Atención del Anciano en Urgencias Hospitalarias

Introducción:

En una sociedad envejecida, no es el anciano quien debe acomodarse a un sistema asistencial no diseñado para él, en primer lugar porque no puede (disminución de la adaptabilidad) y, en consecuencia, esta exigencia lesiona los más elementales principios éticos y de calidad. Es, por tanto, el sistema sanitario el que deba adaptarse a las necesidades de su principal cliente: el anciano

La prolongación de la vida hace que la edad de los pacientes que acuden a urgencias sea cada vez mayor y, además, el paciente de edad avanzada necesita un manejo en urgencias más complejo que el paciente más joven. Los mayores de 65 años representan el 25% de los urgencias hospitalarias. Un 22% de estos enfermos queda en observación de urgencias y un 27% precisa ingreso hospitalario . El manejo de estos enfermos en urgencias se ve dificultado por varios factores: 

• En un ámbito como el de urgencias, que está organizado hacia el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, hoy por hoy, evaluamos poco o nada la capacidad funcional y las actividades de la vida diaria.
• La escasa colaboración del paciente, determinada por el frecuente deterioro cognitivo que presenta y por la escasa movilidad que a menudo tiene, derivada de la existencia de procesos osteoarticulares degenerativos.
• El paciente geriátrico es un paciente de alto riesgo. El modelo de atención del paciente geriátrico en urgencias debe ser global y no debe abarcar sólo el episodio médico, sino también los aspectos de la esfera funcional, mental y social. Las unidades vinculadas a los SUH, como las salas de observación y las unidades de corta estancia, apuntan como áreas específicas que podrían ser efectivas en el tratamiento de la agudización de procesos crónicos y donde realizar la VGI de cara a reducir el número de ingresos innecesarios y optimizar los cuidados ambulatorios.
• La coexistencia de varias enfermedades crónicas cuyas manifestaciones se superponen e interfieren la interpretación de los síntomas y signos del proceso agudo por el que acuden a urgencias.
• Las enfermedades agudas frecuentemente se manifiestan de forma atípica, si las comparamos con la forma que las vemos en pacientes más jóvenes.
• El tratamiento puede presentar dificultades por la posible interacción de la medicación necesaria con los fármacos que el paciente toma habitualmente que pueden ser múltiples.
• La asociación de los factores anteriores hace que sean más frecuentes las complicaciones de la enfermedad por la que consulta en urgencias, pero también de las enfermedades asociadas y, al mismo tiempo, son más frecuentes los efectos secundarios de la medicación.
• Las maniobras diagnósticas y terapéuticas no deben estar condicionadas exclusivamente por la edad.
• Es muy importante considerar otros aspectos como la comorbilidad y la funcionalidad. Además es importante recordar las directrices avanzadas y la futilidad de los tratamientos.
• A veces el enfermo se encuentra en situación terminal, lo que plantea problemas éticos en la toma de decisiones y que obliga a una exposición detallada de la situación a los familiares y, si es capaz de entenderlo, al paciente para decidir lo más conveniente. Se ha insistido en que estas características especiales del paciente anciano y la frecuencia con que acuden a los servicios de urgencia hospitalaria debería replantear la formación del médico de urgencias, prestando más atención que la que hasta ahora se ha dedicado a los problemas especiales que tienen las personas mayores. Sin embargo en la mayoría de los tratados y manuales de Medicina de Urgencia no se dedica mucha a atención a estos aspectos y, en todo caso, se dedica un capítulo a los aspectos especiales del paciente geriátrico. La realidad es que gran parte de las dificultades que encontramos en urgencias vienen derivados de la falta de soluciones imaginativas ante los problemas que presenta la atención al paciente mayor y, sobre todo, la ausencia de una formación específica en la problemática de la atención urgente a los enfermos de edad avanzada que constituye una parte fundamental de la practica de la Medicina de Urgencias. La eficacia de la actuación de personal con conocimientos geriátricos específico ha quedado demostrada en actuaciones puntuales y específicamente en la disminución de las visitas múltiples al servicio de urgencias por hiperfrecuentadores de edad avanzada
• Generalmente el anciano acude a urgencias por presentar patologías agudas o por reagudización de patologías crónicas, que se manifiestan de forma diferenciada, mediante presentaciones atípicas de la enfermedad y no mediante los síntomas y signos clásicos, lo que significa que en muchas ocasiones no se piensa en determinados diagnósticos, no se busca su presencia y se subestima la gravedad de sus problemas. Presentación atípica de enfermedad, Pluripatología, Polifarmacia, Evaluación funcional, cognitiva y social, Mayor complejidad en la evaluación.

El objetivo de cualquiera de las actuaciones en geriatría debe dirigirse al mantenimiento de la calidad de vida más que a la disminución de la mortalidad, en especial si ésta se acompaña de un incremento de la morbilidad y de la dependencia funcional.

Modelo de atención del 

paciente anciano en urgencias

Paciente geriátrico se entiende aquel sujeto de edad avanzada con pluripatología y polifarmacia y que además presente cierto grado de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria. Es frecuente que asocie problemas cognitivos o afectivos y la necesidad de recursos sociosanitarios.

Por tanto, es evidente que la definición de paciente geriátrico engloba una serie de aspectos médicos, psicológicos, funcionales y sociales de los cuales dista el mero término de anciano.

El anciano frágil es aquel paciente de edad avanzada que presenta una serie de cambios consecuencia del envejecimiento en los diferentes órganos y sistemas que le otorgan una pérdida de la reserva fisiológica. Dicho paciente conserva la independencia para las actividades básicas de la vida diaria, pero ante la presencia de un proceso intercurrente está en riesgo de sufrir un deterioro de la capacidad funciona.

Los ancianos frágiles son, por razones obvias, grandes consumidores de recursos sanitarios, y utilizan hasta un 50% del tiempo de la atención médica y un 62% del gasto farmacéutico.

En el sentido amplio de la palabra, frágil es aquéllo que siendo débil puede romperse fácilmente (del latín fragilis adj. Quebradizo). Aplicado a las personas, el individuo frágil sería aquella persona débil con un riesgo elevado a perder la capacidad funcional, pero que todavía es independiente.

Criterios de fragilidad de Fried.

Pérdida de peso no intencionada 5 kilogramos o bien >5% del peso corporal en el último año. debilidad muscular Fuerza prensora <20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y por índice de masa corporal.

Baja resistencia-cansancio Autorreferido por la misma persona e identificado por dos preguntas de la escala CES-D. (Center Epidemiological Studies-Depression)

Lentitud de la marcha Velocidad de la marcha, para recorrer una distancia de 4,5 m <20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y altura.

Nivel bajo de actividad física Cálculo del consumo de calorías semanales por debajo del quintil inferior ajustado por sexo.

            * La presencia de 3 ó más de estos criterios nos indica fragilidad.

