirán el nombre de colostomía o urostomía.



Una urostomía es similar a una ostomía fecal, pero es una abertura artificial para el sistema urinario y el paso de la orina hacia el exterior de la pared abdominal a través de un orificio creado artificialmente llamado estoma. Una urostomía se crea por las siguientes razones:
  • Cáncer de vejiga
  • Cistectomía
  • Trauma/cirugía
  • Incontinencia
  • Vejiga dolorosa/vejiga hiperactiva
  • Anomalías congénitas
  • Conversión de derivación urinaria continente a estoma incontinente
  • Condiciones y enfermedades neurológicas
  • Lesión de la médula espinal
  • Inflamación crónica de la vejiga
  • Cistitis intersticial
  • Daño por radiación
  • Incapacidad para manejar una derivación urinaria continente o una neovejiga
Un paciente de urostomía no tiene control voluntario de la orina, y se debe usar y vaciar regularmente un sistema de bolsa. Muchos pacientes vacían su bolsa de urostomía cada dos a cuatro horas, o con la frecuencia con la que solían ir al baño antes de la cirugía. Las bolsas de urostomía (consulte la figura 10.9) tienen un drenaje en el extremo y la bolsa debe vaciarse cuando esté un tercio llena. La bolsa también se puede unir a una bolsa de drenaje para el drenaje durante la noche. Los pacientes con una urostomía corren un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU) y deben recibir educación sobre los signos y síntomas de tales infecciones 

Para exteriorizar los tubos intestinales o urinarios es necesario abrir un orificio en la pared abdominal al que se denomina estoma. Según el tiempo que va a durar, la ostomía se considera:
  • Temporal: Afecciones que precisen mantener una zona en reposo. Por ejemplo se realiza en caso de obstrucción aguda o sepsis.
  • Permanente: Si hay que eliminar una víscera o parte de ella definitivamente

Objetivos: 

Proporcionar los conocimientos necesarios para:
  • Mantener la integridad de la piel periostomal.
  • Evaluar el estado del estoma.
  • Evitar complicaciones periestomales, provocadas por el material drenado por la misma.
  • Promover la aceptación del cambio de imagen corporal y la educación para el autocuidado. 

Modelos de dispositivos colectores:

  • Dispositivos de una pieza cerrada.
  • Dispositivos de una pieza abierta.
  • Dispositivos de dos piezas cerradas.
  • Dispositivos de dos piezas abiertas.
Los dispositivos cerrados se utilizan para los estomas de heces consistentes y los abiertos para heces líquidas o semilíquidas. Estos dispositivos suelen llevar un filtro en la bolsa para mitigar el mal olor.

Consideraciones de seguridad: 

  1. La orina fluye continuamente desde una urostomía; por lo tanto, la aplicación de una bolsa es más desafiante que la aplicación de una ostomía normal.
  2. Por lo general, se coloca un stent en el estoma después de la operación para prevenir la estenosis de los uréteres. Los stents generalmente se retiran en el hospital o en la primera visita al médico.
  3. Se debe utilizar una técnica estéril al cambiar una bolsa de urostomía en una nueva urostomía. Siga siempre la política de la agencia.
  4. Dado que las bacterias crecen fácilmente en la orina, es importante vaciar la bolsa con regularidad y usar una bolsa con una válvula antirreflujo para evitar que la orina se acumule en la urostomía.
  5. Se puede usar un cinturón de ostomía para mantener la bolsa en su lugar.
  6. La bolsa de urostomía debe cambiarse cada tres a siete días, según los suministros utilizados. Lo mejor es cambiarlo antes de que gotee.
  7. Lo mejor es esperar una o dos horas después de beber líquidos para cambiar un aparato de urostomía.
  8. Los suministros estériles se utilizan en cuidados intensivos con una urostomía posquirúrgica fresca. Es posible que un paciente en la comunidad no use suministros estériles, pero se requiere una estricta adherencia a la higiene adecuada de las manos para prevenir infecciones de la vejiga, los riñones o las vías urinarias.
  9. Nunca coloque nada dentro del estoma.
  10. Las bacterias pueden replicarse rápidamente y causar una infección. Educar al paciente sobre la importancia de la higiene adecuada de las manos y mantener los suministros limpios.
  11. Los factores que afectan el sistema de bolsa incluyen la sudoración, el calor intenso, la piel húmeda o grasosa y el ejercicio físico.
  12. Siempre trate las irritaciones menores de la piel de inmediato. La piel que está adolorida, húmeda o enrojecida es difícil de sellar con un reborde para un ajuste a prueba de fugas adecuado.

