sábado, 3 de diciembre de 2022

Auscultación Cardiaca

Definición:

Los sonidos cardíacos son sonidos breves y transitorios producidos por la apertura y el cierre de las válvulas y por el movimiento de la sangre en el corazón. Se dividen en sonidos sistólicos y diastólicos. En la mayoría de los casos, solo se escuchan el primer (S1) y el segundo (S2) ruido cardíaco. Estos son sonidos de alta frecuencia y surgen del cierre de la válvula tricúspide y mitral (S1), así como del cierre de la válvula aórtica y pulmonar (S2). El tercer ruido cardíaco (S3) puede ser fisiológico (e.g., atletas) o patológico (e.g., insuficiencia cardíaca congestiva) y está relacionado con una desaceleración anormalmente rápida del flujo de entrada diastólico temprano del ventrículo izquierdo. El cuarto ruido cardíaco (S4) está asociado con la contracción de las aurículas en ventrículos parcialmente llenos y no distensibles (rígidos). S4 es un signo patológico en los jóvenes, pero se puede encontrar en personas mayores debido a una disminución relacionada con la edad en la distensibilidad ventricular. Los sonidos adicionales incluyen soplos (fisiológicos y patológicos), clics y chasquidos. Estos sonidos se escuchan en personas con anomalías estructurales del corazón, como defectos del tabique, estenosis valvular y regurgitación mitral.

Los médicos con problemas de audición pueden usar estetoscopios con amplificación. 
Los sonidos agudos se auscultan mejor con el diafragma del estetoscopio. 
Los sonidos de tono bajo se escuchan mejor con la campana. 
Debe ejercerse muy poca presión cuando se utiliza la campana. El exceso de presión convierte la piel subyacente en un diafragma y elimina sonidos de muy bajo tono.
Todos los ruidos cardíacos son de frecuencia baja y se mantienen en niveles difícilmente detectables por el oído humano, por tanto la auscultación se debe llevar a cabo en un ambiente lo más silencioso posible. 
Los sonidos se transmiten en la dirección del flujo sanguíneo, por lo cual se escuchan mejor sobre zonas adonde va la sangre una vez que ha traspasado una válvula.

Hallazgos de la Auscultación:

Los hallazgos principales en la auscultación son
  1. Los ruidos cardíacos:  son sonidos breves y transitorios producidos por la apertura y el cierre de las válvulas; se dividen en sistólicos y diastólicos.
  2. Los soplos: son el resultado de la turbulencia del flujo sanguíneo y son más prolongados que los ruidos cardíacos; pueden ser sistólicos, diastólicos o continuos. Pueden graduarse en función de su intensidad sonora o grado.
    Recordemos que la intensidad del soplo no se correlaciona con la gravedad de la lesión.
    • Grado 1: audible solo con gran concentración y en circunstancias favorables.
    • Grado 2: débil, pero audible con facilidad.
    • Grado 3: fácil de oír, de intensidad intermedia.
    • Grado 4: fácilmente audible y acompañado de un thrill o frémito (vibración palpable en la pared torácica).
    • Grado 5: muy intenso, acompañado de frémito y audible con solo el borde del estetoscopio sobre la pared torácica.
    • Grado 6: audible sin necesidad de apoyar el estetoscopio.
  3. Los roces: son sonidos agudos y ásperos que a menudo contienen 2 o 3 componentes separados; en un paciente con taquicardia, pueden ser casi continuos

Focos de Auscultación:

Existen cinco focos de auscultación tradicionales

  1. Aórtico (zona de la válvula aórtica) (A): segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho
  2. Pulmonar (zona de la válvula pulmonar) (P): segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo
  3. Aórtico secundario: tercer espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo.
  4. Tricúspide (T): cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal izquierdo.
  5. Mitral o apical (M): en el apex cardíaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medio-clavicular.