Valoración del paciente geriátrico en Urgencias:

El modelo de atención del paciente anciano en los servicios de urgencias no está adaptado al paciente geriátrico18. La valoración médica urgente es a menudo breve y dirigida por el motivo de consulta. Por lo tanto, es generalmente unidimensional, centrada en el episodio médico sin reconocer las peculiaridades del anciano y menospreciando la valoración funcional, mental o social. Además, la formación geriátrica del personal de urgencias es limitada.

El paciente geriátrico es un sujeto en el que la valoración médica es más compleja dada la mayor frecuencia de presentación atípica de enfermedades, de comorbilidad y de polifarmacia asociada. Tanto es así que problemas como el infarto, la sepsis o el abdomen quirúrgico en ocasiones son difíciles de identificar. Además, es frecuente no encontrar un único diagnóstico sino que habitualmente encontraremos diferentes procesos clínicos independientes. Todo ello se traduce en la necesidad de evaluaciones médicas más prolongadas, con un mayor número de pruebas complementarias y consultas a otros especialistas, lo que contribuye a aumentar la estancia media en urgencias y el número de ingresos6.

De hecho, no es infrecuente el ingreso en salas de observación de los ancianos con quejas no específicas

Valoración geriátrica integral

La valoración geriátrica integral (VGI) es una evaluación llevada a cabo por un equipo interdisciplinar que tiene la finalidad de identificar todos los problemas y establecer un plan de cuidados para mejorar la  funcionalidad y la calidad de vida del paciente geriátrico

Valoracion medica:

• La atipicidad de la presentacion clinica muchas veces se ve afectada por los cambios en la esfera mental y  o funcional por lo cual presnta mayor complejidad de detección y abordaje.
• La anamnesis es dificil por que el paciente es incapaz por su condicion de fragilidad o estado critico de suministrar infromacion coherente
• La exploracion fisica demanda mayor observacion y destreza
• Es importante evaluar la comorbilidad previa antes de acudir al SUH
• Tomar en cuenta la polifarmacia como potencial desencadenante de deterioro de la salud del anciano, ya que existen una serie de fármacos que no son recomendables por criterios de eficacia o seguridad en el paciente anciano

Cambios fisiológicos del envejecimiento

Sistema respiratorio: •    Disminuye la flexibilidad y movilidad de la •    musculatura de la pared torácica. •    Disminuye la capacidad vital al incrementarse el volumen residual. •    La circulación pulmonar disminuye un 30%, •    disminuyendo el intercambio alveolar. Sistema cardiovascular: •    El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir. •    Aumento de la resistencia vascular periférica. •    Aumento de la presión arterial. •    Disminución del flujo sanguíneo periférico. Función neurológica y sensorial: •    Endurecimiento y pérdida de elasticidad de las arterias cerebrales. •    Disminución del flujo sanguíneo cerebral (confusión, pérdida de memoria, patrones alterados del sueño, irritabilidad. •    Alteración de las percepciones sensoriales (disminución de la audición, de la vista, del olfato).

Sistema renal: •    Disminuye el número de nefronas funcionantes, disminuyendo la filtración y la capacidad para secretar orina y medicamentos. Sistema gastrointestinal: •    Disminuye la producción de saliva, la movilidad esofágica y la secreción gástrica (detrimento en la capacidad para absorber nutrientes. Termorregulación: •    Los mecanismos para mantener la temperatura corporal no funcionan correctamente. •    Mayor predisposición a la hipotermia. Sistema músculo ‐ esquelético: ·    Estrechamiento de los discos intervertebrales (disminuye la altura). ·    Ligera flexión en rodillas y caderas. ·    Disminución de la fuerza muscular. ·    Disminución de la densidad del hueso: osteoporosis (más susceptible a fracturas).

Valoración Funcional:

La dependencia funcional adquiere relevancia en la medida que ayuda a la toma de decicion de la institucionalizacion, el tipo de ayuda a la discapacidad, cubrir de manera integral las nececidades, acortar el tiempo y uso de recursos institucionales y evitar las recaidas y el riesgo de morbi-mortalidad inmediata.    

Valoracion mental:

El deterioro cognitivo en un marcador de alto riesgo, ya que se asocia a mayor probabilidad de refrecuentación e ingreso hospitalario y de deterioro funcional.

Además es un factor de mal pronóstico asociándose a mayor mortalidad tanto a corto como a largo plazo y más aún en aquellos pacientes donde está presente y no ha sido identificado.

Además, es muy importante conocer la situación social del paciente anciano de cara a establecer un plan de cuidados. Un buen ambiente y apoyo familiar que acepten la responsabilidad de seguimiento, conjuntamente con la coordinación con atención primaria y los servicios de asistencia domiciliaria, aseguran una disminución de la frecuentación a urgencias y de la pérdida de la funcionalidad. Se considera anciano de alto riesgo social a aquél que vive solo o sin cuidador principal, sin domicilio fijo o que presenta problemas económicos.

Hay que tener en cuenta son los abusos y los malos tratos.

Identificar al anciano maltratado no es siempre tarea fácil y requiere por parte del profesional un alto índice de sospecha y de búsqueda. Tras la exploración y valoración, es necesario si procede hacer

un parte de lesiones y remitir al juez, manteniendo informado en todo momento al paciente.

Síndromes geriátricos:

En los ancianos frágiles y pacientes geriátricos es común encontrar los denominados «síndromes geriátricos» (SG). Son un conjunto de cuadros originados por la conjunción de una serie de enfermedades de alta prevalencia en los ancianos y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social.

Se han descrito numerosos SG recordados fácilmente como las «íes» de la geriatría.

Los síndromes geriátricos mas comunes:

• Inmovilidad
• Inestabilidad y caídas
• Incontinencia urinaria y fecal
• Deterioro cognitivo
• Infecciones
• Desnutrición
• Alteraciones en vista y oído
• Estreñimiento
• Depresión/Insomnio
• Yatrogenia
• Impotencia
• Inmunodepresión

Escalas de detección del paciente anciano de alto riesgo en urgencias:

La detección precoz del paciente anciano de alto riesgo es fundamental para evitar nuevos ingresos, visitas en urgencias y mejorar el nivel de función física y cognitiva. Se han descrito una multitud de instrumentos para el cribado de aspectos funcionales, mentales y sociales en el paciente anciano. Dichas valoraciones no han demostrado clara utilidad en el ámbito urgencias.

Por ello, se están desarrollando escalas que ayuden al urgenciólogo a detectar al paciente anciano de alto riesgo.

La detección del paciente anciano de alto riesgo obliga a realizar una valoración geriátrica integral para establecer un plan de cuidados y así poder mejorar los resultados

Cuidados de Traqueostomía

Definición:

Traqueotomía: Se refiere a la incisión que abre la tráquea, no siendo una abertura definitiva, ya que se cerrará al retirar la cánula (1). Puede ser:

- Percutánea, cuando se utiliza la técnica de dilatación percutánea en la que se realiza la inserción de una cánula guiada por alambre (basada en la técnica descrita por Seldinger).

- Abierta, que se realiza mediante procedimiento quirúrgico.