Material y equipos:

  • Dispositivo de recambio de ostomía de dos piezas y drenable.
  • Solución antiséptica.
  • Bolsa de basura.
  • Guantes desechables no estériles.
  • Esponja suave.
  • Agua para lavar.
  • Jabón neutro.
  • Toalla.
  • Hidrogel a base de Acemannan, carbohidrato derivado del Aloe Vera, el cual es especial para proteger la piel del estoma.
  • Tijeras para recortar el dispositivo y ajustarlo al estoma.

Técnicas y procedimiento:

  1. Higiene de manos y recolección de suministros.
    • Fundamento: La higiene de manos reduce la transmisión de microorganismos.
    • Los suministros incluyen bolsa de urostomía (sistema de una o dos piezas), guía de medición, bolsa de recolección de orina, guantes no estériles, tijeras, lápiz, removedor de adhesivo, almohadilla protectora para la piel, mecha hecha de gasa estéril (gasa enrollada de 2 x 2), bolsa de basura impermeable, almohadilla impermeable, paño de limpieza y paño de secado.
  2. Identificar al paciente y revisar el procedimiento. Anime al paciente a participar tanto como sea posible u observe/ayúdelo mientras completa el procedimiento.
    • Fundamento: La identificación adecuada cumple con la política de la agencia.
    • Animar a los pacientes a participar les ayuda a adaptarse a tener una ostomía.
  3. Cree privacidad y coloque una almohadilla impermeable debajo de la bolsa.
    • Fuente: Esto mantiene la dignidad del paciente y la almohadilla protege la cama del paciente.
  4. Aplicar guantes no estériles. Vacíe y mida el contenido de la urostomía. Deseche la bolsa de urostomía vieja.
    • Fundamento: una bolsa de urostomía llena puede derramarse sobre el paciente o la cama.
  5. Retire la pestaña tirando suavemente de ella hacia el estoma. Sostenga la piel con la otra mano. Se puede usar un removedor de adhesivo. Si el stent está colocado, no lo quite.
    • Fundamento: La eliminación suave ayuda a prevenir los desgarros de la piel. Se puede usar un removedor de adhesivo para disminuir la descamación de la piel y el cabello.
  6. Coloque una gasa enrollada en la abertura del estoma. Mantenga una gasa en la abertura del estoma continuamente durante la medición y el cambio de la bolsa.
    • Fundamento: Esto evita que la orina se derrame sobre la piel limpia y el nuevo sistema de bolsa.
  7. Mientras mantiene la gasa enrollada en contacto con el estoma, limpie suavemente la piel periestomal con agua tibia del grifo usando una toallita; no frote la piel. Si toca el estoma, un sangrado leve es normal. Seque la piel.
    • Fundamento: La limpieza agresiva puede causar sangrado. Si quita la pasta estomacal de la piel, use primero un paño seco.
  8. Evalúe el estoma y la piel periestomal.
    • Fundamento: Un estoma debe ser de color rosado a rojo, elevado por encima del nivel de la piel y húmedo.
    • La piel que rodea el estoma debe estar intacta y libre de heridas, erupciones o lesiones en la piel. Notifique a la enfermera de atención de heridas si le preocupa la piel periestomal.
  9. Mida el diámetro del estoma con la guía de medición (plantilla de trazado) y corte el orificio del estoma.
    Trace el diámetro de la guía de medición en la brida y corte en el exterior de la marca del rotulador.
    • Fundamento: Es importante personalizar la abertura de la brida para garantizar un ajuste adecuado y evitar fugas. La abertura debe ser 2 mm más grande que el estoma.
    • Guarde la guía de medición con los suministros del paciente para uso futuro.
  10. Prepare la piel y aplique productos accesorios según se requiera o de acuerdo con la política de la agencia.
    • Fundamento: Los productos accesorios pueden incluir pasta estomahesivo, polvo estomahesivo o productos utilizados para crear un sellador de piel para adherir el sistema de bolsa a la piel para evitar fugas.
    • La piel mojada no permitirá la adhesión adecuada de la brida.
  11. Retire el respaldo interior de la brida.
    • Fundamento: Prepare la brida para colocarla en el estoma.
  12. Quite la mecha del estoma y coloque la brida alrededor del estoma. Deja puesta la cinta del borde. Aplicar presion. Manténgalo en su lugar durante 1 minuto para calentar el reborde para que se funda con el cuerpo del paciente. Luego retire el respaldo del borde y conéctelo al paciente.
    • Fundamento: La brida se activa con calor.
  13. Coloque la bolsa de urostomía asegurándose de que el drenaje esté en la posición "apagado", o conecte la bolsa de urostomía a una bolsa de drenaje al lado de la cama.
    • Fundamento: Esto evita que los efluentes ensucien al paciente o la cama.
    • Si se usa una bolsa de drenaje, asegúrese de que la bolsa cuelgue debajo de la urostomía para evitar el reflujo de orina hacia el estoma.
  14. Sostenga la palma de la mano sobre la bolsa durante 2 minutos para ayudar a que el aparato se adhiera a la piel.
    • Fundamento: Las bolsas se activan con calor y se adhieren más eficazmente cuando se aplica calor.
  15. Retire la almohadilla impermeable, limpie los suministros, coloque al paciente en una posición cómoda y realice la higiene de manos.
    • Fundamento: Este paso evita la contaminación del equipo y reduce la transmisión de