Proyección del corazón en el tórax






Sonidos o ruidos del corazón
Sonido Momento Asociación
S1 Contracción isovolumétrica (comienzo de la sístole)
  • Cierre de válvulas auriculoventriculares (válvulas mitral y tricúspide).
  • El cierre mitral (M1) es el primer componente audible de S1 y se produce ligeramente antes que el tricúspide.
  • Suele tener un mayor intensidad y frecuencia que T1. 
  • El componente mitral se escucha mejor en el apex, aunque es discernible en cualquiera de los focos de auscultación
  • El componente tricúspide T1 del primer sonido tiene menor intensidad y solo se oye bien en el borde esternal izquierdo (foco pulmonar izquierdo). Se escucha mejor si el diafragma se presiona firmemente
  • Coloquialmente conocido como el sonido “lub-dub” del corazón
S2 Relajación isovolumétrica (inicio de la diástole)
  • Cierre de válvulas semilunares.
  • Coloquialmente conocido como el sonido “lub-dub” del corazón
S3 Llenado rápido de ventrículos (diástole temprana)
  • Sonidos de baja frecuencia que pueden escucharse en diversas afecciones.
  • Normal en embarazadas, niños, atletas
  • Dilatación ventricular (e.g., insuficiencia cardíaca congestiva)
S4 Llenado tardío de los ventrículos por contracción auricular (diástole tardía)
  • Sonidos de baja frecuencia que pueden escucharse en diversas afecciones. (se escucha justo antes del primer sonido).
  • Ventrículos no distensibles o rígidos
  • Ventrículos no distensibles o rígidos
  • Patológico en niños y jóvenes
  • Puede verse en personas mayores con ventrículos rígidos relacionados con la edad.
  • Cuando la aurícula no se contrae normalmente (como en la fibrilación auricular) este sonido está ausente. El S4 de origen ventricular izquierdo se escucha mejor en el apex estando el paciente en posición supina.

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Fonocardiograma




Tipos de soplos cardiacos:

  1. Soplos sistólicos: comienzan con o después del R1 y terminan antes del R2:
    • Pansistólicos: se inician de forma brusca con el R1 y continúan con la misma intensidad hasta R2.
    • Se representan gráficamente como rectangulares.
    • Característicos de insuficiencias de las válvulas auriculoventriculares y de la mayoría de las comunicaciones interventriculares.
    • Eyectivos: son soplos cuya intensidad aumenta progresivamente para luego disminuir (crescendodecrescendo). Se representan gráficamente de forma romboidal. Característicos de las estenosis de las válvulas semilunares o de los tractos de salida ventriculares.
    • Soplos protosistolicos (inicio de la sístole): se inician de forma abrupta con el primer ruido cardiaco, para disminuir gradualmente de intensidad y desaparecer antes del segundo ruido. Se detectan, casi exclusivamente, cuando existen comunicaciones interventriculares pequeñas.
    • Soplos mesositólicos (sístole media) o telesistólicos (final de la sístole): se asocian con chasquidos mesosistólicos producidos por el prolapso e insuficiencia de la válvula mitral.
  2. Soplos diastólicos: audibles durante la diástole, desde el cierre de las válvulas sigmoideas (R2) hasta el cierre de las auriculoventriculares (R1). Entre ellos, se pueden distinguir:
    • Soplos protodiastólicos: son cortos, de intensidad decreciente. Producidos por insuficiencia de las válvulas aórtica o pulmonar.
    • Soplos mesodiastólicos: de morfología romboidal, se originan por el aumento de flujo a través de una
    • válvula mitral o tricuspídea normales.
    • Soplos telediastólicos: son de intensidad creciente, y se auscultan en las estenosis de las válvulas auriculoventriculares, coincidiendo con la contracción auricular.
  3. Soplos continuos: no están confinados a la sístole o a la diástole. Se producen cuando existen comunicaciones entre vasos arteriales y venosos.
  4. Soplos inocentes:
    • Un soplo inocente es aquel que se produce en ausencia de patología cardiaca, anatómica o funcional. Por tanto, se producen siempre en pacientes asintomáticos, y las pruebas complementarias que se les realizan son normales. Son muy frecuentes en la infancia, considerándose que más de la mitad de los niños en edad escolar, tienen o han tenido un soplo inocente.
    • Es importante conocer los distintos tipos de soplos inocentes y sus características auscultatorias, para identificarlos y distinguirlos de los soplos patológicos. Como características generales, podemos decir que:
      • Pueden ser sistólicos, lo más frecuente, o continuos, pero nunca diastólicos.
      • Son de bajo grado de intensidad, de grado 1 a 3, pero nunca superior, es decir, no se acompañan de thrill o frémito.
      • Raramente, se irradian a ciertas zonas, como la espalda, el cuello o las axilas.

    • Tipos de Soplos Cardiacos
      Foco ESTENOSIS INSUFICIENCIA
      AAortico Sistólico Diastólico
      PPulmonar Sistólico Diastólico
      TTricuspide Diastólico Sistólico
      MMitral Diastólico Sistólico



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