Traqueostomía: Apertura creada en la pared anterior de la tráquea, abocando la mucosa traqueal a la piel mediante técnica quirúrgica. Se crea un estoma permanente. Esta técnica está indicada en los pacientes sometidos a laringuectomía total.

En ambos casos supone que las funciones normales de la laringe (tos y fonación) se pierden, así como la función mucociliar nasal, humidificación y filtración del aire inspirado.

Cánula de traqueostomía

Las cánulas de traqueostomía son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno interno y obturador. El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para sujeción. El tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este tubo y se les llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al inflar el globo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea.

Tipos de Cánulas: 
Existen múltiples tipos de cánulas, de distintos materiales, características y tamaños que se adaptan a las necesidades y requerimientos que necesitemos.
Cánulas de plástico: PVC o Cloruro de Polivinilo. Están indicadas para la mayoría de pacientes con traqueotomía. Es la más utilizada. Es desechable. Existen modelos con banda o globo, con abertura de fonación y con línea de succión por encima del globo o banda, para pacientes con problemas de deglución en la alimentación.
Cánula de metal: Capa de metal o de acero inoxidable. Se utiliza en pacientes con traqueotomía permanente y que no precisan de ayuda con la ventilación. Se pueden limpiar y son reutilizables.
Cánulas de Silicona: Es un material muy suave y no dañino para la mucosa. Pueden ser lisas con bandas o con globo.

Partes de la cánula
Todos los tipos de cánulas disponen de un fiador que ayuda en su colocación, evitando lesiones en la mucosa traqueal, como mínimo disponen de una cánula interna o camisa.

Cánula madre: Es la parte que permite comunicar la tráquea con el aire exterior.
La parte externa está formada por unas pestañas con orificios de sujeción, que sirven para fijar la cánula en el cuello del paciente. En algunos modelos en esta zona están etiquetadas las cánulas con la marca, el diámetro, la longitud y el número del tamaño.

De la parte externa se introduce un tubo conector el cual dispone de un globo externo (globo piloto), el cual acaba en el interior en el balón traqueal o manguito (elemento opcional que se coloca por encima de la cánula madre). Para conseguir un sellado total de la tráquea, podemos hinchar o deshinchar este balón desde el exterior con una jeringa desde la válvula del puerto piloto o válvula anti reflujo. La punta final de la cánula madre es de forma roma para evitar dañar la tráquea.
En el cuerpo de la cánula madre se pueden presentar aberturas de fonación, que nos van a permitir el paso del aire y por lo tanto que el paciente pueda hablar, convirtiéndose entonces la cánula en cánula fenestrada.

Camisa interna: Tubo hueco que se introduce en el interior de la cánula madre y sirve para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Su función es la de evitar oclusiones y permitir el cambio de cánula en situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco, aunque disminuye el diámetro interno.
Es muy importante que este elemento esté bien fijado a la cánula madre, por ello en su extremo externo dispone de un dispositivo de cierre de seguridad

Obturador: Es el elemento destinado a facilitar la canulación. Al sobresalir de la cánula madre y acabar en punta roma impide las lesiones de la cánula madre al colocarla.

Balón: Es un globo que envuelve el extremo interno de la cánula madre, está comunicado con el otro globo que sirve de control. Al ser llenado de aire sella la cavidad interna de la tráquea, evitando así, que las secreciones, alimentos o contenido gástrico penetren en los pulmones.
Debe ser llenado y medido con la presión adecuada de aire, entre 15 y 20 cm de H20.

Objetivos:

• Mantener permeable las vías aéreas, eliminando las secreciones del árbol bronquial consiguiendo un intercambio gaseoso adecuado, así como la prevención de posibles infecciones y otras complicaciones.
• Conservar la integridad de la mucosa y prevenir la infección del estoma.
• Mantener el estoma, limpio y seco.
• Enseñar al paciente y a la familia.

Procedimiento para la colocación de la traqueostomía

Material y equipo

• Equipo para aspiración de secreciones (aspirador, tubos de aspiración y sondas para aspiración).
• Cánula de traqueostomía (calibre 6.0 al 9.0) para paciente adulto.
• Bulto de instrumental para traqueostomía.
• Batas quirúrgicas estériles.
• Campos y riñón estériles.
• Guantes estériles.
• Gorro y cubrebocas.
• Gafas de protección.
• Solución antiséptica.
• Solución estéril para irrigación.
• Anestésico local, lidocaína al 2% sin epinefrina.
• Jeringas de 5 y 10 ml e insulina (2 de cada una).
• Ambú y mascarilla o sistema en T.

Cuidados en el preoperatorio:

• Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente pueda preguntar y expresar todo lo que le preocupe.
• Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la cirugía: el aspecto del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser.
• Explicar términos y conceptos comunes y asegurarse de que el paciente se familiariza con lo que es una traqueostomía, estoma, cánula y aspiración de secreciones.
• Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicación para después de la intervención. Facilitarle una carpeta o pizarra; también puede usar un póster con palabras o dibujos (según las características del paciente y los recursos existentes).
• Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan sufrido la misma intervención y estén próximos al alta.
• Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente, implicándoles en el cuidado y sugiriéndoles actitudes y actividades que puedan ayudarle.
• Realizar los cuidados pre-operatorios.
• Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la cirugía.

Rol de enfermería en procedimiento de instalación de canula de traqueostomia:

• Lavarse las manos.
• Valoración y registro de las cifras de signos vitales (considerar la oportunidad de colocar monitor de signos vitales).
• Buscar la manera de comunicar e informar al paciente o a sus familiares sobre el procedimiento que se le va a realizar al paciente.
• Conseguir la firma de autorización para la realización del procedimiento quirúrgico.
• Preparación de la piel con solución antiséptica desde la mandíbula hasta las clavículas.
• Preparar la mesa donde se va a colocar el instrumental.
• El médico que va a realizar la traqueostomía deberá realizar el cepillado de manos quirúrgico.
• Colocar al paciente en posición supina y Rossier, con el cuello en hiperextensión.
• Colocar lámpara o fuente de iluminación.
• Colocarse bata y guantes estériles.
• Colocar el material e instrumental estéril, utilizando la técnica de asepsia.
• Corroborar la funcionalidad del manguito (balón) de la cánula, inflarlo y revisar su simetría o si existen fugas, posteriormente desinflar por completo para que se pueda insertar.
• Realizar al paciente la asepsia quirúrgica con solución antiséptica.
• El médico se coloca el gorro, cubrebocas y gafas de protección.
• Ayudar al médico a cerrarse la bata (estéril). El médico se coloca los guantes estériles.
• El médico realiza la aplicación de anestésico local.
• El médico realiza el procedimiento quirúrgico, la enfermera (o) realiza las funciones como circulante o instrumentista. Preferentemente se recomienda contar con el apoyo de otra enfermera (o) para la administración de medicamentos, etc.
• El médico inserta la cánula de traqueostomía e inmediatamente se infla el manguito (balón). Posteriormente se debe auscultar el tórax para escuchar los ruidos respiratorios bilaterales.
• Fijar la cánula de traqueostomía con cintas o dispositivos de fijación para la misma.
• Puede ser que para la fijación interna de la cánula se realizaran suturas de sostén con seda 00 a uno y otro lado del cartílago traqueal a nivel de la incisión quirúrgica, para extraerlas a través de la herida. Cada una debe fijarse con cinta a la piel a un ángulo de 45º en dirección lateral.
• Verificar que el manguito de la cánula de traqueostomía se encuentre adecuadamente inflado.
• Conectar la fuente de oxígeno o ventilador mecánico.
• Valorar y registrar las cifras de signos vitales.
• Registrar en el expediente clínico, el procedimiento realizado, señalando el número del calibre de la cánula que se colocó al paciente, medicamentos administrados, etc.
• Tomar una radiografía de tórax, para comprobar la colocación adecuada del tubo.
• Valorar y registrar en el expediente clínico las condiciones del estoma.
• Es común que durante las primeras horas de haberse realizado la traqueostomía exista cierta presencia de sangrado alrededor del estoma. Si aumenta la cantidad avisar al médico. Mientras tanto, mantener limpio el estoma bajo condiciones asépticas.
• Se debe tener disponible en la cabecera del paciente un tubo adicional, obturador y pinzas hemostáticas estériles, previniendo que se presente desplazamiento de la cánula y exista la necesidad de insertar una nueva.
• Disponer los desechos conforme a la NOM 087-ECOL-1995.
• Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.
• Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.
• Lavar el equipo y enviarlo para su esterilización.
• Lavarse las manos.