Consideraciones Especiales:

  1. Enseñe a los pacientes cómo cambiar una bolsa de urostomía incluso si parecen desinteresados. No insista en que miren la ostomía; déles tiempo para que se adapten.
  2. Eduque a los pacientes sobre la importancia de beber suficientes líquidos todos los días (a menos que esté contraindicado) para prevenir una ITU. Los pacientes deben beber al menos 2 litros de líquido por día (a menos que esté contraindicado).
  3. Un poco de mucosidad en la orina es normal, pero la sangre no es un hallazgo normal o esperado.
  4. Educar a los pacientes sobre los signos y síntomas de una UTI, que incluyen fiebre, dolor en el costado (espalda), orina turbia o maloliente y sensación de malestar.
  5. Informe a los pacientes sobre dónde comprar suministros y qué suministros tener a mano en caso de que la brida tenga fugas y deba reemplazarse

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La gastroenteritis

Definicion:

La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento interno del estómago y del intestino delgado y grueso. Generalmente es debida a una infección producida por un microorganismo, pero también puede ser causada por la ingestión de fármacos, drogas o toxinas químicas.

Se define Gastroenteritis Aguda (GEA) como aquel cuadro de menos de dos semanas de evolución caracterizado por diarrea (deposiciones de menor consistencia y mayor frecuencia que la habitual; operacionalmente se define como ≥3 deposiciones anormales en 24 hrs.), que puede o no ir acompañado de vómitos, dolor abdominal y/o fiebre. La diarrea puede ser de distinto origen: 
  • Diarrea aguda infecciosa
  • Diarrea del viajero
  • Diarrea nosocomial
  • Diarrea asociada a antibióticos
  • Intoxicación alimentaria
 

Causas:

Hay muchas cosas que pueden causar gastroenteritis, por lo cual las situaciones clínicas en las cuales es recomendable realizar estudio etiológico son las siguientes:
  • Diarrea con sangre 
  • Fiebre alta persistente y/o compromiso de estado general severo 
  • Diarrea persistente >7 días 
  • Uso reciente de antibióticos (descartar C. difficile) 
  • Paciente inmunocomprometido 
  • Situación de brote. 

Agentes causantes de gastroenteritis aguda infecciosa
Patogeno DIARREA ACUOSA DISENTERíA
Niños <5 años Niños mayores y adultos Adultos mayores Niños <5 años Niños mayores y adultos Adultos mayores
VIRUS Rotavirus
Norovirus
Sapovirus
Adenovirus entéricos
Astrovirus
Norovirus
Rotavirus
Norovirus
BACTERIAS EPEC†
ETEC¶
Salmonella sp.
Shigella sp.
V. cholerae
ETEChttp://¶
Salmonella sp.
Shigella sp.
Campylobacter sp.
EPEC†
Vibrio cholerae
Clostridium difficile
ETEC¶
EPEC†
Clostridium difficile
Salmonella sp.
Shigella sp.
Vibrio cholerae
Shigella sp.
EHEC‡
Salmonella sp.
Campylobacter sp.
Shigella sp.
Salmonella sp.
Campylobacter sp.
EHEC (STEC)‡
Yersinia enterocolitica
Clostridium difficile
Clostridium difficile
Salmonella sp.
Shigella sp.
Campylobacter sp.
EHEC‡
Yersinia enterocolitica
PARÁSITOS Cryptosporidium sp.
Giardia intestinalis
Giardia intestinalis
Cryptosporidium sp.
Giardia intestinalis
Cryptosporidium sp
Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica
* Los agentes se presentan en orden de frecuencia y los más frecuentes se expresan con fuente de mayor tamaño y en negrita.
¶ ETEC: Escherichia coli enterotoxigénica.
† EPEC: Escherichia coli enteropatogénica.
‡ EHEC (STEC): Escherichia coli enterohemorrágica (E.coli productora de Shiga-toxina).



Síntomas de gastroenteritis:

Los síntomas generales de la gastroenteritis pueden incluir:
  • Diarrea
  • Pérdida de apetito
  • Hinchazón
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Calambres abdominales
  • Dolor abdominal
  • Heces con sangre – en algunos casos
  • Pus en las heces – en algunos casos malestar general, incluido letargo y dolores corporales.
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Patogeno Epidemiologia Síntomas
Astrovirus Transmisión fecal-oral* Diarrea acuosa leve
Vómitos y fiebre
Los síntomas empiezan 3 o 4 días después de la infección
Suelen durar de 2 a 7 días Similar al rotavirus

Campylobacter

Comer carne contaminada (especialmente, aves de corral poco cocinadas)
Beber agua contaminada o leche no pasteurizada
En algunos casos, se transmite por perros o gatos con diarrea.
Incuba 1–7 días.
Diarrea acuosa y a veces sanguinolenta (disenteria)
Suele durar unas 1 semanas
Durante las semanas posteriores a la desaparición de la infección se puede producir parálisis temporal (síndrome de Guillain-Barré) o artritis

Clostridioides difficile

Generalmente debido al crecimiento excesivo de bacterias de C. difficile en personas que han estado tomando antibióticos

Diarrea que va desde heces ligeramente blandas hasta diarrea sanguinolenta
En pacientes debilitados puede dar fiebre y deshidratación severa
Por lo general comienza entre 5 y 10 días después de iniciar el tratamiento con antibióticos, pero puede aparecer el primer día o hasta 2 meses después

Cryptosporidium

Beber agua contaminada o ingerir alimentos contaminados
Contacto de persona a persona
Exposición a aguas recreativas
Las personas con un sistema inmunitario deficiente son particularmente susceptibles (inmunosuprimidos)
Incuba 3–12 días
Diarrea acuosa y a veces retortijones abdominales, náuseas y vómitos
Suele durar 1-2 semanas

Entamoeba histolytica

Comer o beber alimentos o agua contaminados
Sexo oral-anal con una pareja infectada

En ocasiones, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal de tipo cólico, pérdida de peso y fiebre que dura de 1 a 3 semanas
Puede causar infección en el hígado y otros órganos

Escherichia coli enterohemorrágica (más comúnmente E. coli

Ingerir alimentos contaminados que no se han preparado adecuadamente, como carne picada poco cocida, leche o zumo no pasteurizados o agua no tratada
Nadar en piscinas, lagos o parques acuáticos contaminados
Contacto de persona a persona
Tocar animales infectados y luego llevarse los dedos a la boca

Retortijones repentinos, diarrea acuosa que, por lo general, se vuelve sanguinolenta en 1 a 3 días
Se puede producir un síndrome hemolítico urémico, una complicación grave

Escherichia coli enterotoxigénica (causa la diarrea del viajero)

Comer o beber alimentos o agua contaminados.
Actualmente se reconocen 6 patotipos: ECET, ECEP, ECEH, ECEA, ECEI, ECAD. La frecuencia de cada uno varía de acuerdo a la región

Con frecuencia, diarrea acuosa acuosa, náuseas, vómitos, cólicos abdominales
Los síntomas empiezan de 12 a 72 horas después de ingerir alimentos o agua contaminados.
eventualmente desencadenar síndrome hemolítico urémico
Por lo general dura de 3 a 5 días

Giardia

Beber o ingerir agua o alimentos contaminados
Contacto de persona a persona, sobre todo en guarderías
Incuba 3–12 días
Diarrea acuosa, náuseas, vómitos y pérdida de apetito
Los síntomas aparecen de 1 a 14 días (promedio, 7 días) después de la infección
Puede presentarse un periodo más prolongado de enfermedad (que dura de varios días a varias semanas) con heces malolientes, hinchazón abdominal, gases, cansancio y pérdida de peso

Adenovirus intestinal (entérico)

Transmisión fecal-oral*
Gotas respiratorias

Con frecuencia la diarrea acuosa dura de 1 a 2 semanas
Los vómitos empiezan de forma leve 1 o 2 días después de la diarrea
En el 50% de los casos hay fiebre
Los síntomas empiezan de 3 a 10 días después de la infección
Suelen durar 10 días o más

Norovirus

Comer o beber alimentos o agua contaminados
Puede transmitirse fácilmente de persona a persona a través de la vía fecal-oral*
Incuba 12–48 hrs.
Diarrea acuosa frecuente, especialmente en adultos
Vómitos, en especial en niños
Retortijones, fiebre, cefalea, dolores y malestar
Los síntomas empiezan 1 o 2 días después de la infección
Por lo general dura de 1 a 3 días