Cuidados del paciente con traqueostomía:

• Cuidados generales
• En la traqueotomía temporal, no cambiar la cánula en al menos los primeros 7 días (2-4).
• En las traqueostomias permanentes, puede cambiarse a las 48 horas si precisa (2).
• Cambiar la cánula interna las veces que se considere necesario para mantenerla permeable.
• El balón endotraqueal (neumotaponamiento) debe permanecer inflado, al menos, durante las primeras 24 horas postquirúrgicas, siempre que exista riesgo de aspiración y mientras el paciente esté sometido a ventilación
• mecánica; después de este tiempo desinflar el balón, si la situación del paciente lo permite.
• Mientras el balón esté inflado, se debe revisar su correcta presión, al menos una vez por turno, para evitar lesionar la tráquea. La presión máxima recomendada es de 20-25 mmHG. Presionar el balón piloto con los dedos no es medida suficiente para comprobar la presión del globo (5).
• Al iniciar la alimentación oral, comprobar que el balón endotraqueal está correctamente hinchado (entre 20-25 mmHG). Permanecer junto al paciente durante las primeras tomas, asesorándole sobre la técnica de ingesta y vigilando signos de aspiración. Con posterioridad, si no tiene problemas de deglución, puede alimentarse manteniendo el balón endotraqueal desinflado.
• Comprobar por turno que el paciente tiene una cánula completa de repuesto disponible en la habitación.
• Asegurar el correcto funcionamiento y disponibilidad del equipo de aspiración.
• En estomas cicatrizados, se deben cambiar las cánulas por otras sometidas a limpieza y posterior desinfección de alto nivel, según PT-GEN-107.
• Mantener la permeabilidad de la cánula, con cambio de la cánula interna (macho), aspiración de secreciones y nebulizadores de solución salina. No se recomienda la instilación de solución fisiológica para movilizar secreciones antes de aspirar, de forma rutinaria (6).
• Proporcionar humidificación adecuada para mantener la vía aérea hidratada (5).
• Mantener el estoma limpio y seco (5).
• No cortar gasas de hilo en el cuidado del estoma, para evitar que los hilos puedan ser aspirados (5).
• Elevar la cabecera de la cama 30º-40º, si no existe contraindicación.
• Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.
• Realizar la higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.
• Mantener el timbre junto a la cama del paciente.
• Procurar una comunicación eficaz.
• Extremar la higiene y el cuidado del aspecto físico del paciente.
• Si el paciente puede iniciar la fonación, es preciso que el balón endotraqueal esté desinflado y obturada la salida de la cánula (no se recomienda realizarlo con un dedo).
• Si la alimentación es enteral, utilizar sondas del diámetro más pequeño posible para disminuir el riesgo de fístula traqueo-esofágica.
• Evaluar diariamente que el paciente esté adecuadamente hidratado.
• Verificar la posición de la cánula de traqueostomía y que las cintas no estén demasiado ajustadas permitiendo introducir un dedo entre el cuello del paciente y la sujeción de la cánula (5).
• Realizar los demás cuidados postoperatorios habituales, según PT-GEN-111.

Cuidados del estoma reciente:

• En los estomas recientes, es necesario utilizar cánulas de traqueostomía y materiales estériles.
• Curar el estoma reciente al menos cada 24 horas y siempre que precise, para mantener limpia y seca la zona, según PD-GEN-53. Se recomienda realizarla en presencia de otro profesional (6,7).
• Colocar un apósito estéril. Si no se dispone de apósito estéril colocar unas gasas estériles entre el estoma y el apósito absorbente.
• Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cánula del paciente.
• Limpiar la pieza interior cuando precise, para mantener la permeabilidad.
• Cuando se trate de traqueostomías realizadas con técnica quirúrgica, habrá puntos de sutura que se retirarán a partir de 7 días (según se valore), coincidiendo con un cambio de cánula (2).
• Valorar al menos, una vez por turno, los signos de infección o irritación de los bordes del estoma: enrojecimiento, entumecimiento, aumento del drenaje o mal olor. Los signos de infección suelen aparecer entre el tercero y décimo cuarto día.

Procedimientos en el cambio de la cánula traqueal

en pacientes con traqueotomía percutánea:

Personal necesario para el procedimiento: médico, enfermero y auxiliar de enfermería, aunque el cambio de cánula debido a las complicaciones que puede conllevar es realizado preferentemente de manera conjunta entre el personal enfermero y el médico, en algunos centros se puede realizar sólo por el personal enfermero. Deberemos tener muy presente la permeabilidad de la vía y la prevención de las infecciones como nuestros principales objetivos.

Materiales y Equipos:

• Campo estéril: gasas, guantes estériles.
• Aspirador y sondas de aspiración de diferentes tamaño.
• Cánulas de diferentes tamaños (el mismo número a cambiar y números inferiores).
• Cinta de fijación.
• Jeringas y manómetro de presión del globo de la cánula.
• Suero fisiológico y antiséptico.
• Lubricante hidrosoluble.
• Sistema de monitorización.
• Material de intubación de urgencia.
• Almohadilla.
• Babero o apósito especial.