Rotavirus

Transmisión fecal-oral*
Causa más frecuente de GEA severa en niños <5 años. Responsable de 20–40% de las hospitalizaciones por GEA en este grupo (10–12).
Incuba 1–3 días; 
Diarrea acuosa frecuente
En los niños, la diarrea puede causar deshidratación grave e incluso la muerte
Vómitos
Fiebre superior a 39° C
Los síntomas empiezan entre 1 y 3 días después de la infección
Puede durar de 5 a 7 días en lactantes y niños pequeños

Salmonella
Zoonosis. Causa frecuente de brotes de GEA asociada a alimentos. La variante S. enteritidis es la más fecuente
Comer alimentos contaminados
Contacto con reptiles (por ejemplo, iguanas, serpientes y tortugas), aves o anfibios (por ejemplo, ranas y salamandras)
Incuba 6–72 hrs
Fiebre alta, agotamiento, retortijones, náuseas, vómitos, diarrea que puede ser o no sanguinolenta (habitualmente acuosa y autolimitada)
Los síntomas por lo general duran de 1 a 4 días

Shigella
Causa más frecuente de disentería en niños >5 años de países en desarrollo.
Contacto de persona a persona, especialmente en guarderías
Incuba 12–48 hrs
Pueden ser leves o graves
En casos leves, febrícula, diarrea acuosa
En casos graves, fiebre alta, agotamiento, retortijones abdominales intensos, deposición dolorosa con heces que contienen sangre y moco
En los niños, la diarrea puede causar deshidratación grave e incluso la muerte
En los adultos, los síntomas suelen durar de 4 a 8 días en casos leves y de 3 a 6 semanas en casos graves sin tratamiento
En la mayoría de los niños, los síntomas desaparecen en la segunda semana

Staphylococcus aureus (véase también Intoxicación alimentaria por estafilococos)
Bacillus cereus
Clostridium perfringens

Ingerir alimentos contaminados con toxinas producidas por bacterias

Náuseas, vómitos y diarrea intensos
Los síntomas empiezan entre 30 minutos y 8 horas después de la ingestión del alimento contaminado y remiten a las 24 horas como máximo

Vibrio cholerae

Comer o beber alimentos o agua contaminados

Sin dolor, diarrea acuosa y vómitos
Pueden producir una pérdida masiva de líquidos, shock

Otros tipos de Vibrio

Mariscos

Diarrea acuosa, a menudo con algunas náuseas o vómitos
* La infección fecal-oral es la infección que se produce cuando una persona se lleva la mano a la boca después de tocar un objeto (como un pañal o un juguete) contaminado por heces infectadas.

El cuadro clínico diferencial esta determinado por la DIARREA, por el factor etiológico de la misma, su periodo de latencia, desarrollo, las manifestaciones clínicas y respuestas del organismo por lo que podemos clasificarlo de la siguiente manera:
  1. Por el tipo de patogeno que causa la infección:
    • Enterotóxico
    • Inflamatorio
    • Invasivo.
  2. Por los Síndromes clínicos (división según la IDSA; a veces pueden superponerse varias formas clínicas):
    • Diarrea aguda acuosa o diarrea aguda sanguinolenta <7 días; los vómitos agudos y/o la diarrea aguda se denominan gastroenteritis aguda. Al principio predominan los vómitos, que posteriormente se acompañan de diarrea (habitualmente acuosa, menos frecuentemente inflamatoria); es posible una deshidratación severa (p. ej. en cólera). En la diarrea sanguinolenta (p. ej. disentería bacteriana o amebiana) predomina la diarrea con presencia de sangre fresca en las heces y dolor abdominal de tipo cólico.
    • Diarrea prolongada: 7-13 días.
    • Diarrea persistente: 14-29 días.
    • Diarrea crónica: ≥30 días.
  3. Por síntomas y signos añadidos: dolor abdominal, náuseas y vómitos, fiebre, signos de deshidratación (la complicación más importante y más frecuente de la diarrea aguda, dolor abdominal a la palpación, alteración del nivel de conciencia debido a la infección (p. ej. por Salmonella) o a la deshidratación.
  4. Por la historia natural de la enfermedad: diarrea, independientemente de la etiología, puede tener un curso
    • Leve: no influye en la actividad diaria del enfermo
    • Moderado: influye en la actividad diaria del enfermo, pero no la perturba por completo, o se presentan síntomas acompañantes preocupantes, p. ej. fiebre
    • Grave: imposibilita un funcionamiento normal, la realización de actividades planificadas, o en caso de diarrea sanguinolenta; en la mayoría de los enfermos la diarrea aguda infecciosa tiene curso clínico leve y se resuelve espontáneamente en unos pocos días; <1 % de los infectados por Salmonella será portadores crónicos (>1 año), sobre todo si recibieron antibióticos.

Diagnostico:

Es importante establecer la causa, ya que los diferentes tipos de gastroenteritis responden a tratamientos diferentes. Los métodos de diagnóstico pueden incluir:
  • Historial médico
  • Examen físico
  • Pruebas de laboratorio. Bioquímica sanguínea (realizar en enfermos en estado grave y/o con deshidratación severa, rehidratados por vía intravenosa): hiper- o hiponatremia (la deshidratación isotónica es la más frecuente), hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica, elevación de la urea y creatinina (insuficiencia prerrenal, sospecha del síndrome hemolítico urémico). Hemograma con frotis y recuento de plaquetas. No se recomienda el examen del frotis fecal para valorar el recuento de leucocitos ni para determinar la calprotectina o lactoferina en heces.
  • Análisis microbiológicos de las heces: los métodos tradicionales de diagnóstico microbiológico (cultivo bacteriano, pruebas microscópicas con o sin tinción específica o con inmunofluorescencia, y determinación de antígenos en las heces) en la mayoría de los casos no revelan la etiología de la diarrea aguda, y no suelen ser necesarias. Pueden utilizarse las pruebas basadas en la técnica de PCR, que permiten en unas horas detectar patógenos en las heces (bacterias, virus, en algunos equipos incluso parásitos). 
En todos los casos es imprescindible evaluar el grado de deshidratación.
Evaluación clínica de la Deshidratación
VALORACIÓN Mínima o ausente (<3% de pérdida de peso) Leve a Moderada (3–9% de pérdida de peso) Severa (>9% de pérdida de peso)
Estado mental Bien, alerta Normal, fatigado o inquieto, irritable Letárgico, nivel de conciencia disminuida
Sed Bebe normalmente, podría rechazar líquidos Sediento, avidez por los líquidos Bebe con dificultad, incapaz de beber
Frecuencia cardíaca Normal Normal a aumentada Taquicardia, bradicardia en los casos más severos
Calidad del pulso Normal Normal a disminuido Débil, filiforme o no palpable
Patrón respiratorio Normal Normal a rápido Profundo
Ojos Normal Levemente hundidos Profundamente hundidos
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Boca y lengua Húmedas Secas Agrietadas
Pliegue cutáneo Recuperación instantánea Recuperación en <2 segundos Recuperación en >2 segundos
Llene capilar Normal Prolongado Prolongado, mínimo
Extremidades Tibias Frías Frías, moteadas, cianóticas
Flujo urinario Normal a disminuido Disminuido Mínimo

Tratamiento:

La mayoría de los enfermos puede ser tratada en régimen ambulatorio. Indicaciones de ingreso hospitalario: necesidad de rehidratación iv., mal estado general, complicaciones de la diarrea infecciosa, fiebre tifoidea, fiebres paratifoideas (A, B, C), cólera.

Tratamiento sintomático:

  1. Rehidratación: método básico del tratamiento sintomático.
  2. Alimentación: empezar la alimentación oral al terminar la etapa de rehidratación rápida (de 3-4 h) eficaz. La dieta adecuada está basada en almidón cocido (arroz, fideos) y sémolas, enriquecida con galletas saladas, plátanos, yogur, sopas, carne y verduras cocidas. El enfermo debe comer alimentos que le apetecen. No obstante, se deben evitar comidas difíciles de digerir, fritas y leche dulce. Son más convenientes comidas en pequeñas cantidades pero frecuentes. Se recomienda volver a una dieta habitual al normalizarse el aspecto de las heces.
  3. Fármacos antidiarreicos: loperamida; puede utilizarse en enfermos con diarrea acuosa sin fiebre o con fiebre baja (contraindicada en casos de diarrea sanguinolenta o fiebre alta).
  4. Probióticos y prebióticos: pueden utilizarse en diarrea aguda en adultos con inmunidad preservada (para aliviar los síntomas y reducir la duración de la diarrea).
  5. Tratamiento de otros trastornos (acidosis metabólica, alteraciones electrolíticas)

Tratamiento antimicrobiano:

Las indicaciones son limitadas porque la mayoría de los casos cede espontáneamente.

1. Antibioticoterapia empírica: indicada en la diarrea del viajero, así como en espera de los resultados del coprocultivo en enfermos con diarrea inflamatoria de curso severo (fiebre, tenesmo rectal doloroso, sangre en las heces, infección ocasionada por Salmonella, C. jejuni, Yersinia, Shigella) y en enfermos con inmunodeficiencia. 