Ejecución de Procedimientos:

• Preparación del paciente: 
• Informar al paciente de la técnica a realizar.
• Administrar sedación o analgesia por prescripción facultativa si precisa.
• Colocar al paciente con la cabeza centrada y una ligera hiperextensión del cuello.
• Lavado de manos quirúrgico, puesto que vamos a realizar un procedimiento invasivo
• Es importante la rapidez de la técnica por la facilidad del cierre del estoma.
• Se trata de una técnica estéril.
• Preparar y comprobar el material en caso de una intubación de emergencia.
• Seleccionar y preparar el material necesario para el cambio observando el diámetro del estoma.
• Tener preparado el sistema de aspiración.
• Comprobar el balón de la nueva canula.
• Administraremos oxígeno al 100% durante 2-3 minutos.
• Limpiaremos con suero fisiológico o clorhexidina 2% alrededor del estoma.
• Desconectaremos la cánula en caso de que este conectada a alguna fuente de oxígeno.
• En caso de que posea camisa interna, se retira y se introduce la guía en la cánula madre.
• Lubricaremos el extremo distal de la cánula madre nueva con lubricante hidrosoluble evitando obstruir la luz de la cánula.
• Desinflaremos el balón de la cánula que vamos a extraer (informe al paciente, consciente, que puede originarle tos).
• Retiramos la cánula antigua, y a través de la guía introducimos la nueva cánula.
• Una vez comprobado que la cánula está en la luz de la tráquea, inflaremos el balón.
• Sujetaremos correctamente la cánula, puesto que uno de los riesgos son las desplazamientos de la cánula.
• Colocaremos un babero.
• Volveremos a colocar al paciente en una situación cómoda

Actitud y tratamiento de las complicaciones:

Sangrado postoperatorio precoz; Generalmente puede controlarse con presión con “Surgi-cell” alrededor del estoma.

Si no es efectivo y el paciente no tiene una coagulopatía, se debe explorar la herida y ligar los vasos sangrantes.

Sangrado tardío: Frecuentemente se produce por erosión traumática tras la aspiración o por la

presencia de granulomas en la zona del estoma o intratraqueales que sangran con facilidad. Estas hemorragias son autolimitadas.

Erosión de arteria innominada: Puede provocar un sangrado muy importante. Requiere una cirugía de urgencia para el control del mismo.

Traqueitis y/o infección de la herida quirúrgica: Aumentar la frecuencia del cambio de cánulas.

Tratamiento antibiótico
Enfisema subcutáneo y dificultad respiratoria: Realizar RX para descartar la presencia de neumotórax. Si el enfisema se desarrolla al retirar la traqueotomía, comprimir con gasas para evitar que el aire siga disecando los tejidos blandos del cuello y tórax, produciendo un neumotórax. Estas

complicaciones aparecen con más frecuencia en el postoperatorio inmediato.

El paciente habla: Si el paciente bruscamente habla a pesar de tener la traqueotomía hay que descartar que la cánula no haya pasado a una falsa vía o tenga un tapón de moco.

Decanulación: Volver a colocar la cánula del paciente o si no se puede una más pequeña. Si no, se puede intentar pasar un tubo endotraqueal por la traqueotomía o realizar intubación oral.

El paciente no ventila adecuadamente

1º. Auscultar ambos pulmones
2º Comprobar que no hay aire subcutáneo
3º Mirar la saturación de oxígeno y administrar oxígeno si lo precisa.
4º Colocar la mano sobre el orificio traqueal y comprobar si sale aire

Sale aire: Lavado con suero salino y colocar una nueva cánula interna No sale aire : Aspirar y preparar un nuevo tubo traqueal para cambiarlo La sonda de aspiración no pasa o hay sospecha de una falsa vía

1. Retirar la cánula interna y reintentar la aspiración.
2. Si sigue sin pasar la sonda cambiar la cánula
3. Recordar que puede precisarse la intubación oral y también se puede introducir un tubo endotraqueal por la el orificio de traqueostomía hasta que el paciente se estabilice.
4. No intentar ventilar con bolsa si la cánula ha pasado por una falsa vía. No ventilar con bolsa para movilizar un tapón mucoso, porque este puede desplazarse a las vías aéreas bajas.
5. Cuando se consiga restablecer la vía aérea hacer una Rx de tórax para comprobar la localización de la cánula y descartar neumotórax.

https://youtu.be/eCuvpNb_zQc

http://docplayer.es/1384250-Aparato-respiratorio-procedimientos-relacionados.html

http://tucuidas.laenfermeria.es/archives/746

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf

Colocación y cuidados de la sonda de Gastrostomía

Introducción:

La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es una técnica en la que se inserta una sonda de nutrición enteral a través de la pared abdominal, en comunicación directa con el estómago del paciente, de manera que se crea una nueva puerta de entrada de los nutrientes, líquidos y medicamentos. El método utilizado es un procedimiento endoscópico, el cual permite ventajas frente a otros métodos utilizados (radiología intervencionista con abordaje percutáneo), ya que permite la visión directa del estómago y la posibilidad de comprobar que la sonda se ha colocado correctamente.

Se trata de un tubo flexible, normalmente de silicona, con un extremo distal que queda anclado en la cavidad gástrica, mediante un balón, o un anillo de retención redondeado para evitar posibles lesiones o extracciones involuntarias. El extremo proximal contiene una o dos conexiones (dependiendo del tipo de sonda) que se adaptan a las jeringas o bombas de infusión para administrar la fórmula

deseada. 

Indicaciones:

El objetivo de la colocación de la GEP, es mantener un estado nutricional adecuado en personas que por sus características, físicas o mentales, no pueden alimentarse con normalidad a través de la boca, generalmente, por procesos patológicos de larga evolución: 

• Enfermedades neurológicas que producen problemas de la deglución, como es el caso de las demencias, accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, Guillam-Barré, etc.
• Enfermedades neoplásicas de la orofaringe, laringe y esófago.
• Pacientes con traumatismos faciales.
• Obstrucciones mecánicas o fracaso parcial de la función intestinal. 

Contraindicaciones:

• Condiciones que pueden impedir la transiluminación gástrica y la consiguiente colocación de la GEP: ascitis, hepatomegalia, obesidad.
• Enfermedades neoplásicas, inflamatorias e infiltrativas de las paredes gástrica o abdominal o que impidan el paso del endoscopio hasta el estómago.
• Coagulopatía grave.
• Gastrectomía total o subtotal.
• Estenosis esofágica.
• Infección activa de la pared anterior del abdomen. 

Rol de la enfermería en la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG):

Colocación.

Para la inserción de una GEP, siempre que sea posible, es necesario la asistencia de dos digestólogos, dos enfermeros especialistas en endoscopia digestiva, un auxiliar de enfermería y de un anestesiólogo.

Cuidados de enfermería previos a la colocación de la GEP

Preparación de recursos materiales:

• Mesa de trabajo: protector bucal, asa de polipectomía, lubricante, gasas.
• Campo estéril: Guantes y bata estériles, sonda de gastrostomía, bisturí, aguja percutánea, anestésico local con vasoconstrictor (jeringa y aguja intramuscular), guía, conector proximal, apósitos, gasas, povidona yodada, tijeras y talla fenestrada. 

* Comprobación de aparataje: gastroscopio, monitor de constantes vitales (ECG, T.A y saturación de oxígeno), toma de oxígeno y sistema de aspiración (receptal y sondas).