2. Antibioticoterapia dirigida:

Antibióticos contra la gastroenteritis infecciosa
Microorganismo Antibiótico
Campylobacter jejuni
Azitromicina (500 mg 1 × d durante 3 días)
Eritromicina VO 500 mg 4 × d durante 5 días
Ciprofloxacino VO 500 mg 2 × d durante 5 días.†
Salmonella No recomendada en infecciones asintomáticas y leves; utilizar en casos de curso grave, sepsis o factores de riesgo de infección extraintestinal (Complicaciones)
Infecciones contraídas en Asia: Azitromicina 500 mg VO 1 × d, ceftriaxona 2 g iv. 1 × d durante 7 días (14 días, en caso del enfermo inmunodeprimido)
Infecciones contraídas fuera de Asia: VO ciprofloxacino o levofloxacino (dosis como más arriba) durante 7-10 días (14 días, en caso del enfermo inmunodeprimido).
S. typhi Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino, Norfloxacino 400 mg 2 × d) durante 10-14 días; alternativamente azitromicina o cefalosporinas de III generación (p. ej. ceftriaxona 1-2 g/d).
Aeromonas o Plesiomonas ciprofloxacino VO 750 mg 1 × d o levofloxacino VO 750 mg 1 × d durante 3 días, o cotrimoxazol VO 960 mg 2 × d durante 3 días.
Cryptosporidium personas inmunocompetentes, no infectadas por VIH → nitazoxanida VO 500 mg 2 × d durante 3 días; infectados por VIH → nitazoxanida VO 500-1000 mg 2 × d durante 14 días + tratamiento de la infección por VIH.
Isospora, Cyclospora Cotrimoxazol 960 mg 2 × d durante 7-10 días.
Cólera (Vibrio cholerae)‡
Ciprofloxacino VO 1 g en dosis única.
Doxiciclina VO 300 mg en dosis única §
Tetraciclina 500 mg VO 4 × d durante 3 días
Eritromicina 250 mg VO 3 × d durante 3 días
Azitromicina VO 500 mg 1 × d durante 3 días
Clostridioides difficile
Se detiene el antibiótico que causó la enfermedad.
Se administra vancomicina o fidaxomicina por vía oral. Metronidazol ‖
A las personas que no toleran ni la vancomicina ni la fidaxomicina se les puede administrar metronidazol por vía oral (por boca).
Yersinia Los antibióticos suelen ser innecesarios; en infecciones de evolución grave, hemocromatosis/hemosiderosis y en enfermos inmunodeprimidos: Ciprofloxacino VO 500 mg 2 × d ó Cotrimoxazol VO 8 mg/kg/d en 2 dosis divididas, ó Doxiciclina VO 100 mg 2 × d
En casos que cursan con bacteriemia: Ceftriaxona iv. 2 g o ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d
En sepsis: Ceftriaxona iv. 2 g 1 × d junto con gentamicina ó tobramicina iv. a dosis 5 mg/kg/d 1 × d; duración del tratamiento en casos limitados al tracto digestivo habitualmente es de 5 días, en caso de bacteriemia o sepsis 2-3 semanas.
Entamoeba histolytica

Metronidazol ¶ seguidos de iodoquinol o paromomicina

Tinidazol ¶ seguidos de iodoquinol o paromomicina
E. coli: cepas enterotoxígenas (ECET), enteropatógenas (ECEP), enteroinvasivas (ECEI), generalmente infecciones autolimitadas cepas enterohemorrágicas (ECEH) No se administran antibióticos porque aumentan el riesgo de que se desarrolle el síndrome hemolítico urémico. Los antibióticos (por ejemplo ciprofloxacino o levofloxacino) pueden ayudar a acortar la duración de la enfermedad. A los niños se les administra azitromicina.
Giardia intestinalis (G. lamblia)
Se administran fármacos antiparasitarios (por ejemplo, tinidazol, metronidazol o nitazoxanida).
Shigella
En los adultos sanos con infecciones leves no suelen requerirse antibióticos.
A personas muy jóvenes o muy mayores, personas con un sistema inmunológico debilitado o personas con una infección de moderada a grave: Fluoroquinolona (ciprofloxacino VO 750 mg o levofloxacino VO 500 mg 1 × d durante 3 días; o azitromicina 500 mg 1 × d, durante 3 días o ceftriaxona iv. 1-2 g/d 1 × d durante 5 días).
Microsporidium: infectados por VIH personas inmunocompetentes, no infectadas por VIH → nitazoxanida VO 500 mg 2 × d durante 3 días; infectados por VIH → nitazoxanida VO 500-1000 mg 2 × d durante 14 días + tratamiento de la infección por VIH.
*En la mayoría de los casos no están indicados antibióticos, pero pueden usarse como medida de sostén con líquidos IV para tratar infecciones causadas por microorganismos específicos.
†La resistencia está aumentando.
‡ La selección del antibiótico debe guiarse por la prueba de susceptibilidad cuando esté disponible porque la resistencia a la doxiciclina, las fluoroquinolonas y la trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) está aumentando en ciertas áreas y cepas. En general, la doxiciclina es el antibiótico de primera línea recomendado para adultos, salvo embarazadas. La azitromicina es la primera línea de tratamiento para niños y mujeres embarazadas, y la segunda línea de tratamiento para otros. Otras recomendaciones varían, pero TMP/SMX generalmente es un antibiótico de segunda línea para niños si la cepa en un brote es susceptible. La ciprofloxacina es de segunda o tercera línea en adultos (no para mujeres embarazadas) y, aunque generalmente se evita en niños, puede usarse como segunda línea si las cepas son resistentes a SMX/TMP.
§ No debe administrarse este antibiótico a embarazadas.
‖ No se recomienda el metronidazol, pero puede usarse en pacientes intolerantes a la vancomicina y la fidaxomicina.
¶Tras el tratamiento se debe administrar un curso de yodoquinol durante 20 días o paromomicina durante 7 días.