SET - Gastrostomía:

• Set para Gastrostoía Percutanea Endoscopica - PEG
• Aguga con vaina de teflon para puncion y colocacion de aguja
• Oinza para sujeción de guía flexible
• Guía flexible para colocacion
• Capuchon simple
• Capuchon doble
• Anillo para fijación de sonda.
• Cabeza de silicona ORX
• Tubo de silicona
• Lazo para sujeción
• Punta semi-rigida dilatadora

Acogida del paciente:

• Confirmación con paciente o representante legal de los datos obtenidos en historia clínica.
• Confirmación de 8 horas de ayunas y pruebas de coagulación. 
• Correcta cumplimentación del consentimiento informado.
• Instauración de acceso venoso (si no lo llevara).
• Limpieza de cavidad orofaríngea (con torunda bañada en solución de
• clorhexidina) y aspiración de secreciones.
• Administración de profilaxis antibiótica 30 minutos antes.
• Colocación en posición de semi-fowler (inclinación de cabeza 30º).
• Monitorización de constantes vitales
• Retirada de prótesis dental si la hubiera.
• Administración de oxígeno por orden médica. 

Colocación de la GEP

1. Habrá dos equipos claramente diferenciados, el equipo A (médico enfermera) que se encargará de acompañar con el endoscopio, y el equipo B (médico-enfermera o auxiliar) que realizará el abordaje percutáneo de la inserción de la sonda.
2. En un primer momento el equipo A, con el gastroscopio, confirmará que la mucosa gástrica está sana, y procederá a la transiluminación de la cara anterior de la pared gástrica mediante la insuflación de aire al estómago.
3. El equipo B, el médico, una vez equipado de manera estéril (bata, guantes, gorro y mascarilla), procederá a pintar la zona de punción con povidona yodada, ayudado por el enfermero que actuará como circulante. Una vez localizada la zona de inserción (comprimir un dedo sobre el punto de máxima transiluminación), el enfermero le proporcionará el anestésico local (con vasoconstrictor), y una vez inyectado, le facilitará la aguja percutánea, que deberá atravesar la pared abdominal y gástrica, viéndose ésta por el equipo A endoscópicamente.
4. A través de la aguja, el médico del equipo B introducirá una guía, que cogerá el equipo A mediante el asa de polipectomía y arrastrará junto al endoscopio hasta el exterior, de manera que en este momento la guía se encontrará en el exterior del paciente por sus dos extremos (área abdominal / área orofaríngea).
5.  En el extremo de la cavidad orofaríngea del paciente, el enfermero A anudará la guía con la sonda y el médico B del otro extremo, tirara de la guía suavemente pero con firmeza (introduciéndose de esta manera la sonda GEP por la boca hacia el estómago), y ayudándose con un bisturí realizará una incisión en la pared abdominal, permitiendo así el paso de la sonda a través del estoma. 

Paso de la sonda a través de la guía:

• A continuación, se realizará una nueva endoscopia para comprobar la adecuada distancia del botón interno respecto a la pared gástrica, y la ausencia de complicaciones inmediatas, como la hemorragia o el desgarro.
• Finalmente, el enfermero/a circulante dejará la sonda preparada para su uso, introduciendo una pieza de silicona que actuará como tope y protector del estoma, un cierre de seguridad y dejará fijado el tapón al extremo proximal. 

Sonda insertada 

• Cuidados de enfermería post inserción.
• Realizar cura de la estoma con povidona yodada o clorhexidina, diaria durante 7 - 10 días tras la colocación y cubrir con gasas y un apósito estéril.
• Vigilar las constantes y vía aérea hasta que el paciente presente un estado óptimo para dar el alta.
• Administración de analgesia si precisa, según pauta médica. 

Finalización y Alta Médica

• Ayudar a vestirse, y retirar o salinizar vía periférica.
• Entregar informe de enfermería con información de apoyo sobre educación dada.

Educación sanitaria del estoma y alimentación:

El objetivo principal de la educación sanitaria estará encaminado a ofrecer la información necesaria sobre los conocimientos y habilidades para que el paciente/cuidador se pueda adaptar a su nueva situación de salud.

Las recomendaciones de enfermería se basarán en los siguientes puntos.

 1. Mantenimiento y cuidado de la sonda

• Rotación de la sonda sin traccionar durante la primera semana cada 24 horas después de su colocación para que no se formen adherencias. 
• Realizar cura de la estoma con povidona yodada o clorhexidina, diaria durante 7 - 10 días tras la colocación y cubrir con gasas y un apósito estéril.
• Mantener la sonda permeable pasando siempre 30-50 ml de agua antes y después de finalizar la administración de la alimentación y fármacos (pasar siempre triturados).

 2. Valorar signos y síntomas de alarma

• Informar de la necesidad informar a su médico responsable o de acudir al centro de salud o urgencias si se observan signos o síntomas como fiebre, pérdida de peso, estreñimiento, diarreas persistentes o inhabituales, náuseas o vómitos persistentes y dolor que puedan indicar posibles complicaciones potenciales (descritas más adelante).
• Indicar también que la administración de medicación debe ser separada de los alimentos, siempre triturada y diluida en agua, limpiar también al finalizar. 

Complicaciones potenciales.

Inmediatas:

• Broncoaspiración
• Hemorragia (especialmente si existe tratamiento antitrombótico)

Tardías:

• Neumonía o broncoaspiración tras administración de nutrición. 
• Peritonitis por lesiones en órganos abdominales durante la colocación de la sonda.
• Infección del estoma (fiebre, enrojecimiento, celulitis).
• Desplazamiento de la sonda.
• Formación de fístulas (tardía).
• Obstrucción o isquemia del intestino delgado.
• Neumoperitoneo.
• Ileo paralítico. 

Retirada y cambio de sonda.

La sonda de gastrostomía debe cambiarse siempre que esté deteriorada, en general con un uso y limpieza adecuados pueden mantener un buen estado de conservación durante 1 año.

Existen dos formas de realizar el cambio de una sonda de gastrostomía, la primera mediante endoscopia, ésta modalidad cuenta con la ventaja valorar el estado del estómago y su correcta colocación. En este caso, la sonda se coloca de la misma forma en la que se ha descrito anteriormente, con la única diferencia de que el estoma en la pared abdominal está ya formado. 

La segunda opción es colocarla sin control endoscópico desde la pared abdominal, siempre y cuando la sonda que vayamos a retirar y colocar sea de tipo balón (Foley) o de botón.

En el caso que se haya resuelto la causa por la que se indicó la colocación de una GEP, procederemos a la retirada definitiva mediante endoscopia o de forma externa sin control endoscópico, dependiendo siempre del tipo de sonda. El estoma suele cicatrizar y cerrarse por si sólo en un espacio breve de tiempo. 

Riesgo de aspiración r/c secreciones en nariz y orofaringe secundario a alteración anatómica y fisiológica del tubo digestivo 

Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c anomalía anatómica digestiva del RN 

Riesgo de nivel de glicemia inestable r/c aporte nutricional bajo los requerimientos 

Cuidados posteriores de la sonda:

• Limpiar la sonda diariamente con agua y jabón, ayudándonos con una torunda o gasa. Secar cuidadosamente. Prestar especial atención a la limpieza de los tapones y orificios de entrada de la sonda, para que no queden restos de alimento. Comprobar que los tapones de la sonda permanecen cerrados cuando no la estemos utilizando.
• La sonda debe girarse diariamente, dándole vueltas hacia un lado y otro. Comprobar que la sonda sube y baja. Esta acción es importante realizarla para evitar que la sonda quede adherida a la pared abdominal.
• El soporte externo de la sonda debe permanecer en contacto con la piel, pero no debe oprimirla. Se recomienda la colocación diaria, o de forma más frecuente cuando sea necesario, de una gasa estéril entre la piel y el soporte externo de la sonda para prevenir la irritación de la piel que hay alrededor del estoma.
• Girar la sonda en sentido horario yen el sentido contrario.
• Fijar la parte exterior de la sonda a la pared abdominal con cinta hipoalérgica.
• Mantener los tapones cerrados cuando no se usan.
• No pinzar la sonda con objetos metálicos
• El estabilizador externo debe apoyarse sobre la piel sin presionar (se permite un desplazamiento interno-externo de la sonda de 0,5 cm).
• Cambiar diariamente la cinta adhesiva, prestando especial atención a que la sonda no quede doblada. Cambiar el lugar de sujeción de la sonda para prevenir la irritación de la piel.
• Antes y después de cada toma de nutrición o administración de medicamentos infundir 50 ml. de agua con la ayuda de una jeringa, para evitar posibles obstrucciones.

Cuidados del estoma:

• Limpieza diaria del estoma con agua y jabón. Utilizar una gasa estéril para realizar la higiene,
• haciendo movimientos circulares desde la sonda hacia el exterior. Después secar el estoma y la piel.
• Durante los primeros quince días desde su colocación por primera vez, la higiene se realizará con una gasa impregnada en suero fisiológico, después se aplicará povidona yodada y se colocará una gasa entre la sonda y la piel.
• Levantar y girar cuidadosamente el soporte externo de la sonda para realizar la higiene.
• Al mismo tiempo que realizamos la higiene del estoma deberemos revisar el estado de éste y de la piel de alrededor para comprobar si existe irritación, signos de infección o salida de contenido gástrico.
• Limpiar diariamente la parte externa de la sonda, de dentro hacia fuera, de forma suave con agua y jabón.
• Una vez al día debe girarse la sonda para evitar adherencias.
• Si no existe riesgo de arrancamiento no tapar la sonda con apósitos.
• Tras la colocación de la sonda el paciente puede ducharse después de una semana, siempre y cuando el estoma no esté enrojecido. Se recomienda evitar los baños por el riesgo de infección que conllevan.

Cuidado del material de nutrición enteral:

El alimento a través de la sonda puede ser administrado de forma intermitente, mediante bolus o por gravedad, o de forma continua, por gravedad o con una bomba de alimentación. En los domicilios es más frecuente la administración del alimento a través de jeringas.

Las jeringas utilizadas para la administración de alimento y de medicación pueden ser utilizadas para varias tomas. Cada vez que se utilicen deben ser lavadas con agua y jabón, aclarar con abundante agua y secar. Los sistemas utilizados para la administración de alimento por gravedad y de los de las bombas deben ser cambiados diariamente.

Higiene bucal:

Si el portador de la sonda de gastrostomía es independiente para las actividades de la vida diaria,

se realizará la higiene bucal como mínimo dos veces al día. Si por cualquier razón no fuera posible realizar el cepillado de los dientes y la lengua, se utilizará un colutorio para hidratar y limpiar.

Recordar hidratar los labios.

https://youtu.be/2nQtE0X03NY

https://youtu.be/3FBuADy2Rjc

https://youtu.be/C6oQa1fkzfs

https://youtu.be/wKJ6i2GGhxc

https://youtu.be/3btrvKlB6kE

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Cuidados de Colostomía, Ileostomía y Urostomía

Introducción

La derivación quirúrgica de una víscera que tiene salida al exterior del cuerpo a través de la piel por una abertura llamada estoma. Esta derivación puede ser de forma temporal o definitiva.

Existen distintos tipos de ostomía según el órgano implicado: ileostomía, colostomía, urostomía, traqueostomía, gastrostomía, yeyunostomía, etc.

Las ostomías digestivas pueden realizarse sobre cualquier segmento de los intestinos. Según el lugar, recibirán el nombre de colostomía o urostomía.

Para exteriorizar los tubos intestinales o urinarios es necesario abrir un orificio en la pared abdominal al que se denomina estoma. Según el tiempo que va a durar, la ostomía se considera:

• Temporal: Afecciones que precisen mantener una zona en reposo. Por ejemplo se realiza en caso de obstrucción aguda o sepsis.
• Permanente: Si hay que eliminar una víscera o parte de ella definitivamente

Objetivos:

Proporcionar los conocimientos necesarios para:

• Mantener la integridad de la piel periostomal.
• Evaluar el estado del estoma.
• Evitar complicaciones periestomales, provocadas por el material drenado por la misma.
• Promover la aceptación del cambio de imagen corporal y la educación para el autocuidado. 

Tipos de ostomía mas comunes son:

• Colostomía: Exteriorización del colon (ascendente, transverso ó sigmoideo) a través de la pared abdominal, abocándolo a la piel, con el objeto de crear una salida artificial del contenido fecal que en esta zona suelen ser consistentes.
• Ileostomía: Exteriorización del ileon a la pared abdominal, habitualmente en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Las heces producidas son fluídas y muy irritantes para la piel.
• Urostomía: Excreción de orina al exterior ya sea directamente abocando los uréteres a la piel ó a través del intestino abocado a la piel (Bricker).

Modelos de dispositivos colectores:

• Dispositivos de una pieza cerrada.
• Dispositivos de una pieza abierta.
• Dispositivos de dos piezas cerradas.
• Dispositivos de dos piezas abiertas.

Los dispositivos cerrados se utilizan para los estomas de heces consistentes y los abiertos para heces líquidas o semilíquidas. Estos dispositivos suelen llevar un filtro en la bolsa para mitigar el mal olor.

Material y equipos:

• Dispositivo de recambio de ostomía de dos piezas y drenable.
• Solución antiséptica.
• Bolsa de basura.
• Guantes desechables no estériles.
• Esponja suave.
• Agua para lavar.
• Jabón neutro.
• Toalla.
• Hidrogel a base de Acemannan, carbohidrato derivado del Aloe Vera, el cual es especial para proteger la piel del estoma.
• Tijeras para recortar el dispositivo y ajustarlo al estoma.