Complicaciones:

Dependen de la etiología:
  1. Colitis hemorrágica (ECEH, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter, Salmonella)
  2. Megacolon tóxico, perforación del intestino (STEC y Shigella, raramente: C. difficile, Campylobacter, Salmonella, Yersinia)
  3. Síndrome hemolítico urémico (STEC serotipo O157:H7 y Shigella dysenteriae serotipo 1, raramente Campylobacter)
  4. Artritis reactiva (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia; con poca frecuencia Giardia y Cyclospora cayetanensi)
  5. Síndrome del intestino irritable posinfeccioso (Campylobacter, Shigella, Salmonella, STEC, Giardia intestinalis)
  6. Infecciones a distancia focales, aortitis, osteítis, artritis, colecistitis, abscesos en diversos órganos o sepsis (Salmonella, Yersinia, raramente Campylobacter o Shigella); factores de riesgo: edad <6 meses o >50 años, prótesis de vías biliares, cardiopatía congénita, ateroesclerosis severa, enfermedad neoplásica, enfermedad renal crónica en fase terminal, inmunodeficiencia, diabetes, síndrome de sobrecarga de hierro (riesgo de infecciones graves por bacilos de Yersinia)
  7. Malnutrición y caquexia (varios patógenos)
  8. Síndrome de Guillain-Barré (C. jejuni).

Pronostico:

En la mayoría de los casos es bueno. Una evolución grave y el fallecimiento son posibles en las edades extremas de la vida. Un enfermo con diarrea aguda requiere una baja laboral de unos pocos días. En caso de trabajadores implicados en la manipulación de productos alimenticios y en la gastronomía o en otros puestos de trabajo que estatutariamente requieren pruebas de detección de portadores, con infección por Salmonella, Shigella o cólera confirmada es imprescindible no incorporar al trabajo hasta obtener tres resultados negativos de coprocultivo (de 3 días siguientes).

Prevención:

Son fundamentales:
  1. Higiene de las manos: lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabón después de la defecación y de cambiar el pañal, tras el contacto con instalaciones sanitarias, con animales, antes de comer y preparar las comidas, después de manipular carne o huevos crudos
  2. Control y cumplimiento de los reglamentos sanitarios de producción y distribución de productos alimenticios y del agua
  3. Notificación obligatoria a las autoridades sanitarias y epidemiológicas correspondientes de todos los casos de cólera, disentería bacteriana (Shigella) y amebiana, fiebre tifoidea y fiebres paratifoideas A-C, así como de infecciones por bacilos paratifoideos, yersiniosis (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis), campilobacteriosis, (C. jejuni), colitis hemorrágica por E. Coli (ECEH, ECEI), salmonelosis zoonótica, criptosporidiosis (C. parvum) y giardiasis (G. lamblia), diarreas virales (rotavirus, enterovirus, calcivirus) y de etiología infecciosa probable
  4. Vigilancia epidemiológica y detección de las fuentes de infección (investigación epidemiológica)
  5. Pruebas para determinar el estado de portador en personas convalecientes de cólera, fiebre tifoidea o paratifoidea, salmonelosis o disentería bacteriana
  6. Pruebas para identificar el estado de portador (Salmonella o Shigella): en personas que empiezan a trabajar o realizan tareas que conllevan un riesgo de transmitir la infección a otras personas, así como en alumnos y estudiantes de escuelas que preparan para este tipo de profesiones, justo antes de empezar las prácticas; las pruebas (3 coprocultivos durante 3 días siguientes) pueden ser realizadas en cualquier centro de salud
  7. Vacunación contra: rotavirus (recomendada en niños), cólera (adultos que viajan a zonas endémicas), fiebre tifoidea (personas expuestas a la infección por el serotipo typhi de Salmonella enterica).













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