Procedimiento

• Lo primero que haremos es proporcionar intimidad al paciente.
• Lavarse las manos e integrar el equipo.
• Explicar al paciente sobre el procedimiento que se le va a practicar; asimismo aprovechar el momento para hacerle ver la necesidad de que aprenda a realizar por sí mismo el procedimiento, o bien de que exista la posibilidad de entrenar a un familiar. Aclarar sus dudas acerca del desarrollo de la técnica.
• Colocar al paciente en posición de Fowler o decúbito lateral, del lado del estoma, como si la bolsa de la ostomía descansara sobre la cama, a la cual se colocará un hule clínico y sábana para evitar manchar la ropa de cama.
• Disponer el equipo para realizar, en forma práctica, el desarrollo de la técnica.
• Colocarse los guantes no estériles.
• Retirar, con un movimiento de arriba hacia abajo, el dispositivo y la bolsa que contiene el material de drenaje del estoma, hacer la maniobra con cuidado para evitar derramamiento del drenaje o posible irritación . Si el volumen que contiene la bolsa es muy abundante, se realizará un desalojo previo en un recipiente, de preferencia desechable o bien si no se cuenta con recipiente desechable en uno reusable.
• Retirar los residuos de adhesivo del dispositivo anterior.
• Observar las condiciones del estoma, coloración, si existen datos de sangrado o de infección.
• Colocarse los guantes estériles.
• Realizar la asepsia del estoma y de la piel que lo rodea, impregnando una gasa con solución antiséptica (solución cloroxidante electrolítica) de amplio espectro antimicrobiano, hipoalergénica, pasar la gasa suavemente sobre el estoma sin frotar, en forma circular del centro a la periferia sin regresar, volver a repetir la operación, secar el exceso de la solución. Se recomienda utilizar la técnica “no tocar”.  Si el estoma sangrara, lo presionaremos un poco con una gasa o esponja hasta que deje de sangrar (los sangrados son frecuentes y suelen parar rápidamente).
• Cuando ya esté bien limpio, procederemos a secar con la toalla, hacerlo suavemente, secando muy bien tanto el estoma, como la piel que lo rodea, para evitar que se despegue el dispositivo.
• Calcular el diámetro del estoma, utilizando la guía para elegir la medida que más se adapte al mismo.
• Sacar de su empaque el dispositivo para la bolsa de drenaje. Retirar el protector del adhesivo del dispositivo. Quizás sea necesario recortar el nuevo dispositivo con las tijeras para ajustar forma y diámetro.
• Adherir el dispositivo a la piel del paciente, evitando que se formen arrugas para evitar la fuga de heces y la erosión de la piel y dejaremos libres las pestañas. Debemos tener cuidado de colocar la bolsa de ostomía, adaptándola en el área circundante del estoma, con un margen de 2 a 3 mm, aproximadamente. Colocar el filtro para evitar los olores desgradables. La parte distal de la bolsa deberá ir colocada en plano horizontal al paciente o ligeramente lateral.

Los dispositivos de una sola pieza se suelen colocar de abajo hacia arriba. Primero se adhiere la parte inferior y despueś la superior. Al terminar, presionaremos suavemente con los dedos la circunferencia para fijarlo bien.

Los dispositivos de dos piezas se colocan centrando el apósito al estoma y presionando suavemente desde dentro hacia fuera. Después colocamos la bolsa.

• Desechar el drenaje de la bolsa. Utilizar guantes durante esta maniobra. Asimismo, el material de desecho (gasas y guantes) utilizados con tecnicas de bioseguridad.
• Dejar al paciente en una posición cómoda.
• Realizar las anotaciones correspondientes, fecha, hora de la realización del procedimiento, características del drenaje como: Color, olor, cantidad y condiciones del estoma.

Consideraciones especiales

• Cuando cambiamos un dispositivo valoraremos el estado del estoma y de la piel de alrededor para evitar futuras complicaciones.
• No usar soluciones antisépticas que contengan alcohol y/o benzoína, por ejercer una acción agresiva en la piel.
• La frecuencia de los cambios dependerá del estoma y de la dieta que tenga el paciente. Normalmente, las bolsas de colostomía se vacían al 50% de su capacidad, mientras que las de ileostomía aguantan un poco más. Lo normal es un vaciamiento 2 ó 3 veces al día. Si el dispositivo es de dos piezas, la pegatina -también llamada galleta- suele cambiarse cada 3 ó 4 días, a menos que se manche o que tenga arrugas.
• No utilizar cremas o pomadas que pudiesen reducir el grado de adherencia del dispositivo de la bolsa de drenaje.
• Observar cambios de coloración del estoma, el color normal es rosado intenso y brillante.
• Observar la aparición de edema, hemorragia, ulceraciones e infección.
• Vigilar la aparición de hundimientos o un prolapso del estoma.
• Vigilar la posible estenosis del estoma por fibrosis del anillo. Para evitarla se realizarán dilataciones periódicas del estoma con guantes estériles y lubricante (utilizando el dedo que se adapte al diámetro del estoma).
• Evitar tirones al retirar el dispositivo y la bolsa de drenaje.
• Se debe procurar no hacer cambios frecuentes del dispositivo de la bolsa de ostomía, ya que favorecen la irritación de la piel.
• La bolsa de ostomía debe drenarse siempre que el contenido del drenaje sea muy abundante.
• La educación sanitaria debe involucrar al paciente y a un familiar clave. Debe incluir recomendaciones dietéticas, toma de medicamentos, orientación sobre la obtención y uso de dispositivos, vestimenta adecuada, sexualidad y estilo de vida.

DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS 

DE LAS PERSONAS OSTOMIZADAS

• Recibir información desde el preoperatorio, conociendo el diagnóstico de su enfermedad, la intervención quirúrgica que le van a realizar, así como los aspectos esenciales que conlleva vivir con una ostomía.
• Tener un estoma bien realizado y ubicado en el lugar correcto, tomando en consideración la calidad de vida de la persona ostomizada.
• Recibir apoyo médico y cuidados de enfermería experta tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio durante el periodo de hospitalización y al alta hospitalaria continuidad y apoyo en los cuidados.
• Recibir información completa e imparcial acerca de los equipos y productos de ostomía existentes en el mercado nacional.
• Tener la oportunidad de elegir dentro de la variedad de productos para el manejo de su ostomía sin prejuicios ni coacciones.
• Ser informado acerca de la existencia de las Asociaciones de Ostomizados.
• Recibir información y apoyo integral para ayudar a recuperar el equilibrio psíquico, emocional, social y funcional. Que beneficiará tanto al ostomizado como a su entorno, favoreciendo la comprensión de los cambios y adaptaciones, que son necesarios para alcanzar una calidad de vida satisfactoria.

https://youtu.be/8d245ZV6Q_U

https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/efectos-secundarios-fisicos/ostomias/colostomia/irrigacion.html

http://www.bibliotecadigitalcecova.com/contenido/revistas/cat6/pdf/

http://sescam.jccm.es/eformacion/webqstutor/resources/or000000000000001/courses/cr000000000001112/A20.html

http://www.medicalexpo.es/prod/unomedical/product-107915-785313.html